肺康復在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用進展

[摘要]"吞咽障礙是腦卒中人群常見的并發癥之一，嚴重影響患者的預后。研究發現肺康復可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。目前肺康復包括氣道管理、呼吸肌訓練和呼吸神經肌肉電刺激等。本文就具體肺康復方式展開綜述，以期通過肺康復為腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的治療提供借鑒和參考。

[關鍵詞]"腦卒中；吞咽障礙；肺康復；吞咽功能

[中圖分類號]"R493""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.13.023

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發癥。據統計腦卒中后吞咽障礙（post-stroke"dysphagia，PSD）的發生率高達37%～78%，可導致營養不良、脫水甚至吸入性肺炎等嚴重并發癥[1]。呼吸與吞咽的協調對保障營養攝入和防止誤吸至關重要。健康成年人的吞咽通常發生在呼吸的呼氣階段，且呼吸在吞咽過程中會短暫停止，通常持續約1s。PSD患者吞咽后吸氣發生率增加，吞咽呼吸暫停時間延長，導致吞咽過程中呼吸肌負荷增加，影響呼吸與吞咽的協調性，降低氣道保護能力，增加誤吸和吸入性肺炎的發生風險[2]。已有研究發現氣道管理、呼吸訓練、呼吸神經肌肉電刺激等對PSD患者的吞咽功能有積極作"用[3]。本文就具體肺康復方式展開綜述，以期通過肺康復為PSD患者吞咽功能的治療提供借鑒和參考。

1""氣道管理

1.1""氣道廓清技術

氣道廓清技術是指通過人工、藥物或機械等方法清除氣道淤積分泌物并維持氣道通暢的治療手段，主要包括主動循環呼吸技術、呼氣末正壓、自主引流、體位引流、振動排痰和咳嗽訓練等[4]。

1.1.1""主動呼吸循環技術""主動呼吸循環技術包括呼吸控制訓練、胸廓擴張訓練、用力呼氣技術訓練[5]。謝文亮等[6]基于安德森吞咽困難量表、標準吞咽功能評定量表（standardized"swallowing"assessment，SSA）等評估受試者的吞咽功能，提出早期進行主動呼吸循環技術相較于常規的吞咽訓練可有效增強患者的咳嗽能力，清除氣道分泌物，提高呼吸肌力量。同時還可提升口腔內及咽腔壓力，增加喉上抬幅度，調節吞咽與呼吸的協調，改善吞咽功能，降低誤吸風險。王苓等[7]提出主動呼吸循環技術可幫助患者感知分泌物和食物殘渣，啟動咽喉的保護性反射，減少誤吸。華玉平等[8]將腦卒中后氣管切開患者隨機分為觀察組和對照組；對照組接受常規康復訓練與翻身叩拍，觀察組則在此基礎上聯合主動呼吸循環技術。經過4周的干預，觀察組患者的肺功能指標包括第一秒用力呼氣容積、呼氣流量峰值（peak"expiratory"flow，PEF）、最大吸氣壓和最大呼氣壓等均顯著提高。同時，觀察組患者的肺部感染發生率較對照組顯著降低。盡管該研究未直接評估主動呼吸循環技術對吞咽功能的影響，但對腦卒中后氣管切開患者來說，氣管切開的存在破壞原有的吞咽組織結構，影響舌骨喉復合體的上抬和前移，咽部敏感性降低，吞咽相關肌群失用性萎縮，聲門下壓力下降進而增加誤吸風險[9]。主動呼吸循環技術通過增強呼氣壓和咳嗽能力，有助于清除氣道分泌物，提升喉上抬幅度，改善吞咽與呼吸的協調，從而降低誤吸風險，促進吞咽功能的恢復。此機制可能為臨床管理氣管切開合并吞咽障礙患者提供治療思路。

1.1.2""呼氣末正壓""呼氣末正壓是機械通氣過程中通過設定一個特定的氣道壓力，使得呼氣末時肺泡和氣道的壓力高于大氣壓，從而有助于維持肺泡開放，改善通氣效果[10]。Hori等[11]研究發現設定4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的呼氣末正壓可減少慢性阻塞性肺疾病患者吞咽后的吸氣次數，降低誤吸風險。Shepherd等[12]提出呼氣末正壓通過提高反流屏障壓力（食管下括約肌壓力與胃內壓之差）并縮短食管下括約肌的松弛時間，可有效減少胃食管反流的發生，進而降低誤吸和吸入性肺炎的風險。然而，在氣管切開合并吞咽障礙的患者中，呼氣末正壓的最佳閾值尚未明確，具體的參數設定仍需根據患者的個體差異進行調整。

