真武湯加味治療陽虛寒凝型頑固性失眠驗案

Modified Zhenwu Decoction in Treating Refractory Insomnia of Yang Deficiency and Cold Coagulation Type：A Case Report

WANGNan1，WANG Tian2，LIHuaian2

（ I North China University of Science and Technology，Tangshan O63oOo，China; 2 Qinhuangdao Hospital， Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Qinhuangdao O66ooo，China）

AbstractRefractoryinsomnia，which intraditional Chinese medicine（TCM）isclasifiedunderthediseasecategoryof“unable to sleep，eyescannotcloseandrestlessess”，iscausedbyavarietyofcomplexfctors.Troughouthistory，anyphysiciashave explored itspathogenesisfromvariousperspectives，includingphlegm-heatdisturbingtheheart，bloodstasisblockingthechannels，deficiencyoftheheartandspleen，heartdeficiencywithfear，heart-kidneydisharmony，andliverfiredisturbingthe heart.However，withthemodernchangesinworklifestylesanddietaryhabits，thespleenandstomachbecomedamaged，subsequentlyimpairing kidneyyang.Thiscausesadeficiencyofyang energy，whichleads toaninternal excessofcold，resultingina stateof yangdeficiencyandcoldaccumulation.Thisconditiondisturbs thespirit，resultingininsomnia.Currently，thereisnostematicunderstandingortreatmentapproach forinsomniaofyangdeficiencyandcoldcoagulationtype.Byanalyzingtherelationshipbetween yin，yang，the splenand kidneys，andslep，andfocusingonthepathogenesisof“deficiencyof yang energyand internal coldaccumulation”，clinicaluseof modified Zhenwu Decoctionhasachievedgoodresults intreatingthistypeofisomnia.Twoclinicalcasereportsareprovidedasevidencetosupportthisaproach，aiming tooffernewinsightsforclinicaldiagnosis and treatment.

KeywordsZhenwu Decoction； Yang deficiencyandcold coagulation； Yin-Yang imbalance；Kidneyyangdeficiency；Zang fu viscera；Refractory insomnia； Inability to sleep；Case report

中圖分類號：R256.23；R338.63 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2025.02.030

頑固性失眠，又叫慢性失眠[1]，主要臨床表現為：入睡困難、維持睡眠困難、早醒或醒后不能恢復體力與精神[2]、醒后感到疲倦和注意力不集中，癥狀每周出現3次或更多次，持續6個月或更長時間[3]在中國，大約有 15% 的人群正在遭受失眠的困擾[4]，并且長期的失眠容易誘發或加重心腦血管疾病，如高血壓、冠心病等[5]。現代醫學治療頑固性失眠不良反應較多，如藥物依賴、中樞神經紊亂、停藥反跳反應等[]，且長期口服西藥還會產生更為惡化的失眠癥，記憶力差，淡漠，甚至出現夢游等現象[7]中醫在失眠的治療領域沿襲長遠的歷史傳統并積累了豐厚的治療經驗，療效顯著，凸顯其優勢

失眠根據其發病癥狀，類屬于“不寐、目不瞑”范疇，早在《靈樞》中講述：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。就向我們講述陰陽與睡眠密切的關系，《類證治裁·不寐》曰：“不寐者，病在陽不交也。”我們基于古代醫家們在有關失眠的論述中，總結出失眠的基本病機為陰陽不交，陽不能入陰[8]，然隨著現代生活節奏的加快以及飲食習慣的更新迭代，人們更偏向于肥甘厚膩及冷飲的攝入，這些行為都可以直接或間接地損傷人體的脾胃，繼而傷及腎陽，陽氣受損，陰必乘之，陽虛陰寒，虛陽浮越，則發不寐。筆者通過總結古代醫家對于不寐的論述，通過分析陰陽，脾腎與睡眠的關系，抓準“陽氣虧虛，陰寒內盛”的病機，為不寐提出治療新思路。

