肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血預測模型的建立與驗證

摘要：目的 構建肝硬化合并上消化道出血患者行內鏡治療后再出血的預測模型，并驗證此模型的預測價值。方法 納入2017年1月-2021年12月我院收治的352例肝硬化伴消化道再出血患者作為研究對象，按患者內鏡治療后2年內是否發生消化道再出血分為未出血組199例和出血組153例。采用單因素及多因素Logistic回歸分析肝硬化合并上消化道出血患者行內鏡治療后再出血的影響因素，基于獨立預測因素構建列線圖模型，繪制ROC 曲線和決策曲線，分析獨立預測因素及聯合預測的預測效能和凈收益率。結果單因素分析顯示，兩組BMI、門靜脈內徑、Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度 ?H p 感染、門靜脈血栓形成及出血量比較，差異有統計學意義（ （ Plt;0 . 0 5 ） ；多因素Logistic回歸分析顯示，門靜脈內徑、Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度 ? H p 感染以及出血量為肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的獨立預測因素（ （ Plt;0 . 0 5 ） ；構建列線圖模型：? X= 0 . 0 0 2 × 出血量 （ m l）+1 × Child-Pugh分級 （ A=0 ， B=0 . 8 9 0 ， C=1 . 4 4 0 ）+1 × 食管胃底靜脈曲張（輕度 . = 0 ，中度 ，重度 = 2 . 7 7 3 ） × 1 . 4 7 0 × 1 門靜脈內徑 （ c m）+2 . 5 7 4×H p 感染（是 ，否 ? = 0 ）-1.895;擬合優度（H-L）檢驗結果顯示，肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血風險的的預測值與實際觀測值符合度良好;ROC分析顯示，聯合預測肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的曲線下面積（AUC）為 ；決策曲線分析顯示，獨立預測因素以及聯合預測肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血均具有良好的凈收益率。結論本研究構建的列線圖模型具有良好的預測效能和凈收益率，能用于準確預測肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血風險。

中圖分類號：R573.2 文獻標識碼：A文章編號：1006-1959（2025）09-0027-06

DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.09.005

Abstract：ObetieTstabishapedictieodelfountbleedinginliveosispatintsithupperstrotestialbger endosopicratdifdiiufsdeltsotalofoistitsistroeal admitedtoourhospitalfromJanuaryO17toDecember221wereicludedasthestudysujectsTeyweredividedintoanonblediggroupf 199casesaddigopofsotethsxperdstroealbleegi2arsoo treatmentUnivaatedulivaatelsticgesonereedtalyeifuencnctosofbleedingfedosoictt patientswithlivercirosisomplicatedwituppergastrointestialbleding.Acoluhartodelwasconstructedbasedonthdepednt preditivefactOisddtideuofdepdtpiticodt preditionwereadesultsUivaatealyssowdtattereeesigifantdieresinortalvameteCdugh clssificationgreofoagealdgstricics，Hfectionoralinhobosisdbedinguetweeos P ? lt;0.05）. Multivarateaeg andbledigueedepdtpredictoofbeeingdoopictraentinatisisisdstrotetaling P lt; （20 0.05）.A column chart model was established："Gsopageld.

KeyWords：Cirrhosis; Gastrointestinal bleeding; Endoscopic therapy;Prediction model

食管胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期患者門靜脈高壓的具體表現，也是其最常見的并發癥之一，其中 3 0 % 患者可發生破裂導致消化道出血，首次消化道出血的致死率為 5 0 % 左右，死亡率占肝硬化相關死亡病因的 6 0 % 以上↓。作為臨床上常見的消化系統急癥之一，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血病情危重，急性發作時有著起病急驟、出血量大、病情兇險、死亡率高等特點，嚴重情況下患者通常因失血過多或繼發其他危重并發癥而死亡23]。因此，預防和治療食管胃底靜脈曲張破裂出血對于肝硬化患者至關重要。近年來隨著內鏡技術不斷發展，內鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血在臨床上越來越普遍，患者生存率獲得大大提高，已成為臨床的一線治療方案[45]。但內鏡下治療后患者再出血發生率仍高達 2 5 % ，因此臨床上需要對此類患者內鏡治療后進行合理的風險評估和干預，從而改善此類患者預后，降低再次出血的風險。本研究通過分析肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的相關危險因素，并基于獨立危險因素構建特異性的列線圖預測模型，旨在早期識別肝硬化合并消化道出血行內鏡治療后再出血的高風險患者，為早期干預和指導臨床決策提供依據，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象納入2017年1月-2021年12月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的352例肝硬化伴消化道再出血患者作為研究對象。納入標準：符合《肝硬化診治指南》的標準診斷，經影像學和病理學檢查診斷為肝硬化，經上消化道內窺鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張破裂導致的上消化道出血。排除標準：胃癌、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、藥物等非食管胃底靜脈曲張破裂因素導致的消化道出血;妊娠期或哺乳期婦女；合并其他臟器惡性腫瘤；合并心、肺、腎等重要臟器嚴重疾病者。1.2方法收集所有患者術前一般臨床資料，一般資料包括性別、家族史、吸煙、飲酒、脾切除史、高血壓、糖尿病、冠心病、病因、體重指數（BMI）、Child-Pugh分級、幽門螺桿菌（ 感染、出血量、降低門靜脈壓力治療、使用抗生素、肝性腦病、肝腎綜合征、輸血量、自發性腹膜炎；影像學資料包括脾臟厚度、紅色征、門靜脈內徑、食管胃底靜脈曲張程度、門靜脈血栓形成；實驗室指標包括降鈣素原、纖維蛋白原、血紅蛋白、血小板以及白蛋白。所有患者內鏡后隨訪2年，記錄患者內鏡治療后2年期間再次因食管胃底靜脈曲張導致的消化道出血情況。按肝硬化合并上消化道出血患者內鏡治療后2年內是否發生消化道再出血分為未出血組和出血組。

