術中體外手法復位在椎體成型治療椎體壓縮骨折中的療效觀察

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A文章編號：1006-1959（2025）09-0117-04

Abstract：OectieTsussttreantfectfposturehetesiedctiooidithaalductiouringteectoofoe cementinperctastebpstfthraetofsteotalpresiofracuresinlosataf 31 elderly patients（ ? 6 0 years old）with OVCFwhounderwent percutaneous vertebroplasty in the Third Central Hospitalof Tianjin from June 2022 toMay23edalofspfoflegd operationwereesddhslaloealAforderatoddteeacyfd ResultsThere weresignificantdiferencesinvertebralcompressondegree，CobbangleandVASsorebeforeandafteroperation Plt;0 . 0 5 ） .Nonerve injuryoddadllta leakagelcasteaseoferaladssalastotesodu intraoperativeonecmentijetionndecoveredaftermiutesofexamethsonaplicatioConclusinAfterosturehetesio reductiontldlaaluifotdudt achieve moresatisfactory reduction results，reduce the degree of residual kyphosis，andhas good clinical efficacy.

KeyWords：Vertebroplasty;Vertebral compression fractures;Reduction;Vertebral body height

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic verte-bralcompressionfractures，OVCF）已成為中老年人常見病[，經皮椎體成型術（percutaneousvertebro-plasty，PVP）可迅速緩解疼痛，使患者早期下床活動，具有優良的療效，目前在臨床中已廣為應用。但在椎體成型術中，由于沒有器械復位，即使應用球囊擴張，壓縮的椎體高度的恢復仍常難以令人滿意2-4，而遺留明顯后凸畸形，并殘留疼痛。為了獲得最大的椎體高度恢復率，得到理想的復位效果，減少后凸畸形殘留。本研究在體位復位的基礎上，于手術中注射骨水泥的過程中同時進行體外手法復位并維持至骨水泥固化，進行術中持續復位，骨折椎體高度的恢復取得了滿意的結果，患者疼痛緩解明顯，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取天津市第三中心醫院2022年6月-2023年5月骨質椎體壓縮骨折行經皮椎體成型術的31例患者作為研究對象。其中男11例，女20例；年齡60～88歲，平均年齡（ 歲；均為胸腰段處骨折，其中 骨折1例， 骨折16例， 骨折11例， 骨折3例；骨折原因：滑倒摔傷7例，扭傷8例，大聲咳嗽后2例，無明確原因14例。術前雙能X線骨密度儀測量骨密度（bonemineral density，BMD）-3.50～-1.01。納入標準： ① 年齡 ? 6 0 歲； ② 椎體高度丟失 ≥ 2 0 % ③ 在術中骨水泥注射過程中進行手法復位； ④ 無神經損傷表現。排除標準： ① 椎體腫瘤原因進行椎體成型術； ② 骨折節段位于T以上（胸廓可能影響復位效果）； ③ 臨床資料不完整病例。

1.2方法患者俯臥于體位墊上，于上胸部雙肩水平及髂脊恥骨聯合水平各另置一體位墊使患者處于過伸位，進行體位復位。C臂透視定位確定手術椎體。常規消毒鋪單后， 1 % 利多卡因局部浸潤麻醉。單側/雙側穿刺。單側穿刺采取經胸椎肋橫關節或腰椎橫突椎弓根移行處穿刺，雙側穿刺采用經椎弓根入路。根據術前CT測量的角度，保持適宜的外展角及頭/尾傾角，將穿刺針穿刺進入椎體，單側穿刺要保證正側位透視針尖均位于椎體中央，否則改為雙側穿刺。針尖超過椎體后緣之前，正位透視針尖不能超過椎弓根內緣。穿刺滿意后取出針芯，更換為導針，沿導針置人工作套管。調配好骨水泥（中低粘，意大利TecresS.P.A.公司）;當骨水泥處于拉絲早期時，由助手以手掌根部于骨折椎體棘突處施加垂直壓力對骨折進行手法復位，施加復位力后立即進行側位透視，并與復位前一張側位透視圖比較椎體高度恢復情況，若椎體壓縮仍明顯，則進一步施加復位力，直至椎體高度不能繼續增加，達到最理想的復位時維持此復位力，進行持續復位。此時沿工作套管放入骨水泥推注桿，將調配好的骨水泥于透視監視下緩慢注入椎體內，每推注 0 . 5 m l 透視一次觀察骨水泥填充情況。骨水泥首先填充椎體前方，根據透視所見骨水泥填充程度，一邊推注骨水泥，一邊將推注桿緩慢后撤，當骨水泥填充至椎體后方時停止，注意避免骨水泥滲漏至椎管內。骨水泥填充量一般為 4～6 m l 。骨水泥固化后，復位醫生停止施加復位力，取出工作套管，切口以粘貼拉攏對合，敷料覆蓋。術后 可坐起， 2 4 h 佩戴腰部支具下床活動，術后抗骨質疏松治療。