1 病因病機

1.1從陽虛論治《素問》中指出，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。這表明陽氣充沛是安神志的根本保障，可見陽氣與睡眠息息相關[9]，《秘傳證治要訣》言：“不寐年高人陽衰不寐。”指出老年人年老體衰，陽氣也隨年齡漸虛，或因久病大病后，陽氣受到損傷，均可導致神不守舍而失眠。《傷寒論》中：“傷寒亡陽必驚狂，臥起不安。”張機指出患者心陽受損，心神失養，魂無所依，意不能寧，心神浮越，不能斂降，從而上擾心神，而發不寐；或者陽虛之后，陰必乘襲，陽失溫煦，氣化無力，津液停聚，易導致痰濁壅滯，痰蒙清竅，擾及心神，導致心神不寧，出現驚狂，不寐的癥狀。又言“下之后…晝日煩躁不得眠，”當誤用下法后，致使陽氣暴虛，無力制約陰寒之邪，遂陰寒盛于內，故出現晝日煩躁不得眠，晝間陽氣旺盛，得天之陽氣相助，與體內陰寒邪氣相搏，正邪交爭，故煩躁不寐；至夜間時，陰氣主事而盛，人體陽氣衰微，無力與陰寒抗爭，雖然似安靜，但陽虛不能養神，也是失眠之候。

陽虛導致的失眠主要原因：一是陽氣可安神志，當陽氣虧虛，入夜虛陽無力，衛陽運行失職，陰陽失去平衡，陽不能入陰，發為不寐；再則陽氣虧虛，陰寒內盛，格陽于外，陽虛上浮，擾亂心神，神不得安，亦不寐。

1.2從陰寒論治《傷寒論》中“少陰病，脈微細沉…復煩躁不得臥寐者，死。少陰病，通常表現為“但欲寐”，但卻出現了“煩躁不得臥寐”的情況，因少陰陽氣極度衰弱，陰寒盛，正氣無法抵御邪氣，陽氣浮越，陰陽離絕，遂出現陰盛陽脫而不得臥寐的癥狀。《素問》中曰：“夫不得臥，是水氣之客也。”提出了失眠是由于水飲內停而致[1]，陰寒內盛阻滯陽不入陰。清代醫家吳鞠通在《溫病條辨》中佐證這一觀點：“蓋陽氣下交于陰則寐…中寒飲聚…故不寐也。”若體質為陽虛，過服寒涼之品，導致脾胃受損，不能運化，水飲痰濕停聚，阻滯陽氣下入于陰，則成不寐。陰寒盛主要由風寒、水濕導致，例如寒為陰邪，最易戕伐陽氣，寒邪徑犯脾胃，脾胃之陽為其所傷，脾胃陽氣既損，則運化之功難以施展，繼而痰濁水泛內生。或寒主凝滯，易使氣血津液凝結、氣血津液失于暢行，則易凝結阻滯不通而化為痰飲，從而阻滯衛陽之氣運行敷布，衛陽受損，難以入陰，致陽不入陰而成失眠。可見陰寒盛導致失眠的證據比比皆是。

1.3從臟腑論述中醫在失眠的治療領域沿襲長遠的歷史傳統并積累了豐富的治療經驗，依據失眠癥中醫臨床實踐指南[1]中，總結出失眠的常見辨證分型，如：肝郁化火、痰熱內擾、陰虛火旺、瘀血內阻等的9種辨證分型，為中醫臨證論治失眠提供了關鍵的指引。

但隨著現代科技的發展，人們的生活方式日趨多樣，同時也帶來了一系列生活上的改變，如：過量食用肥甘厚膩及生冷食物；長期處于室內外溫差較大的空調環境中；依賴代步工具，運動量不足，加上工作與生活的雙重壓力，這些不規律的作息，都可以直接或間接使脾腎陽氣受損。

