基于病案首頁前置質控平臺的醫保結算清單數據質量改進

中圖分類號：R197文獻標識碼：B

DOI： 10.3969/j.issn.1006-1959.2025.09.011 文章編號：1006-1959（2025）09-0064-04

Abstract：Thecaldgismporattaucefoaliacelntlisdcalsurat lististhnlysisfoGdicalisuraentrefoethalitofataoeedicalcdagdireclett acuracyofteedicalisurancestleentlistdataandeesultsofGgoupingInodertomprovetedataualityfteedicalcod homepage，thisaperexpoudsthefunctioalcaracteritisofteprqualtontrolplatfoofteedicalcodegexplaiste methodofmprovigthataalityoftmdicalisuraneseleentlistandexplaisinetailtesingofthuleasandespeifc contentftheasicdctioaryotrol.AteetietdataofedicalsuranesetlentlistuploaedbeateityadCildHeal CareofGuangiZuangtooousRgionerecotdandtheasstatoldtassteintefaceverficatiofortheirsttiere sumarzedtialsiuattelocalatiatl usingpre-qualitotroltfoandalitotolintefacechsavesthieostadlborcostofrworkduetoostandardfllnge rulesetingisplethsintndlaoisaableallidesfosl improving the quality of medical insurance settlement data are put forward.

Key Words：Pre-qualitycontrol platformof medicalrecord home page;Medical insurancesetlement list; Data quality

住院病案首頁承載了患者從人院到出院整個診療過程的核心數據，同時也是醫保結算清單的主要數據源頭。而醫保結算清單主要用于醫療機構開展醫療服務和操作后，向醫保管理部門申請結算提交的統一憑證，患者基本信息和住院診療數據基本取自病案首頁，病案首頁的填寫質量直接影響了病例的DRGS入組結果。醫保局于2022年4月下發了醫保結算清單填寫規范的通知，文件明確了清單每個指標的含義及填寫規范，要求醫院每月13日前需完成上個月的醫保結算清單上傳、提交及質控操作。作為省級婦幼保健院，每個月住院醫保結算量基本在七千左右，若完成上傳，提交和質控及返修后重傳這一系列操作非常耗時。因此如何高效規范填寫病案首頁，對首頁數據提前質控以及對待上傳的結算清單數據進行標準化處理工作已成為待解決的核心問題。當前醫院的醫保結算清單數據存在診斷選擇錯誤、手術日期及手術診斷填寫不準確，新生兒出生體重漏填，主要診斷和主要手術缺失等數據質量問題。因此為全面提高醫保結算清單上傳成功率，本文引人首頁質控平臺對病案首頁從源頭進行質控，對數據進行完整性、一致性、邏輯性校驗，輔助醫生和編碼員填寫正確合理的診斷和手術，對異常的數據進行預警提示。

1病案首頁前置質控平臺的質控流程及功能

1.1質控流程質控平臺流程主要包括三個階段即事前質控，事中質控及事后質控。在事前質控階段，醫生在患者出院后完成首頁填寫，在提交時彈出質控規則，分強制項自和非強制項，醫生必須完成強制項的數據整改才能提交。醫生提交完成后系統自動評分。質控通過的數據提交至病案編碼系統，病案編碼員進行編碼后系統再次進行質控，若質控通過即可歸檔，若未通過質控則需打回給醫生進行返修。具體流程圖見圖1。

1.2質控平臺功能質控平臺主要功能模塊包含病案首頁自動質控模塊、DRG人組質控模塊、首頁自動評分模塊、DRG預分組模塊、統計分析模塊及權限設置模塊。2023年10月分別完成了醫生端和編碼端功能模塊上線工作。平臺的全部質控模塊都內嵌至住院醫生站，質控平臺對病案首頁數據進行自動質控，并在首頁右側彈出質控結果，質控結果分強制性和非強制性的提示顯示。DRG人組質控模塊會對不適用于DRG的診斷編碼和手術編碼等問題進行實時質控，提升醫生的糾錯能力，輔助醫生填寫正確合理的診斷和手術。

2改進醫保結算清單數據質量工作內容

2.1維護質控規則為全面提高上傳成功率及首頁數據質量，解決診斷選擇錯誤、手術日期及手術診斷填寫不準確、費用異常及指標之間的邏輯問題，需建立全面的、系統性的、可更新的規則庫。因此醫院對醫保結算清單的接口字段進行全面分析，包含指標的取值范圍、數值類型、是否必填及長度，厘清數據之間的邏輯關系，檢查并更新院內的診斷編碼和手術編碼版本，將院內醫生端的診斷規則庫統一更新為國臨版2.0。同時重點關注醫保結算清單的校驗邏輯，包括年齡、新生兒入院類型、診斷編碼中存在醫保停用碼等，梳理匯總這些質控規則并添加到至質控平臺。通過匯總分析，規則大類分為四大類，分別為基本信息類、診斷類、手術類、其他非編碼類。