1.3觀察指標術后1個月復查X線片。測量手術前、后側位片椎體前后緣高度值及骨折椎體上、下終板的局部Cobb角，計算出椎體壓縮程度 （椎體后緣高度-椎體前緣高度）/椎體后緣高度 ，并對手術前后數值進行比較，以評估骨折復位效果。記錄術前、術后1個月時疼痛視覺模擬評分（VisualAna-logueScale，VAS），以評價臨床癥狀緩解效果。

1.4統計學方法采用統計軟件SPSS24.0進行統計分析，術前與術后椎體壓縮度、傷椎Cobb角、VAS經正態檢驗符合正態分布，采用（ 表示，術前、術后數據比較采用配對 t 檢驗，以 Plt;0 . 0 5 為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者手術前后指標比較手術均順利完成，單側穿刺9例，雙側穿刺22例；骨水泥填充量（ 5 . 4 8 3 9 ± ，患者均能于術后 2 4 h 下床活動。術后1個月隨訪X線片可見椎體高度明顯恢復，術前、術后椎體壓縮程度及傷椎Cobb角、VAS評分比較，差異有統計學意義（ Plt;0 . 0 5 ，見表1。

2.2并發癥發生情況所有病例無神經損傷及傷口感染、血腫發生。有骨水泥滲漏5例，其中椎間盤滲漏3例，前方滲漏1例，側方滲漏1例，無椎管內滲漏病例。術中骨水泥注射過程中一過性低血壓1例，應用地塞米松 2 m i n 后恢復。

2.3典型病例女性，71歲， 椎體壓縮性骨折，術前BMD-2.51，X線片測量椎體前緣高度 ，椎體后緣高度 2 8 . 1 2 m m ，椎體壓縮 4 1 . 0 0 % ，傷椎Cobb角 。體位過伸復位結合術程中持續手法復位，行PVP，骨水泥注入 。術后1個月時復查X線片椎體前緣高度 ，椎體后緣高度 ，椎體壓縮 2 4 . 0 6 % ，Cobb角 ，手術前后X線片見圖1。

3討論

OVCF發病率逐年上升，有文獻報道發病率為30 %～5 0 % ，70歲以上人群高達 45 % 。保守治療臥床時間長，在治療的早期，患者疼痛嚴重、痛苦大，長期臥床易出現肺炎、泌尿道感染、壓瘡等并發癥，且骨質疏松進一步加重，并有可能出現骨折不愈合，導致不良后果。患者年齡大、內科基礎疾病多、骨質疏松明顯，開放手術風險高，內固定松動而失敗等并發癥發生率高。經皮椎體成型術于1987年GalibertP等@報道應用于椎體血管瘤的治療，現今被廣泛臨床應用，特別是應用于老年OVCF的治療。大量文獻報道了PVP手術可快速緩解OVCF患者疼痛，使患者早期恢復日常行動能力，減少長期臥床等并發癥，有效率可達 70 % ～ 9 0 % ，為國內外學者所公認[7-10]。但是椎體成型術沒有器械復位，即使應用球囊擴張（percutaneouskyphoplasty，PKP），對椎體高度的恢復仍不令人滿意。患者術后常殘留椎體楔型變、后凸畸形，并殘留腰背疼痛，影響術后生活質量。李元等[2研究指出椎體壓縮程度高、殘留后凸是導致PVP術后殘留腰背痛的危險因素。因此，獲得更加滿意的復位效果與臨床療效直接相關，近年來受到學者的廣泛關注。