1.3統計學方法采用SPSS25.0統計學軟件和R軟件（Version4.2.1）對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本 檢驗；計數資料以 [ n （ % ） ] 表示，組間比較采用 檢驗，單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用最大似然比前進法篩選出最終變量，獲得影響肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的獨立預測因素。基于獨立預測因素構建預測肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血風險概率值的列線圖模型，繪制校準曲線，進行列線圖模型的內部驗證；繪制ROC曲線和決策曲線，分析獨立預測因素以及聯合預測的預測效能和凈收益率， Plt;0 . 0 5 表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料比較共納入352例肝硬化患者，均接受內鏡治療，其中男219例，女133例。按內鏡下治療是否發生再出血分為未出血組199例（ 56 . 5 3 % ）和出血組153例 （ 4 3 . 4 7 % ）。兩組BMI、門靜脈內徑、 分級、食管胃底靜脈曲張程度 感染、門靜脈血栓形成及出血量比較，差異有統計學意義（ Plt;0 . 0 5 ，而兩組年齡、性別、家族史、吸煙、飲酒、脾切除史、高血壓、糖尿病、冠心病、病因、脾臟厚度、紅色征、降低門靜脈壓力治療、使用抗生素、肝性腦病、肝腎綜合征、輸血量、自發性腹膜炎、降鈣素原、纖維蛋白原、血紅蛋白、血小板以及白蛋白比較，差異無統計學意義（ Pgt;0 . 0 5 ） ，見表1。2.2肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的多因素Logistic回歸分析以內鏡下治療是否發生再出血作為因變量（未出血 ，出血 ），以單因素分析中有統計學意義的指標：BMI（實際值）門靜脈內徑（實際值）Child-Pugh分級（A級 級 = 2 C級 ）、食管胃底靜脈曲張程度（輕度 ，中度 ，重度 ） . H p 感染（是 ，否 = 0 ）門靜脈血栓形成（是 ，否 ）以及出血量（實際值）作為自變量。多因素Logistic回歸分析結果顯示，門靜脈內徑、Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度、Hp感染及出血量為肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的獨立預測因素（ Plt;0 . 0 5 ，見表2。

2.3列線圖模型的構建基于多因素分析結果獲得的5個獨立預測因素（門靜脈內徑、Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度、 感染以及出血量），構建預測肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血風險概率值的列線圖模型： 。 P 代表肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血風險的預測值，數值越接近1，術后再出血的概率越大，e為自然常數，X可通過下列公式計算得出： X = 0 . 0 0 2 × 出血量 （ m l ）+ 1×C h i l d - P u g h 分級（ A = 0， B = 食管胃底靜脈曲張（輕度 = 0 ，中度 = 1 . 8 8 6 ，重度 = 2 . 7 7 3 ） × 1 . 4 7 0 × 門靜脈內徑（ 2 . 5 7 4 × H p 感染（是 ? = 1 ，否 = 0 ）-1.895，見圖1。

2.4列線圖模型的內部驗證擬合優度（H-L）檢驗結果顯示，肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血風險的的預測值與實際觀測值符合度良好 ，見圖2。

2.5ROC分析門靜脈內徑、 分級、食管胃底靜脈曲張程度、 . H p 感染、出血量以及聯合預測肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的曲線下面積（AUC）分別為0.629（ 0.687）0.661（ 9 5 % CI：0.604～0.718）、0.764（ 9 5 % CI：0.714～0.814）、0.716（ 9 5 % CI：0.659～0.772）、0.648 以及0.863 0.902），門靜脈內徑以及出血量的最佳診斷截點分別為 1 . 3 1 c m 以及 6 4 5 m l ，見圖3、表3。

2.6決策曲線分析在大多數合理閾值概率范圍內，門靜脈內徑、Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度、Hp感染、出血量及聯合預測肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血均具有良好的凈收益率，并且聯合預測的凈收益率高于單一指標，見圖4。