陽虛失眠與腎密切相關[12]，清代醫家程國彭在《醫學心悟·不得臥》中論述：“有痰濕壅遏神不安者去其痰，其臥立安。”人體正氣由腎的先天之氣和脾的后天之氣組成，脾的運化依賴腎陽的溫煦，腎的精微物質也依賴脾的運化充養，二者相互為用。當腎陽不足時，脾胃的運化功能也隨之減弱，痰濕水泛內生，阻滯清陽之氣不得升舉，濁陰無法沉降下行，氣機失調，陰陽失去平衡而成失眠[13]。清朝醫家鄭壽全在《醫法圓通》中認為：“腎陽衰不能……上交于心故不臥。”論述了失眠的原因，生理情況下，腎陽蒸騰氣化，腎水上升，心位于上焦，心陽下降，腎水上濟于心，水火既濟，形成一種動態平衡，人體的睡眠才得以正常維持[14]。但當動態平衡被打破，腎陽衰微時，無法推動腎水上升以交接于心，使得心火獨亢，心火因沒有腎水的制約，心氣不得下降，上焦心火旺盛，擾亂心神，從而失眠。《靈樞·營衛生會》中論述：“老者之氣血衰五臟之氣相搏……故晝不精，夜不瞑”，腎主藏精而生髓，若年逾花甲，五臟皆虛，其中尤以腎精虧耗為甚。腎精既虛，則髓海亦因之而匱乏，腦竅為諸陽之會，腦失充養，九竅不利，所以會出現白天無精打采，晚上睡眠不佳的狀況，或當腎陽虧虛，臟腑氣化之功難以維系，氣血運化失常，致陰陽不相順接，陰陽失和，繼而出現不寐。

綜上所述，腎為元陰元陽之所藏，當陽氣受損，腎必先受累，腎又主一身之水液，水液在體內的輸布與排泄，與肺之通調水道、脾之運化輸布以及三焦的氣化密切相關，此三者皆根源于腎陽的蒸騰氣化之力。當腎陽受損，水液代謝失調，水液的通道開合不利，導致水氣上沖和水濕痰飲內停，濁陰不降，陽不入陰，從而導致失眠，或腎陽衰微，蒸騰氣化功能減弱，無法與心火相交，心腎不交，心火不得制約，擾亂心神而發不寐，因此從腎論治失眠時是非常有必要的。

2 真武湯配伍特點

真武湯[15出自《傷寒論》，真武湯由附子、茯苓、白術、白芍、生姜組成，功效為溫陽利水，主治：陽虛水泛，本方病機為：脾腎陽虛，水濕泛溢[16]，脾陽虛則水濕內停，腎陽虛則氣化不行，脾腎陽虛則水濕上泛，阻滯清陽，清陽不升，則成失眠。

本方君藥炮附子，其性味辛熱，可溫腎助陽以化氣利水，暖脾抑陰以溫化水濕，臣以茯苓、白術健脾益氣，利水燥濕，合附子可溫脾陽而助脾胃運化，佐以辛溫之生姜，可宣肺暖胃，配附子溫陽散寒，重用茯苓淡滲利濕，健脾安神，白術辛散水氣，健脾化濕，配伍酸斂之白芍，一可利小便以化濕行氣，二者酸寒能泄肝木以疏水，三能制約炮附子燥熱，防止熱傷陰。標本兼顧，辛熱滲利合法，納酸揉于溫利，脾腎兼顧，溫陽利水功

3 驗案舉隅

病例一：患者，某，56歲，初診：2024 年1月16日。主訴：失眠10余年，加重1周。10余年前患者受涼后出現失眠，易醒，醒后難以入睡，1周前遇涼后上述癥狀加重。刻下見：失眠，易醒，醒后難以入睡，煩躁，手腳涼，怕冷，時有心慌、尿頻，時有腹瀉，舌淡白，苔薄白，脈沉細。既往：體健，否認吸煙、飲酒史。中醫診斷：不寐，證屬陽虛寒凝證。治以溫陽化飲，方用真武湯加味。處方：制附子 10g 、干姜10g 生姜 10g 、焦白術 15g 、茯苓 40g 、桂枝 10g 炒白芍 10g 人參 10g 炙甘草 10g 、龍骨 30g 牡蠣30g 、制遠志 15g，7 劑，早晚分服。2024年1月23日二診，患者訴易醒、心慌癥狀較前好轉，畏寒改善，小便調，仍有大便不成形。在原方基礎上改茯苓為50g 、附子 15g，7 劑。2024年1月30日三診復診，患者訴睡眠好轉，偶有失眠，手腳涼好轉，煩躁減輕，大便已成形。茯苓減至 30g ，附子減至 ，再進7劑。1個月后電話隨訪，患者睡眠基本正常，生命質量大幅度提高。