為了獲得更理想的復位結果，大量文獻報道在進行椎體成型操作前、患者取俯臥位時采用過伸體位，通過體位進行復位，有的學者同時進行牽引復位，還有學者同時進行骨折局部按壓手法復位[3-1；而馬航展等、孫志剛等則分別研發了體外復位器，采用復位器對患者進行復位。復位后再進行術區消毒與PVP/PKP手術操作，取得了良好的療效。本研究也嘗試通過調整手術床及體位墊進行過伸體位復位及牽引、手法復位，獲得了一定的復位效果，但仍未達到開放手術器械復位的效果。開放手術復位后，金屬釘棒將傷椎固定于復位后的位置，在體內存在持續的復位力維持復位，因而復位效果佳。以往椎體成型手術時，對患者復位后進行手術操作，僅過伸體位在手術操作過程中能夠持續存在，而牽引力及手法復位力消失，骨折部位沒有持續的復位力量維持，因而在手術器械操作時復位已有部分丟失，導致復位欠滿意。本組病例手術中將手法復位的時機調整為PVP操作過程中，在體位復位及牽引復位的基礎上，術程推注骨水泥的過程中，于骨折處施加手法復位，并將復位力維持至骨水泥固化后，利用固化后的骨水泥在椎體內的占位支撐效應來維持復位所獲得的椎體高度。研究顯示[15，16，19]，手法復位較單純體位復位可獲得更理想的復位結果。本研究采用術中持續手法復位，術中透視下即可見骨折復位的效果，椎體高度恢復可達到最大化。不僅具有與文獻報道相近的手法復位優勢，還可防止出現手術期間復位丟失的情況。病例術后隨訪1個月時的結果可見，椎體高度與術前相比變化明顯，術后傷椎Cobb角平均僅 復位結果理想，殘留后凸少。

此外，經皮椎體成型手術均在局麻下完成，與全麻相比，在安全性方面具有一定的優勢[20，更適合老年、合并多種內科基礎疾病的患者。但是，部分患者術中存在比較顯著的疼痛感，主要是在椎骨內操作過程中，尤其是骨水泥推注過程中，骨水泥推桿自工作通道進出引起椎體內壓力改變而導致疼痛。部分老年人常常因疼痛而改變體位[2]，增加了手術中神經損傷的風險，同時因患者體位發生變化而影響透視效果，增加了骨水泥滲漏至椎管的風險。此情況下為獲得理想的透視圖像而反復調整透視機致手術時間延長，個別病例會因先期注人的骨水泥已經固化，而影響繼續注入骨水泥，導致骨水泥彌散不理想，影響手術療效。而術中進行手法復位，手術醫生對患者脊柱施加的復位力，在復位的同時起到穩定患者身體的作用，使患者脊柱局部得到固定，保證骨水泥注射過程中透視圖像穩定，從而縮短了手術時間。向椎體內推注骨水泥時進行手法復位，還可以在推注骨水泥透視過程中動態觀察椎體高度恢復情況，并于可獲得的最大椎體高度時施加穩定的復位力，維持所獲得的復位效果，從而獲得最大的復位效果。根據文獻報道，PVP治療OVCF，疼痛的緩解與椎體高度恢復率存在密切相關性。采用術中手法持續復位目的是獲得傷椎最大的椎體高度恢復率，是保證術后患者獲得疼痛最大的緩解率的一個重要因素。本組患者病例術后VAS平均僅為0.8710，與文獻報道[10.22的患者PVP術后可獲得較低的VAS評分結論相符。患者對治療的效果滿意，從手術治療中獲益顯著。

本組患者均能耐受手術中對脊柱施加的壓力，但耐受的壓力有所不同。31例中有8例減少了施加的復位力量。此外，考慮到患者存在骨質疏松，在持續施加壓力的情況下，需避免患者出現肋骨骨折并發癥，故未曾嘗試對骨密度低于-3.5的患者采用術中手法復位。術中手法復位對骨密度的要求的具體數值尚有待于觀察、研討。

綜上所述，體位復位后在手術中骨水泥推注時另外施加手法復位力，短期隨訪數據顯示該方法可以有效恢復椎體高度，糾正Cobb角，減輕后凸畸形，患者術后疼痛緩解顯著，對治療效果滿意。

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收稿日期：2024-02-28·修回日期：2024-03-18

編輯/肖婷婷