四個基本系統視角下醫務社會工作督導現狀研究以北京市級醫務社工督導項目為例

[中圖分類號]R197 [文獻標志碼]A [文章編號]1001-8565（2025）06-0811-07

DOI：10.12026/j.issn.1001-8565.2025.06.18

Exploring the current situation of medical social work supervision from the perspective of four basic systems：acase study of the Beijing municipal medical social work supervision project

HUAYu1，WANGYixuan2，WANG Zijiao

（1. Department of Social Work， China Youth University of Political Studies，Beijing lOO089， China; 2. Institute ofSocial Work and Social Policy，China University ofPolitical Science and Law， Beijing 100091， China; 3. College ofAgronomy and Biotechnology，China Agricultural University， Beijing 1Ool93，China） Abstract： In the context of exploring the specialization of medical social work，this paper explored the current situation，problems，and future development directions of medical social work supervision based on the perspective of four basic systems of social work practice.It has ethical significance and professional value for improving the professional ability and service quality of medical social workers.Currently，medical social work supervision is developing at a slow pace，while its overall construction remains behind. Taking the Beijing municipal medical social work supervision project as a case study，from the specific to the general，it was found that there were practical dilemmas in medical social work supervision，such as the lack of system，standards， and talents.Based on these，suggestions for improvement were proposed by focusing on the change of promoter system，actionsystem，and goal system.

Keywords： medical social work;medical social work supervision;healthy China

0 問題的提出

在“健康中國”戰略的背景下，社會大眾對醫療服務和健康照顧的需求愈加多元，社會工作所秉持的人道主義觀念能夠進一步促進醫療服務向多維的“溫暖”醫學模式轉變，醫務社會工作正逐漸成為醫療衛生體系不可或缺的一環。自《關于發展醫務社會工作的實施意見》發布以后，北京市醫務社會工作發展和專業人才隊伍建設駛入快車道[1]。北京市衛生健康委員會數據顯示，截至2023年，北京市參與調查的150家醫療機構中，共有101家醫療衛生機構開展了醫務社會工作服務，醫務社工隊伍達到306人，較2019年分別增長 184% 和 131%^[2] 。醫務社會工作人才隊伍的不斷發展壯大對醫務社會工作督導體系的建設提出了更高的要求。

在國家衛生健康委員會公開的《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020年）考核指標》中，醫務社工制度首次被單獨列為一級指標，其分值占總分的 6%^（3] ，這一重大舉措為醫務社會工作督導體系的建設提供了強有力的政策支持。隨著醫務社會工作政策的相繼出臺，醫務社會工作實務、醫務社會工作教育和醫務社會工作行業組織建設均取得一定的成效，但是針對醫務社會工作督導的項目則較為稀缺，其實施質量和成效也亟待探索。

北京市2022—2023年醫務社工督導項目由北京市衛生健康委員會主辦，北京市社會工作者協會承辦實施，以項目制為運作基礎，系統整合北京市督導資源，構建“多元主體聯合十多元模式結合\"特色督導機制，這對于醫務社會工作人才隊伍的培育具有重要現實意義，對于提升醫務社會工作服務質量具有重要倫理價值，是圍繞醫務社會工作督導體系建設在宏觀制度層面和微觀實踐層面的雙重探索。

本研究從社會工作實踐的四個基本系統的理論視角出發，以北京市2022—2023年醫務社工督導項目為例，嘗試解答兩個具體問題：第一，醫務社會工作督導現狀如何？第二，基于社會工作實踐的四個基本系統的理論框架，未來醫務社會工作督導系統應當如何完善？

1理論分析框架

在20世紀70年代，社會工作學者開始從系統的角度觀察和反思社會工作實踐。平克斯和米納漢（PincusAllenamp;MinahanAnne）4在這一批判性趨勢中提出了社會工作實踐的四個基本系統理論框架（以下簡稱“四個基本系統\"），本文將其作為督導系統分析的關鍵框架。

平克斯和米納漢在1973年出版的《社會工作實踐：模型和方法》（SocialWorkPractice：ModelandMethod）[4]一書中提出四個基本系統指\"改變推動者系統”（changeagentsystem）、“服務對象系統”（clientsystem）、“目標系統\"（targetsystem）和“行動系統\"（actionsystem）。“改變推動者系統\"可能包括社會工作者及其機構[5]。社會工作者是改變推動者系統的微觀單位，其主要實踐焦點集中在“資源和人與社會環境之間的互動”。改變推動者將服務對象與資源聯系起來，提高服務對象與資源互動的有效性，促進不同資源之間的協作，并幫助服務對象識別和利用其內部資源以促進積極變化[4]。行動系統是改變推動者的合作者，涉及各方人員和資源之間的合作、沖突和談判，為社會工作者提供了一個行動平臺。目標系統指明要實現的具體目標，促使服務對象發生改變，這要求改變推動者動員一系列資源和人員（即利益相關者）并促進這些資源與人之間的互動[6。服務對象系統是工作的預期受益者，尋求幫助或希望社會工作者進行變革努力的個人、家庭、群體、社區或組織構成了服務對象系統[7]。

