緊密型縣域醫共體建設中的醫保支付政策改革探討

摘要：緊密型縣域醫共體建設中的醫保支付政策改革是踐行黨的二十大報告所提出的“把保障人民健康放在優先發展戰略地位”的創新舉措，但實踐中發現目前醫保支付方式存在總額預算編制不科學、執行不嚴格；醫保基金管理粗放、結余留用與分擔機制有待細化；智慧系統貫通難求、信息共享與交換難度大的問題，需通過精細化總額測算、規范醫保基金管理、構建智慧醫保系統等措施，實現醫保支付高效合理，從而助推縣域醫共體成為緊密型利益共同體。

關鍵詞：醫保支付方式；縣域醫共體；總額測算；智慧醫保系統

緊密型縣域醫共體（以下簡稱縣域醫共體）是指以縣級醫院為龍頭，以縣帶鄉、以鄉帶村，構建縣鄉村三級醫療機構“一體化管理、同質化服務”的新型醫療體系。縣域醫共體建設中，醫保支付政策改革意義重大，其借助醫保基金的經濟杠桿作用，推動醫療機構分工協作，從而促進基層醫療服務能力提升與分級診療格局的形成。截至2024年8月，全國已有2171個縣成為緊密型醫療聯合體建設試點單位。2023年12月29日，國務院批準，國家十部門聯合發布的《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》指出，到2025年底，縣域醫共體建設要取得顯著進展，醫保支付政策將進一步完善。但當前國家層面的相關醫保支付政策多為指導性意見，各縣域醫共體醫保支付政策依此設計，其在建設及改革實踐上存在滯后性。鑒于此，本文聚焦醫保支付方式改革現狀及困境研究，旨在為協同推進縣域醫共體建設提供參考。

一、縣域醫共體建設背景下改革醫保支付方式的意義

醫保支付方式改革是激發縣域醫共體形成“緊密型利益共同體”的關鍵舉措。其通過精心設計與有效引導，促使醫共體內部各成員間實現分工協作、利益兼容、資源共享與服務協同。

（一）提升醫共體內醫療服務質量

醫保支付通過“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵控費機制，可激勵醫共體內各成員單位合理診療，優化醫療服務流程，減少不必要的檢查、檢驗和用藥，從而提升醫療機構服務質量。這一機制的核心在于通過財務杠桿引導醫療機構優化資源配置、提質增效。在總額預付制下，醫保部門會為縣域醫共體設定一段時期內的醫保基金預算總額，這要求醫共體對這筆資金在內部進行合理調配與運用，以此保障區域內全體參保人員能夠享受到相應的醫療服務。這倒逼其主動減少不必要的檢查、藥品和高值耗材使用，通過臨床路徑標準化管理，降低同病種診療費用，減少對患者的非必要干預，從而降低醫源性傷害風險，提升服務質量。

結余留用則是指如果醫共體能夠在保證服務質量的前提下，控制住醫療費用的增長，那么節省下來的資金就可以留在醫共體內，作為獎勵或者再投資用于改善醫療服務。這種機制促使醫共體內部的各個醫療機構和醫生之間形成激勵相容的關系，也形成了共同的目標—提高服務效率和服務質量，減少不必要的醫療開支。基于這個目標，牽頭醫院會通過技術指導、專科建設等手段，提升縣級醫院對基層醫療機構的輻射帶動效應。例如，縣級醫院與基層醫療機構通過共建專科門診、選派專家坐診、會診查房等方式，形成特色專科品牌，幫助基層醫療機構提升專科服務水平。