1.1.3""胸部物理治療""胸部物理治療利用機械方法，特別是胸部叩擊、姿勢引流和振動，幫助肺部分泌物從氣道清除。羅紅玲等[13]指出聯合叩拍震動胸壁等的氣道廓清技術，相較于單一的吞咽訓練更能增加患者咳嗽的效率，改善胸廓的活動度、呼吸肌的肌力及協調性，并改善吞咽功能，降低誤吸風險和吸入性肺炎的發生率。

1.2""體位管理與姿勢控制

PSD患者長期臥床可導致胸廓活動受限、血流減緩，在重力作用下導致肺部充血、淤血和水腫，增加肺部炎癥風險。由于神經反射功能受損，吞咽肌群的活動順序紊亂，易引發誤吸，從而增加肺部感染的發生率[14]。Ayuse等[15]通過下頜骨定位器研究下頜骨的不同位置對吞咽和呼吸協調性的影響，結果顯示下頜骨前伸和口腔張開可增加吞咽時的呼吸暫停時間和頦下肌電圖的爆發持續時間。蔣愈嬌等[16]將PSD患者隨機分為兩組，觀察組在對照組常規康復治療的基礎上增加進食體位指導，在進食前后及進食過程中搖高床頭30°～60°并保持30min，經過2個月的訓練，觀察組患者的誤吸和吸入性肺炎發生率均低于對照組，同時吞咽生活質量量表評分顯著改善。李雅琴等[17]對腦出血后吞咽障礙患者的研究發現，結合姿勢控制與呼吸康復鍛煉可顯著改善患者的滲透/誤吸量表評分，并降低肺炎發生率。

綜上，調整進食體位及合理的姿勢控制可有效改善吞咽與呼吸的協調性，減少誤吸風險，進而降低肺炎發生率，提升吞咽障礙患者的生活質量。

1.3""提高聲門下壓力

研究表明腦卒中氣管切開合并吞咽障礙的患者常因聲門下壓力下降導致誤吸風險增加，增加聲門下壓力可改善滲漏誤吸。史靜等[18]在患者吞咽時通過氣管套管的聲門下吸引管持續給予向上的氧氣脈沖，提高聲門下壓力，吞咽造影檢查評估顯示患者進食時滲漏誤吸情況明顯改善，但不同氧流量的氧氣脈沖對滲漏誤吸的改善無明顯差異。

2""呼吸肌訓練

2.1""徒手呼吸訓練

徒手呼吸訓練包括咳嗽聲門訓練、縮唇呼氣訓練、胸廓活動度訓練、腹肌放松與緊張練習、胸式呼吸訓練、腹式呼吸加強訓練、核心肌群訓練等。王賽華等[19]將腦卒中患者隨機分為常規治療組和聯合徒手呼吸訓練組；經過6周的治療，聯合徒手呼吸訓練組患者的洼田飲水試驗、SSA、功能性吞咽困難評分量表的量化評分均得到改善。賈慧敏等[20]提出訓練4周核心肌群（腹直肌、腹橫肌、腹內外斜肌）可顯著提高SSA評分。謝曉娜等[21]提出核心肌群聯合徒手呼吸功能訓練相較于傳統呼吸訓練（包括深呼吸訓練、縮唇呼吸、吹哨子等引導氣流法及呼吸控制訓練）可更有效地改善PSD患者的吞咽功能，具體表現在洼田飲水試驗和吞咽障礙評分的提高。Zhang等[22]研究指出聯合腹肌訓練相較于單純的吸氣肌訓練能更好地提升健康受試者的頦舌骨肌肌肉質量。徒手呼吸訓練可有效刺激呼吸肌群，改善膈肌的運動幅度，擴大胸廓活動范圍，增強腹肌力量，加強咳嗽的力度，提高氣道的保護功能。還可增強口腔和咽部壓力，促進喉部上抬，改善呼吸與吞咽的協調性，從而改善吞咽功能[23]。

