1例熱紫鏈霉菌肺炎診治過程及文獻復習

中圖分類號R563.1 文獻標志碼A 文章編號 1001-0408（2025）08-0981-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.08.16

Diagnosis and treatment process of a case of Streptomyces thermoviolaceus pneumonia and literature review LIU Pan'，DAI Xiaotian'， LIU Tingting'，JIANG ， LIANG Lan'（1. Dept. of Respiratory and Critical Care Medicine，the First Afiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400038， China；2. Dept.of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Army Medical University， Chongqing 400038， China）

ABSTRACTOBJECTIVEToreportthe diagnosisandtreatmentprocessoflcaseofStreptomycesthermoviolaceuspneumonia， andprovidereferenceforthediagnosisandtreatmentofthistypeofinfectionbycombiningliteratureonStreptomcespneumonia. METODSAcasestudywasconductedonapatientwithSthermoviolaceuspeumoniatreatedattheFirstAfiliatedHospitalof ArmyMedicalUniversityAditionallyasystematicliteraturereviewof StreptomycespneumoiacaseswasperformedRESULTS ThepatintwithSherolaceuspresentedwithleftlungonsolidationandmas-likepacitynitialdiagnsisviamatix-assisted laserdesorptionionizationtime-of-flightmassspectrometryfailed，but1SrRNAgeneamplificationandsequencingcofirmedS. thermoviolaceus as the causative pathogen. Six-month therapy with Amoxicillin capsules （ 1g orally， three times daily） resulted in near-completelesionresolution.Theliteratureanalysisof Streptomycespneumoniarevealedthat13patientswithStreptomyces pneumoniawereincluded（includingthepatientreportedinthe article），agerangeofl8-77years，moremales（8cases）and mostly suffringfromunderlyingdiseases.Intermsofclinicalsmptoms，allenrolledcasesexhibitedcough，andsomecaseswere accompanedbyvariabledyspneaImagingfindingsincludedthattherewasnocharacteriticpredilectionsiteforStreptomyces pneumonia lesionsand CTimages commonlyshowedlung consolidationandbilateralnodules.Definitivediagnosisreliedon16S rRNA sequencing. Treatment regimens included tetracyclines， β -lactam drugs combined with enzyme inhibitors， ceftriaxone， aminoglycosides，macrolides，orcarbapenems，administeredfor prolongedduration（6months）.Folow-upindicatedagood prognosis，andonlyone mortalityoccurred.CONCLUSIONS 16SrRNA gene sequencing should be prioritized fordiagnosing S.

pneumonia. Effective antimicrobial options include tetracyclines， β -lactam drugs combined with enzyme inhibitors， ceftriaxone， aminoglycosides， macrolides， and carbapenems. Prolonged therapy correlates with favorable prognosis.

KEYWORDS Streptomyces pneumonia； Streptomyces thermoviolaceus； l6s rRNA； pulmonary infection

鏈霉菌是最普遍存在的土壤細菌，特殊的次級代謝機制使其在醫學和制藥領域發揮著巨大作用-2]。但除了有益的一面，鏈霉菌還可導致免疫力低下人群（如獲得性免疫缺陷綜合征、腫瘤放化療、長期使用免疫抑制劑等患者）淺表部位感染或血流感染3-5，其中鏈霉菌感染侵及肺部極為罕見，發病誘因、臨床表現等缺乏特異性，診治極易與其他呼吸道感染混淆，延誤患者用藥時機。同時，由于診治經驗有限，尚無針對鏈霉菌肺炎的具體治療指南，其診治面臨一定挑戰。值得注意的是，熱紫鏈霉菌作為鏈霉菌屬的一員，雖在土壤生態中廣泛分布，但其引發人類感染的報道極為罕見，尤其是肺部感染尚未見明確病例描述。本文對陸軍軍醫大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）呼吸與危重癥醫學科發現的1例熱紫鏈霉菌肺炎患者的診治經過進行報道，同時對既往鏈霉菌肺炎相關文獻進行匯總分析，深人研究鏈霉菌肺炎的臨床特點及用藥策略，以期為鏈霉菌肺炎的診治提供參考。