（二）提高醫共體主動控費意識

醫保部門根據醫共體服務人口、歷史費用、區域疾病譜等因素科學核定年度總額預算，簽訂“結余留用、合理超支分擔”協議，將基金使用責任壓實到醫共體內部各主體，結余資金允許醫共體按一定比例用于人員績效獎勵、學科建設或設備購置，形成“控費增效-合理留用”的正向激勵。同時醫保支付通過實行按病種付費（DRG/DIP）改革，將醫保支付方式由后付制改為預付制，使縣域醫共體內各醫療機構主動控費意識得到提高。DRG是指依據患者的臨床診斷、年齡、合并癥和并發癥等因素對患者進行分組，并為每個組設定統一的支付標準，在縣域醫共體內部實施按病種支付。DIP則是將“診斷與治療方式”的組合作為疾病的計費單位，為每種疾病設定相應的分值，并根據這些分值進行支付。相較于傳統支付方式中，醫療機構收入與提供的服務項目數量直接相關所引發的“大處方”“大檢查”等現象相比；按病種付費改革則可以優化醫療機構服務流程、提升服務效能，起到激勵作用。醫保機構須確定預算總額或每個病種的支付標準，在預算范圍內提供服務，可以說，按病種付費幫助醫療機構優化服務流程、提高服務效率、控制成本，激勵其通過合理診療獲得合理收入。

（三）優化醫共體內部健康服務理念

醫保支付方式改革有助于建設以健康為中心的醫共體，推動醫療衛生事業從以治療為主轉向以預防為主，從而貫徹健康中國行動的綱領和目標，進一步深化國家醫療體制改革。在醫共體建設路徑中，以健康效果為導向的醫保支付方式改革，通過打包城鄉居民基本醫保基金和基本公共衛生服務基金，建立健康管理績效評價與醫保基金績效管理雙考核機制的方式促使醫共體內醫療機構更加注重疾病預防和健康管理，提高醫療資源的利用效率。居民的健康效果得到提升，醫療費用支出也就必然減少，最終提供健康管理服務的醫共體整體獲得的年度結余醫保基金就會變多，醫療機構對醫保收入有了合理預期，主動控成本、強管理，向內部改革要效益的動力不斷增強，醫療機構以治療為主逐步轉向以預防為主。

二、醫保付費方式在縣域醫共體建設中的現狀分析

本文通過查閱政府官方文件以及知網文獻，總結歸納出了部分地區縣域醫共體內醫保支付情況。在緊密型縣域醫療共同體建設中，醫保支付方式呈現出以總額付費為基礎，多種復合支付方式并行的特點。撥款方式也從原來的后付制轉變為預付制。在需要方（參保人）支付政策方面，大多數地區已實現了差異化報銷，并建立了動態調整機制，以保障基層參保人的權益。在監督考核方面，一些地區建立了綜合服務評價體系，將醫保支付情況與基金撥付及干部的任免相掛鉤。在結算方式上，總體原則是統籌預算，合理分擔超支，個別地區超支不補，并允許結余留用。部分典型地區實施現狀如表1所示。

三、醫保支付方式在縣域醫共體建設中存在的問題

通過表1不難發現，目前在縣域醫共體內多實行總額預算為主，多元復合支付方式并存的醫保支付政策，結算辦法更加多元化，分為“結余留用、合理超支分擔”以及“超支不補”的形式，但在實際執行過程中，支付機制大多數流于形式，并沒有起到促進縣域內醫療機構形成緊密型利益共同體的作用。目前縣域醫共體內醫保支付方式改革中突出問題如下：

（一）預算編制方法有待優化

目前，各地普遍采用按人頭核算總額的方式，以醫保基金預算額度為范圍，按區域劃分參保人員。但是，不同地區的經濟發展水平、人口結構、疾病譜等因素差異較大，很難建立統一的標準。并且在實際編制預算過程中，醫保基金預算的編制依賴于大量基礎數據，如參保人數、繳費基數、繳費比率、征繳率、住院率、住院總費用、次（人）均住院費用等。然而，部分地區的信息系統不完善，無法提供全面、準確的數據支持，導致預算編制往往基于歷史數據進行預測，采用固定系數調整，與社會經濟發展水平脫鉤。也有部分醫療機構通過協商談判確定醫保基金總額分配，在這一過程中，一些規模較大、資源豐富的醫院在談判中更容易獲得優勢地位，容易導致不同醫院間不公平競爭。

除此之外，部分醫療機構對總額控制和總額預算區分不清，醫保實行的依然是總額控制下的后付制而非總額預算下的預付制。部分醫療機構依然在醫療服務提供后，根據實際提供的服務項目和數量進行費用結算。在這種情況下，部分醫療機構依然傾向于“開大處方、做大檢查”來擴大業務量，喪失了主動控費、提高醫保基金利用效率的積極性。預算方法缺乏統一標準加上概念的區分不清，導致縣域醫共體內各醫療機構依然各自為政、追求利益最大化，很難形成利益共同體。