2.2數據準備及接口開發

2.2.1基礎字典對照和標化醫保結算清單表單數據項包含了190項，其中患者個人數據部分為32項、門診慢特病診療數據為6項、住院診療數據部分為57項、醫療收費信息部分95項，梳理了需要做字典映射的字段總共為21個，包含了手術代碼、診斷代碼、新生兒入院類型、醫保支付方式、出院科別、離院方式、入院病情類型、輸血品種等指標。由于診斷和手術代碼較多，手工維護較困難，因此直接采用sql語句將醫保局下發的國臨2.0版映射到醫保版2.0的表格導入后臺數據庫表中。其他指標的字典專門在HIS系統后臺數據庫表創建了一張字典對照表，減少了由于字典未對照導致的上傳失敗問題。同時為完善醫護人員的醫保代碼，院內醫護人員權限申請的OA流程表單增加了醫保辦申請醫保碼的環節，從源頭控制了由于醫護人員無醫保碼導致無法上傳的問題。

2.2.2醫保結算清單的上傳及質控接口開發為方便上傳，醫保結算清單的上傳接口嵌入在HIS工作站，接口通過存儲過程從病案編碼系統、輸血系統采集了字段。上傳接口試運行階段，由于缺乏前置質控接口的校驗，上傳的數據大部分無法通過接口校驗耗費的大量的人力和時間。因此后續在上傳接口內新增了前置質控接口，在上傳階段立即調用前置質控接口對數據進行校驗，節省了反復上傳、提交、反饋的時間。同時為確保數據更加準確，HIS系統額外增加了事后質控接口，提交后的數據通過調用事后質控接口，再一次確保數據的準確性[]。同時，為節省微信及釘釘溝通時間，確保數據及時上傳，自行開發了前置質控報表及事后質控質控報表，同時對返回的質控數據實時備份方便后期對數據進行分析。病案室和醫保科只需打開工作站查看報表即可知曉哪些病歷需要整改，大大降低了反復溝通的時間成本[2]。

3醫保結算清單數據質量分析

自首頁質控平臺上線及質控接口開發以來，每個月可按時完成醫保結算清單的上傳工作。由于首頁質控平臺和醫保結算清單前置質控接口在2023年10月投入應用及完成開發，為方便對比分析，選擇上線前后3個月數據即2023年7月-12月住院醫保結算清單上傳結果數據進行分析，上傳結果見表1。從表1可知，在啟用平臺及前置質控接口后，本院結算清單上傳成功率和質控通過率逐月上升[13]。

同時為完善質控平臺的規則庫，梳理了接口返回的報錯日志，匯總了出現頻次較高的幾類報錯[14]，診斷代碼和手術代碼中存在醫保停用碼這類報錯已經大大減少，后續可考慮繼續停用部分院內碼[。但有些校驗報錯無法通過規則庫解決。如婦科和產科還是存在很少部分流產的新生兒出生體重問題，由于首頁的新生兒出生體重從分娩記錄取數，針對流產的病例可做特殊處理，可直接將這部分首頁的新生兒出生體重置空。如術者醫師代碼問題主要是由于進修醫生和規培生沒有處方權，這類的問題直接通知臨床科室首頁的術者不能出現無處方權的醫生。像診斷代碼重復和手術診斷重復問題通過培訓醫生和編碼員解決[7]。

總體來看，使用首頁質控平臺和引用前置質控接口后大大提高了上傳效率，減少了大部分的質控報錯問題。

4難點與建議

啟用質控平臺后，醫保結算清單質控合格率并沒有達到 100 % ，首頁的有些數據項需要與電子病歷內容關聯，需要對首頁內容進行內涵質控，而不是只是完整性和單項的形式質控。如有輸血費未填輸血品種，有手術費無手術操作，有的診斷與人院記錄的人院診斷不一致，出院記錄與病案首頁記錄的出院日期不一致。這些問題后續需要引入病歷全流程質控系統對患者基本信息、診斷、手術等信息進行數據質量控制。同時有些醫生對部分規則不太理解，需管理部門加強對醫生的培訓。編碼員需加強自身編碼水平的提升，需對病案入組率，歧義組，錯誤入組病例進行分析，編碼員和醫保物價科對科室各類問題一對一交流，持續優化質控規則[8]