病例二：患者，某，男，41歲，初診2024年8月20日，主訴：失眠1年余。近1年來患者無明顯誘因出現失眠，難以入睡且易醒，每晚睡眠時間 ⁴h 左右，曾口服“勞拉西泮”，失眠癥狀不見明顯好轉，且服藥后次日出現疲乏，困倦，刻下：失眠，難以入睡，易醒，時有心慌，腹脹，腰膝酸冷，全身乏力，四肢不溫，納可，夜尿多，便溏次數多，舌質淡，胖大齒痕舌，薄白苔，沉細脈。中醫診斷：不寐，證為陽虛寒凝證，治以溫陽化飲，方用真武湯加味。處方：制附子10g 茯苓 45g 焦白術 15g 、澤瀉 15g 炙甘草 10g 、炒白芍 10g 、桂枝 10g 生姜 10g 遠志 15g，7 劑，早晚分服。2024年8月27日二診：服藥后患者訴睡眠較前好轉，自覺夜間深睡眠時間加長，偶有心慌，乏力較前減輕，大便次數減少但仍不成形，在原方基礎上改茯苓為 50g ，加酸棗仁 10g 、柏子仁 10g 龍骨30g （先煎）。2024年9月3日三診：服前方后，睡眠質量較前改善明顯，心慌、乏力及腹脹基本消失，大便略成形，腰膝及四肢怕冷好轉，茯苓減至 30g ，再進7劑，早晚分服。2個月后追蹤患者了解病情，患者訴睡眠質量較好，未再出現失眠癥狀。

4按語

《古今名醫方論》中：真武一方，行水疏水故也。病例一的患者素體陽虛，里陽不足，里水上犯，陽被陰郁，水飲凌心，故煩燥，不得眠，陽虛不能溫煦四肢，則四肢厥逆，惡寒、脈沉細等。附子、干姜溫腎助陽以化氣利水，重用茯苓、白術健脾滲濕，將寒濕之邪得姜附溫陽后從小便利之；白芍酸寒能泄肝木以疏水，龍骨、牡蠣平肝潛陽，重鎮安神以緩解失眠。本案治療抓準“陽氣虧虛，陰寒內盛”的病機，提出“溫陽化飲”的治療原則，予真武湯加味治療，取得較好的療效[17]

《傷寒論》曰：“少陰病，…此為有水氣。”病例二患者無明顯誘因出現失眠，時有心慌、乏力，且四肢不溫均為脾腎陽虛、陰寒內盛的表現，結合舌苔脈象佐證這一診斷。附子性熱，味辛甘，具有溫腎暖脾，補火助陽，化氣行水的功效，茯苓健脾利水安神，故以附子、茯苓為君藥，二者合用可溫脾腎之陽氣，化水飲之陰寒；臣以桂枝、白術溫陽健脾利水，生姜溫中散寒；佐以酸斂之白芍泄肝木以利水，制約附子燥熱；甘草溫補中陽，調和諸藥。本案患者因陽虛陰寒導致失眠，四肢不溫，全身乏力，真武湯加味溫脾腎以助陽氣，散陰寒以化水飲，最終方證相對，效如桴鼓。

5 討論

現代生活，人們生活方式及習慣的改變，人們偏向于肥甘厚膩及冷飲的攝入，生活作息的紊亂，這些行為都可直接或間接地損傷人體的陽氣，致使陽氣虛弱，虛陽無力，陽不入陰，從而失眠，或陽氣虧虛，而導致陰氣偏亢，陰寒內生，格陽于外，虛陽上浮，導致失眠，腎臟作為人體元陰元陽之所藏，腎又主水，當陽氣受損時，腎必然率先受到累及，當腎陽虛時，水液代謝失調，痰飲內停，濁陰不降，陽不入陰，從而導致失眠；或腎陽衰微，蒸騰氣化功能減弱，心火不得制約，心腎不交，而發失眠，因此臨床上治療失眠時，可根據患者的證候表現，從陽虛寒凝這一病機切入，予真武湯溫脾腎以助陽氣，散陰寒以化水飲，以溫陽化飲為基本治法，為臨床診斷及治療開拓新思路。

利益沖突聲明：無。

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