（二）醫保基金管理有待細化

一些已實現“六統一”的縣域醫共體采取整體核算醫保基金并打包支付的方式，牽頭醫院依據現行支付方式、規定及評價考核結果，調整支付份額，分配醫保基金給下屬醫院。這一舉措是把醫保基金的管理權由醫保管理機構下撥至牽頭醫院。雖然此舉增加了縣域醫共體內各醫療機構使用資金的靈活性，但不可避免也會帶來一定的風險，因為資金撥付涉及復雜的資金管理和分配流程，管理不善易出現資金超支或者浪費現象。另外，縣域醫共體內基金撥付周期分為按月、按季度、按年撥付，部分縣域醫共體基金撥付周期與現實需求不匹配，使縣域醫共體內資金收不抵支，難以應對縣域內突發疾病的風險。

此外，縣域醫共體內結余留用與分擔機制缺乏切實可行的實施規范，一方面，醫療機構內部對結余醫保基金“分給誰、分多少”存在爭議，結余留用政策的經濟激勵效果不明顯，導致醫療機構在控制費用、提高服務質量等方面缺乏動力。另一方面，對于醫保基金合理超支分擔時“如何分，分多少”也沒有具體的標準。分擔比例的模糊不清，使得各方主體責任難以厘清，導致處罰缺位。

（三）醫療信息系統有待貫通

由于多數縣域健康信息平臺以及縣內醫療機構的醫院信息系統（HIS），早于醫共體制度建設完成，受限于建設時的業務需求，這些平臺和系統的功能，基本沒有涵蓋醫共體相關業務；同時，縣域內各醫療機構信息化建設水平和信息化規劃能力存在差異，導致各機構內部、機構之間不能互聯互通，區域內數據碎片化與業務條塊化嚴重，數據無法匯聚，業務無法閉環。醫保報銷延伸到村的電子化結算在部分區縣實現起來難度較大，居民就近就醫目標的實現仍任重道遠。

此外，受硬件設施制約和數據安全影響，縣域醫共體內信息采集錄入多由醫衛人員承擔，存在大量手工填報數據現象，導致數據采集效率低，數據及時性和準確性難以保障。同時，由于各縣之間缺乏統一的數據標準和技術規范、資料格式不統一、醫療資料難以充分利用等原因，導致各縣域醫共體之間的信息收集、分析和應用受到影響，信息難以共享互通。

四、縣域醫共體建設中醫保支付方式的優化路徑

（一）總額測算引入精算模型

《社會保險基金預算績效管理辦法》指出，社會保險基金預算應當確保預算的合理性與可行性，并根據社會保險政策、經濟社會發展情況和基金收支預測等因素科學編制，所以，總額測算應當基于歷史數據、參保人數變動趨勢、醫療消費水平變化等多方面因素綜合考慮，確保預算額度既能滿足實際需求，又不過度浪費資源。精算模型是基于數學、統計學和經濟學原理，對未來的不確定事件進行預測和評估的工具。在醫保總額測算中，精算模型可以幫助預測醫保基金的收支情況，評估不同變量對醫保基金的影響，從而為醫保總額預算的制定提供科學依據。

因此，在醫保總額實際預測過程中，首先可引入精算模型，在運用醫保報銷記錄、就診次數、住院天數、藥品費用等歷史數據的同時，綜合考慮醫保政策變化（如報銷比例調整）、醫療技術進步、經濟增長等因素對預測結果的影響，精準預算總額。例如，引入線性回歸模型，研究醫療費用與某些連續變量（如年齡、收入水平）之間的關系。引入時間序列模型，如Arima，對隨時間變化的數據進行處理。其次，要確定好醫共體內部醫保基金的分配，目前各地普遍的做法是將患者滿意度、分級診療落實情況等納入績效考核體系，并且將醫保基金的分配與考核結果掛鉤。