同時當前醫院醫保結算清單的診斷和手術直接取了首頁的診斷和手術，但有些診斷和手術未消耗醫療資源，全部上傳診斷會導致病歷入00組或歧義組，降低了人組率[。為解決這類問題，可在住院醫生站單獨增加\"結算清單診斷\"與“結算清單手術\"錄入功能[2。醫保結算清單的診斷和手術采用“一鍵同步\"的方式引用首頁的診斷和手術數據至醫保結算清單。主管醫生根據患者診療過程，酌情選擇消耗醫療資源消耗的診斷和手術進行上傳。同時在編碼端增加單獨對醫保結算清單診斷和手術編碼的模塊[21]。

總之，醫保結算清單的數據質量提升需采用管理和信息化技術相結合的手段。院內系統功能的迭代更新持續完善醫保結算清單填報流程和質控規則，管理部門加強對醫生和編碼員的監管，持續提高數據質量。

參考文獻：

[1]潘偉東，胡孔法.住院病案首頁患者基本信息質控系統設計與實現[].軟件導刊，2021，20（8）：129-133.

[2]鄔文珠，宋震，李希峰，等.日照市醫保結算清單規范化管理探索Ⅲ].中國醫院院長，2024，20（1）：69-71.

[3]何宗亮，王迅.基于臨床路徑管理框架下的DRG精細化管理[J].經濟師，2021（8）：250，252.

[4]程珊.醫保信息標準化的問題及建議[].勞動保障世界，2020（5）：44.

[5]柳青，張方，蘇義武，等.基于前置質控的醫保基金結算數據質量改進探討[].中國數字醫學，2022，17（6）：104-108.

[6]郝靖，郝建，郭敬鵬.基于DRG對病案首頁進行質量控制的探討[].中國衛生信息管理雜志，2024，21（2）：252-256，269.[/]茶風央，寅海癸，閆丁，守.住阮病殺自貝順重官埋中時問題及改進措施分析].中國臨床保健雜志，2023，26（3）：352-355.

[8]肖峰.病案首頁質控系統在病案首頁質量改進中的應用[D].衡陽：南華大學，2021.

[9]楊文娟，肖汝琴，劉玉梅，等.電子病歷在線質量控制系統對排查住院病案首頁缺陷的研究.中國醫學裝備，2022，19（5）：138-141.

[10]黎芳鈴.基于CHS-DRG分組的某三甲綜合醫院QY病案分析[].醫學信息，2023，36（6）：50-54.

[11]徐悅，魯成新，嚴慈敏，等.基于HIS重塑醫保結算清單管理流程的實踐與成效[].中國衛生信息管理雜志，2024，21（2）：246-251.

[12]王倩，黃輝，付家亮.某專科醫院DRGs結算模式下未入組病例分析及改進措施[].中國衛生標準管理，2024，15（1）：74-77.

[13]商云清.DRG付費方式下病例入組失敗的原因與對策分析[].辦公室業務，2023（23）：113-115.

[14]丁利，董彥平，趙霞.DRG預付費視角下醫保結算清單與病案首頁差異性分析[.中國社會醫學雜志，2023，40（5）：614-618.

[15]楊平，徐文付，鄒明明，等.影響DRG分組首頁編碼質控效果的研究[J].現代醫院管理，2023，21（4）：56-58，62.

[16]鄭琳，王瑩，張燕，等.基于AI技術的智能病案質控系統的架構與功能設計Ⅲ].中國病案，2023，24（6）：35-37.

[17]黃竹青，吳妹德，邱勝，等.醫院DRG全流程管理系統設計與應用[].中國數字醫學，2023，18（6）：80-84.

[18]余臻崢，馬永剛.提高醫保結算清單質量的探索與思考]中國衛生質量管理，2022，29（6）：71-73.

[19]黃穎，任妮麗，彭城，等.基于CHS-DRG分組的某三級醫院醫保結算清單數據質量分析.現代醫院，2021，21（11）：1732-1735.

[20]丁錦希，黃新鋒，嚴娟，等.醫保結算清單與病案首頁、收費票據比較分析[].中國醫院，2021，25（6）：9-11，14.

[21]肖峰，張國華，方艷春.病案首頁質控系統在病案首頁質量控制中的應用[].邵陽學院學報（自然科學版），2021，18（2）：90-94.

收稿日期：2024-05-15;修回日期：2024-06-17編輯/成查