1病例資料

患者，女，56歲，2022年12月曾罹患新型冠狀病毒感染（輕型），已接種三針疫苗，長期務農及接觸化肥，余無特殊。2023年2月17日患者出現咳嗽、氣促、左側肩脾區放射痛；外院胸部CT示左上肺占位性病變，經藥物治療后癥狀無明顯好轉，具體方案未提供。2023年3月7日患者入住我院呼吸與危重癥醫學科，查體示心、肺、腹部無特殊體征；門診血常規檢查示：白細胞計數 ，中性粒細胞百分比 53.7% ，淋巴細胞百分比 34.5% ，嗜酸性粒細胞百分比 2.1% 。患者胸部CT示：左肺上葉尖后段團片、實變影（長徑約 5.3cm ，雙肺多發結節，左肺門和縱隔內淋巴結增大（圖1）；患者否認既往慢性病史，無吸煙、飲酒史，無毒物、放射或化學物品接觸史。患者人院診斷：肺部陰影性質待查，感染可能性大，惡性腫瘤不除外。

2主要診治經過

患者人院后行血氣分析、降鈣素原和呼吸道病原體抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體譜、抗內皮細胞抗體、真菌、結核及腫瘤相關檢查均為陰性；電子支氣管鏡下可見雙側支氣管腔無明顯異常，肺泡灌洗液真菌、結核相關檢查均為陰性；肺泡灌洗液細菌培養示：糞產堿菌糞亞種。肺泡灌洗液宏基因組測序（metagenomicnext-generation sequencing， mNGS ）示：口腔毛滴蟲（序列數32，相對豐度 94.8% ）；左上尖后段刷檢見較多支氣管纖毛柱狀上皮細胞和少許炎癥細胞，未見腫瘤細胞。結合上述檢查結果，臨床醫師于3月10日給予患者左氧氟沙星 0.5g （靜脈滴注，qd） + 替硝唑 0.8g （靜脈滴注，qd）抗感染治療。

3月17日患者復查胸部CT（圖2）示：左上肺病灶范圍較前明顯增大，長徑約 8.5cm ，行CT引導下肺穿刺活檢 + 肺組織細菌及真菌培養。患者肺組織病理結果（圖③）示：左上肺慢性肉芽腫性炎癥。肺組織送檢常規培養3d后見干燥、褶皺菌落生長，且菌落不易挑起、溶化，無溶血環，革蘭染色呈陽性棒狀桿菌、分支（圖4）；無芽孢、無莢膜、無動力，抗酸和弱抗酸染色陰性，且麥康凱瓊脂平板未見生長。因培養結果無特異性，遂通過基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜鑒定，將該菌質譜圖與數據庫對比，結果顯示仍無法鑒定。然后通過對病原體進行基因提取，使用細菌16SrRNA通用引物進行基因擴增測序，將測序結果與美國國家生物技術信息中心基因數據庫進行對比，結果顯示罕見病原體一熱紫鏈霉菌（覆蓋度 100% ）。結合多學科診治意見，該患者肺炎致病原考慮熱紫鏈霉菌，但無相關藥敏結果，文獻檢索也未見用藥依據。鑒于熱紫鏈霉菌屬于放線菌門，參照《熱病：桑福德抗微生物治療指南》第53版可予以青霉素類藥物。因患者要求院外自行口服用藥治療，遂于4月4日制定抗感染方案為阿莫西林膠囊（ ，口服，tid），患者出院治療。

3 隨訪和預后

出院后研究者繼續隨訪，患者用藥后咳嗽、氣促及疼痛癥狀逐漸緩解，復查血常規、肝腎功能等均正常。4月27日患者復查胸部CT示左上肺病灶吸收減少、左肺門和縱隔淋巴結較前稍縮小，繼續維持口服阿莫西林膠囊治療。6月13日患者再次復查胸部CT示（圖5）肺部感染灶明顯吸收減少。患者自覺癥狀完全緩解，用藥療程滿6個月后遵醫矚停藥。2023年10月患者進一步復查胸部CT示肺部僅見纖維條索影。

4鏈霉菌肺炎文獻復習

4.1文獻檢索策略

以“鏈霉菌肺炎”“鏈霉菌感染”“鏈霉菌”為中文關鍵詞，檢索中國知網、維普網、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫；以“streptomyces pneumonia”“streptomycesinfection”“streptomyces”為英文關鍵詞，檢索PubMed、Medline、WebofScience數據庫。檢索時限為1950年1月1日至2024年8月1日。