3討論

肝硬化消化道出血對患者生命威脅較大，其主要病因為門靜脈壓力升高、食管胄底靜脈曲張壁破裂，內鏡套扎對食管胃底靜脈曲張壁破裂止血具有即刻止血效果，但內鏡套扎后靜脈周圍黏膜下的側支循環并未得到很好的改善，可能會對已結扎的靜脈造成不利影響，較易出現再出血的現象，因此尋找影響肝硬化合并消化道出血行內鏡治療后再出血的相關危險因素對于指導臨床決策十分重要。

本研究結果顯示，門靜脈內徑、Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度、出血量是肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的獨立危險因素。國內外相關研究結果顯示[6-8]，尿素、肌酐、白蛋白、血小板、凝血酶原時間、腹水、門靜脈內徑、Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度為影響肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血發生的危險因素。既往研究表明，門靜脈內徑可間接反映門靜脈壓力，兩者間具有顯著相關性。門靜脈內徑增加和食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的具體表現形式，兩者與肝硬化患者門靜脈壓力呈正比，門靜脈內徑越大提示肝硬化患者門靜脈壓力越高，食管胃底靜脈曲張程度越嚴重，患者消化道出血的風險越大[;此外，門靜脈內徑增加后，血流速度降低，易使靜脈血液淤滯而形成渦流，使得門靜脈壓力增加，進而增加上消化道出血風險。隨著Child-Pugh分級增加，肝硬化患者的肝功能代償能力下降，導致患者食管胃底血流通過胃冠狀靜脈回流到門靜脈主干，增加門靜脈壓力，致食管胃底靜脈曲張程度不斷增大，血管壁的承受力逐漸變小，周圍組織支撐能力也逐漸減弱，導致患者食管胄底靜脈曲張破裂出血的風險增大[1]；此外，Child-Pugh分級越高，肝臟功能受損越嚴重，其對組織纖溶酶的清除能力降低，從而降低患者抗凝功能，增加上消化道出血的風險[13]。還有相關研究顯示[14，出血量與肝硬化患者消化道再出血風險密切相關，大量失血可能導致循環功能障礙，增加再出血的可能性。

全世界1/2以上的人口感染 Hp ，發展中國家的 Hp 感染率更高，可達 70 % 以上， Hp 感染與胃部疾病關系是明確的，但與肝硬化之間的關系仍不甚透徹[15]。研究顯示[1， Hp 可通過細胞毒力因子修飾外泌體途徑，促進肝星狀細胞激活和肝纖維化進展，進而加重肝硬化病情進展。DelRioIzquierdoJ等[7]研究發現，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中 H p 的感染率為 7 5 . 6 % ，明顯高于未出血組0 5 1 . 2 % ）。上述這些研究說明 Hp 感染在食管胄底靜脈曲張破裂出血發生過程中具有一定促進作用，是引起出血的高危因素。值得關注的是，本研究發現Hp 感染也為肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的獨立預測因素，Hp感染患者行內鏡治療后再出血的風險是非 Hp 感染患者的13.113倍。其可能原因考慮為 Hp 及其代謝產物長期定植于人胃黏膜上，可產生白細胞趨化因子、炎性物質等，可對患者胃黏膜造成慢性的持續刺激，引起胃部微血管損傷，增加上消化道出血風險;此外， H p 感染可引起高胃泌素血癥，促使胃酸分泌量增加，且其還具有尿素酶的作用，能夠促使尿素形成氨，而氨又會破壞胃黏膜，誘發消化性潰瘍[8]。因此，對于肝硬化合并消化道出血患者，應定期評估是否伴有Hp感染，以期早期發現并采取干預措施。

本研究通過多因素Logistic回歸分析，篩選出肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血的獨立危險因素，并建立個性化的列線圖預測模型，該模型有良好的預測效能和凈收益率，通過該模型能準確早期識別硬化合并消化道出血行內鏡治療后再出血的高風險人群，并針對性縮短復查周期或預防性給予降門脈壓、止血治療，預防再出血，延緩疾病進展，降低死亡率，改善患者遠期預后。

綜上所述，本研究構建的列線圖模型具有良好的預測效能和凈收益率，能用于準確預測肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血風險，但存在一定局限性：首先，本研究采用回顧性分析方法，數據的可靠性和有效性是有限的，不能完全消除選擇偏倚的可能性；其次，其他與肝硬化合并消化道出血患者行內鏡治療后再出血相關混雜因素，如肝硬度值、胃蛋白酶原、胃底靜脈內徑等均未納入本研究；第三，本研究的研究對象均來自新疆醫科大學第一附屬醫院，樣本量來源單一，數據代表性較差，故本模型的外推性仍有待于其他中心研究驗證。

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收稿日期：2024-07-19;修回日期：2024-08-12