2.2""呼吸訓練輔具

目前的呼吸訓練輔具如閾值負荷訓練器和三球呼吸訓練器，通過有意識的呼吸訓練，增強呼吸肌力，控制呼吸流速，改善患者呼吸與吞咽的協調，還可刺激相關吞咽肌群的活動，提高喉上抬[24]。Pauloski等[25]發現在呼吸練習中增加呼氣負荷，使用阻力或壓力閾值裝置可改善呼氣肌肌力，通過用力吹氣可刺激腦卒中患者舌骨上肌群和口腔及咽部的肌肉，舌骨上肌群在吞咽過程中引導舌骨的前上運動和環咽肌打開有助于氣道保護。Eom等[26]利用吞咽X射線電視透視檢查并根據滲透/誤吸量表進行定量分析評估腦卒中患者的吞咽功能，結果表明4周的呼吸抗阻訓練可有效改善老年腦卒中患者的吞咽功能。在不同的研究中，呼吸訓練器被設置為不同的壓力閾值。吸氣訓練壓力范圍為每個人最大吸氣壓的30%～60%，呼氣訓練壓力范圍為最大呼氣壓的15%～75%，治療時間4～8周不等。但最佳呼氣閾值和訓練時間尚未得出結論[27]。

3""呼吸神經肌肉電刺激

呼吸神經肌肉電刺激是一種通過低頻電脈沖刺激膈神經和呼吸肌，配合患者的呼吸使膈肌和腹肌持續且有節律地收縮而模擬生理性呼吸運動的被動呼吸肌鍛煉方法[28]。該技術主要包括體外膈肌起搏、腹肌電刺激、胸腹聯合電刺激及經靜脈臨時置入膈神經電刺激等方式[29]。

陶林花等[30]將PSD患者隨機分為兩組，對照組接受常規吞咽訓練和呼吸訓練，聯合治療組在此基礎上接受體外膈肌起搏治療；經過4周的治療，聯合治療組的SSA評分和功能性經口攝食分級量化評分均顯著高于對照組。周翔等[31]通過肌電圖研究發現體外膈肌起搏聯合經顱直流電刺激可增加舌骨前移及上移速度，提升吞咽波幅，減少吞咽時間。McBain等[32]提出在高水平脊髓損傷受試者中，腹肌電刺激增加刺激性咳嗽動作中的PEF，但該研究未探究腹肌電刺激對高水平脊髓損傷患者吞咽功能的影響。肖靈君等[33]研究發現PSD患者的PEF與PAS具有相關性，腹肌電刺激或可通過改善咳嗽能力和PEF進而降低吞咽障礙患者的滲漏誤吸風險。但目前仍缺乏腹肌電刺激、胸腹聯合電刺激及經靜脈臨時置入膈神經電刺激在吞咽障礙患者中的研究數據。

在對吞咽障礙患者進行呼吸電刺激的研究中，訓練方案的內容如刺激強度、頻率、持續時間尚無定論，不同研究方案存在一定差異。婁萍萍等[34]將刺激強度從低到高逐漸調整，以患者能耐受的最大強度為宜，刺激頻率設定為40Hz，起搏次數9～18次/min，每天刺激15min，持續2周；賈慧敏[35]則每天治療30min，持續4周，刺激強度與婁萍萍基本一致，由低到高調整使受試者逐漸適應。訓練時間不足可導致療效欠佳，訓練時間過長可能引發呼吸肌負荷性損傷，而目前理想化的治療方案尚未確立，還需進一步的研究[36]。

肺康復在吞咽障礙患者中應用廣泛，它有助于提高氣道安全性、提高氣管切開患者的拔管率、改善吞咽功能、減少并發癥。然而，目前的研究缺乏對肺康復開始時間、訓練周期和訓練強度的深入探討。這些因素對制定個性化的康復計劃至關重要，因為它們直接影響康復效果和患者的依從性。未來的研究需聚焦于確定最佳康復介入時機及如何根據患者的具體情況調整訓練的周期和強度實現最佳康復效果。同時亟需更多臨床試驗評估不同康復策略的有效性。此外，神經反饋和虛擬現實技術的應用也值得關注，這些先進技術有望為吞咽障礙患者提供更加精準、個性化的肺康復治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–17）

（修回日期：2025–04–01）