4.2 納入與排除標準

文獻納入標準：（1）國內外公開發表的臨床病例報告。（2）符合鏈霉菌肺炎診斷標準：研究建議結合1項主要標準和至少1項次要標準用于臨床診斷鏈霉菌肺炎。其中主要標準指無菌部位或深部標本找到鏈霉菌病原學依據，無菌部位或深部標本建議采用支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、血液或肺組織針吸或穿刺活檢；次要標準包括肺炎臨床表現和排除其他病原菌感染。（3）有確切的診治經過、隨訪及預后。文獻排除標準：（1）重復病例。（2）資料不全或情況不詳。

4.3文獻篩選與資料提取

2位研究者依據納排標準進行文獻篩選，并進行資料提取，資料主要包括：（1）患者基本信息，如性別、年齡、基礎疾病等。（2）患者臨床表現、影像學表現、具體病原體檢出手段及結果。（3）治療藥物選擇、治療經過、隨訪及預后情況。數據收集整理完成后，本研究所有成員共同對數據進行核對、確認和評價，最終采用SPSS26.0軟件記錄、統計和分析數據。

4.4文獻分析結果

4.4.1 主要臨床資料

共納入來自10篇文獻的12例患者[4-5.8-15]以及本文患者1例，共13例患者。感染患者年齡 18～77 歲（中位年齡49歲），其中女性患者5例，男性患者8例。2例患者有人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染病史，2例患者患血液系統惡性腫瘤，2例患者患結締組織疾病，4例患者患支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），1例患者有庫欣綜合征病史，2例患者基礎健康狀況良好。患者主要臨床資料見表1。

4.4.2 臨床診治分析

在臨床癥狀方面，所有入組病例均有咳嗽表現，部分病例（3/13）伴有不同程度的呼吸困難，病灶近胸膜患者均有胸痛表現。在影像學方面，鏈霉菌肺炎病灶好發部位無特征性，可累及多肺葉，影像表現呈多樣性，人組病例CT影像多見肺實變（6/13）雙肺多發結節（6/13），雙肺結節均分布于肺外周帶。所有人組病例的確診方式均選擇肺泡灌洗液、肺組織或胸腔積液等高可信度標本，最終病原學鑒定全部依據16SrRNA基因擴增，治療藥物包括四環素類 B 內酰胺類藥物聯合酶抑制劑、頭孢曲松、氨基糖苷類、大環內酯類藥物及碳青霉烯類等，治療周期均較長；大部分病例隨訪時提示預后良好、病灶得到明顯吸收（8/13），僅有1例患者死亡。

5 討論

5.1鏈霉菌肺炎的病原特征與診斷挑戰

鏈霉菌不僅是抗菌藥物的重要生產者，亦是一種腐生型土壤微生物，大量存在于土壤或生物肥料中，其致病通常通過致病原侵入皮膚及皮下組織，引發軟組織感染甚至菌血癥，在免疫力低下人群中更易發展為重癥感染。相較其他病原體，鏈霉菌生長緩慢、較難分離，其作為條件致病菌導致肺炎往往易被忽視812]，文獻確診的侵襲性肺部感染病例數有限。本研究納入病例中84.6% （11/13）的患者存在免疫狀態抑制，與既往研究結論相符，但第1號患者（即本文患者）為免疫功能正常者，其發病原因與長期務農暴露于土壤及肥料環境中密切相關。本研究文獻復習的所有病例均表現出咳嗽癥狀，但諸如呼吸困難、發熱、胸痛等癥狀均無特異性，影像學表現以肺實變、結節為主，上述結論與其他類型肺部感染、肺腫瘤或自身免疫性疾病的肺損害等難以區分，且相關血清學結果均無特異性。以第1號患者為例，其臨床癥狀表現為咳嗽、呼吸困難，胸部CT示左肺團片影，病初擬診時考慮惡性腫瘤。