（二）建立職責明確的管理體系

明確各方責任，形成利益共同體，是醫保總額打包的前提。緊密型醫共體應在全縣范圍內實現“一盤棋”管理。牽頭單位要做好管理與協調工作，制定整體規劃：根據醫共體服務區域的醫療衛生需求，制定醫共體的發展戰略、工作計劃和目標，明確各成員單位的職責和任務分工，統籌安排醫療資源，促進醫共體內部醫療資源的合理配置和高效利用；醫共體內部成員要做好基本的醫療服務：按照醫共體的職責分工和自身功能定位，為轄區內居民提供基本醫療服務，包括常見病、多發病的診治、康復治療、護理服務等，滿足居民的基本醫療需求，同時要嚴格遵守醫共體內部的醫療質量控制標準和流程，加強內部醫療質量管理和控制，規范醫療行為，確保醫療服務的安全、有效、質量可靠。

對于醫保基金結余留用與分擔部分，首先要綜合績效考核評價體系，將門診費用占比、患者治療效果、床位周轉率等綜合納入評價指標之中，并且與領導干部工資掛鉤，對于縣域醫共體內評價結果好的醫療機構應提高結余基金的撥付比例。對于合理超支分擔部分：經審核認定的合理超支，可以根據超支幅度設定不同的分擔比例。例如，河北省醫改辦、省衛生健康委、省財政廳等6部門聯合出臺《關于促進緊密型縣域醫共體建設發展的若干措施》提出的：年終結余的醫保基金全部留給醫共體，其中60%～70%可用于醫務人員薪酬發放，30%～40%用于醫療機構發展，醫共體醫保基金年終出現的合理超支，由統籌區醫保部門會同財政、衛生健康部門共同審核認定，對經審核認定的合理超支，超支10%以內的，醫共體分擔40%～60%，剩余部分醫保基金分擔；超支10%～20%的，醫共體分擔60%～80%，剩余部分醫保基金分擔；超支20%以上的，20%以上部分醫保基金不予分擔。此外，在編制總額預算時，醫保部門可設定一定比例的風險調劑金，用于應對合理超支的情況，減輕醫共體在面臨超支時的財務壓力。

（三）打造信息互通的智慧醫保

數字智能技術已經成為行業改革的一個重要動力，在這一背景下，作為科技與醫保經辦服務結合的時代產物，智慧醫保系統應運而生。縣域醫共體內各醫療機構想要得到更準確、更全面的數據信息，首先要通過開發接口，將現有HIS系統與醫共體平臺進行對接，確保數據能夠實時交互和共享。同時，對系統中的歷史數據進行遷移，使其能夠與醫共體平臺兼容。其次，采用云HIS系統，將系統的功能模塊化，支持醫共體內多家醫院共享同一數據中心，實現數據互通和業務協同。可以說，通過數據共享、檢查共享、醫共體內可以形成緊密關系，實現一體化的管理。

同時，為實現數據一體化管理，各醫院應打造“智慧醫保”系統，構建以質量、效率、費用等多維度為基礎，劃分院、科、病區、醫療組的信息管控平臺，平臺要搭建電子病歷系統、醫保結算系統、DRG服務監測與分析系統等模塊，實現事前評估預警、事中質控分析、事后監測反饋的全流程、全鏈條和全閉環信息管理。醫共體內各醫療機構要做到以信息化平臺為支撐，不斷優化醫院DRG管理流程和業務功能，在信息化、數據化、智慧化的支撐下，不斷提高DRG分組、病案質控、醫保結算等各個環節的效率，減輕臨床醫生的工作負荷，實現醫院內部精細化管控。

五、結語

提升縣域醫療衛生服務能力的重要引擎便是醫保支付方式改革，通過推進醫保支付方式改革，可以優化醫療資源配置，促進醫防融合，推動醫共體內部協同發展。未來，應持續優化醫保支付政策，通過強化激勵與約束機制、加強信息化建設、提升醫保管理效能等措施，來為人民群眾提供更加優質、高效的醫療衛生服務，助力健康中國建設。

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＊基金項目：廣西社會醫學與衛生事業管理“八桂學者”經費資助項目（2020 GXWFSAA57146）。

（作者單位：桂林醫科大學人文與管理學院。覃雙凌為通信作者）