病理學和病原學診斷是感染性疾病診斷的重要組成部分。鏈霉菌肺炎病理組織可檢出局灶性壞死性肉芽腫14]，本研究的第1號患者其肺穿刺活檢病理學特征與之吻合。然而在臨床工作中該結論與結核、諾卡氏菌等感染難以區別[816。已有個案報道顯示，鏈霉菌感染組織中查見硫磺顆粒，而諾卡氏菌屬感染組織往往未見硫磺顆粒，這是鏈霉菌與諾卡氏菌感染較為典型的鑒別點[14]。然而本文患者的熱紫鏈霉菌肺炎病理活檢未見硫磺顆粒，分析原因可能是所獲取的部分標本不能代表病灶全貌，缺乏敏感性。其他文獻納入病例均未提供病理資料。鏈霉菌在培養皿上早期常呈現為棒狀桿菌，可在血瓊脂和葡萄糖瓊脂培養基上生長，抗酸和弱抗酸染色陰性，對溶菌酶敏感，過氧化氫酶呈陽性，明膠陽性，酪蛋白、酪氨酸和黃嘌呤可分解，然而上述特征菌屬特異性不強。近年來，16SrRNA基因擴增序列分析和病原mNGS等在鑒定鏈霉菌感染中發揮重要作用本研究文獻入組病例在涉及使用基因型微生物鑒定技術時均采用16SrRNA基因擴增技術，本文患者也通過該技術最終鎖定病原體為熱紫鏈霉菌。需要指出的是，mNGS取樣是一個隨機過程，樣本中病原核酸占比較少時會淹沒在宿主核酸之下從而產生假陰性結果。本文患者入院后肺泡灌洗液mNGS未檢出熱紫鏈霉菌，正是這一局限性的體現。

5.2鏈霉菌肺炎的個體化治療策略與臨床挑戰

在鏈霉菌肺炎治療方面，因納入病例極為罕見，缺乏大規模的臨床研究數據，因此在抗生素的選擇上需綜合考慮患者的臨床表現、免疫狀態、感染部位、持續時間以及對治療的反應。結合文獻報道和早期美國疾病控制與預防中心對鏈霉菌抗生素敏感性的評估認為，米諾環素和多西環素、阿莫西林克拉維酸鉀和頭孢曲松、克拉霉素、紅霉素、亞胺培南等存在普遍敏感性，對磺胺甲唑的敏感性存在爭議和個體差異，而對喹諾酮類表現出明顯耐藥性[4-5，19-20]。治療方案的選擇應根據藥敏結果，但由于鏈霉菌能合成多種抗生素，可能混淆體外藥敏試驗的結果。本文患者未觀察到類似表現，但實際工作中針對耐藥性的解讀需謹慎\"，臨床需充分結合臨床癥狀和影像學表現的動態演變過程進行治療。鏈霉菌屬生長繁殖均較為緩慢，抗感染療程偏長，上述研究中抗感染療程多選擇持續6個月。

目前國內外均無熱紫鏈霉菌肺炎報道病例，而本文患者因缺乏藥敏結果，在治療藥物選擇上存在困難。鑒于該菌屬于放線菌門，《熱病：桑福德抗微生物治療指南》第53版指出，青霉素G、阿莫西林、氨芐西林、克林霉素、紅霉素對該菌屬有較強活性且青霉素類藥物為首選藥物，米諾環素和多西環素、阿莫西林克拉維酸鉀和頭孢曲松亞胺培南等對該菌活性中等]。本治療團隊初始建議該例患者規范使用青霉素靜脈用藥，但患者拒絕靜脈輸液。該病原體感染的基礎病理特征為肉芽腫性炎癥，通常需長期抗感染治療，然而該例患者強烈要求出院，治療依從性欠佳，且存在藥物可及性限制及潛在不良反應風險。此外患者肺部病灶進展迅速，影像學提示重癥感染傾向。經醫患充分溝通后，綜合評估獲益與風險，最終選擇阿莫西林（ 1g ，口服，tid）作為治療方案。研究者門診定期隨訪顯示，患者咳嗽、氣促等呼吸道癥狀基本消失，且影像學進行性改善，治療4周后胸部CT示病灶范圍顯著縮小，亦未觀察到肝腎功能異常或胃腸道不良反應。

5.3 鏈霉菌肺炎的預后特征

預后方面，匯總的文獻顯示除1例患者因原發血液系統疾病死亡外，其余患者均未表現出不良預后，其中61.5%（8/13） 的病例經過抗感染治療后肺部病灶預后良好。本文患者經系統隨訪也驗證了該病的良好預后。可見，鏈霉菌肺炎如能及時精準識別，總體預后良好。

綜上所述，鏈霉菌肺炎臨床影像學表現和實驗室檢驗均缺乏特異性，16SrRNA基因擴增測序分析是首選確診方式；治療藥物可選四環素類 B 內酰胺類藥物聯合酶抑制劑、頭孢曲松、氨基糖苷類、大環內酯類藥物及碳青霉烯類等，需長期服用，治療預后良好。

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（編輯：舒安琴）