通常而言，四個基本系統是一種整合性的社會工作實踐框架，社會工作者能夠通過分析和梳理直接服務過程中的四個系統的互動過程，指導具體的實踐服務[8]。在醫務社會工作的語境下，督導是涉及多元主體間互動的、間接的社會工作服務活動[9]，因此，筆者將四個基本系統理論框架應用于對醫務社會工作督導的分析與探討中，從系統論的視角理解其內涵與結構。

2 研究方法

2.1 研究案例

案例研究是一種實證研究方法，它深人研究當代現象（案例）及其現實背景，有利于研究者解答“如何”與“為何”的疑問[10]。此方法所得出的結論不依賴于抽樣原理，而是采用分析性概括，即在理論的指導下對資料進行分析[1]。本研究采用典型案例研究方法，選取北京市2022—2023年醫務社工督導項目作為研究案例。該項目以人才培訓為重點內容，由北京市社會工作者協會牽頭組建督導專家團隊，由督導專家團隊對遴選出的38家項目單位的醫務社工進行線上線下相結合的專業督導。

2.2 數據收集方法

本文通過參與式觀察方法與半結構化訪談方法收集資料。參與式觀察從北京市社會工作者協會視角出發，對20余次線下工作坊、院內醫務社會工作環境、醫務社工與督導之間的互動等方面進行觀察，旨在全面掌握醫務社會工作督導項目的實際情況，為本研究提供豐富的一手數據支持。本文第一作者作為北京市社會工作者協會派駐項目的社會工作行政督導者，全程參與項目的運營，包括設計并實地參與督導工作坊、跟進團體督導和個別督導的開展情況、定期向38家項目單位了解項目開展情況及遇到的問題等。

基于研究問題，筆者對督導專家、轉崗社工和醫務社工三類訪談對象擬定了三套不同視角的訪談提綱，分別開展一對一的半結構化訪談，訪談平均時長為30分鐘。具體訪談對象的選取則采用立意抽樣，訪談對象的納人標準包括：督導專家須具備至少5年的社會工作督導經驗，且在行業內有良好的口碑和廣泛的影響力，能夠就項目督導的各個方面提供深入見解；項目單位轉崗社工需為近一年內從其他崗位轉至社會工作崗位的人員，且已參與至少一個完整的社會工作項目，以便分享轉崗過程中的挑戰與收獲。項目單位醫務社會工作者需在醫療機構中從事社會工作至少3年，具有豐富的醫務社會工作實踐經驗，能夠就醫療環境中的社會工作服務提供獨到見解。與此同時，訪談對象的排除標準如下：排除了近期內（如一年內）未直接參與社會工作督導工作的督導專家；轉崗時間不足半年，或未實質性參與社會工作項目，無法提供有效反饋的項目單位轉崗社工；在醫療機構中從事社會工作少于一年，或缺乏具體案例和經驗分享能力的項目單位醫務社會工作者。

基于上述標準，3名督導專家、2名項目單位轉崗社工和3名項目單位醫務社會工作者被選取為訪談對象（參見表1）。

2.3數據分析方法

運用ATLAS.ti軟件對收集到的訪談資料進行整理和編碼[12]。通過對編碼的擴展和合并，形成更抽象的類別或主題來分析醫務社會工作的督導現狀與問題，將不同主體與主題的資料進行分類匯總，對每個主題的共性信息重點分析后，最終得出研究發現。具體而言，資料分析分為以下五個步驟進行：第一，將訪談錄音轉為文字稿，并對收集到的文本資料進行審核篩查，確保其可以作為本研究所用的資料信息；第二，對收集到的所有資料進行整體、反復地閱讀，以獲得初步的整體印象；第三，利用ATLAS.ti軟件對已有資料進行整理、編碼，并對編碼進行分組；第四，通過不斷地整合重疊的代碼，同時也不斷地精煉代碼使其最能夠契合醫務社會工作督導的現狀與需求；第五，基于編碼和分組信息得出研究發現。

3研究結果

3.1醫務社會工作督導現狀

北京市社會工作者協會（以下簡稱“社工協會”）北京市衛生健康委員會以及督導專家團隊共同推進了北京市2022—2023年醫務社工督導項目。該項目以任務導向的督導模式為基礎，旨在提升醫務社工專業水平和服務質量，同時針對他們在實踐中遇到的困惑提供專業的督導支持。基于對各項目單位的醫務社工開展的前期需求評估，督導項目組發現當前醫務社工的督導需求主要聚焦在實務操作層面，尤其希望實務經驗豐富的督導專家根據具體案例或者相關實務，給出更多應用性強的指導。在督導形式上，傾向于開展實地的、面對面的督導工作坊，以便更深人地交流。

在前期需求評估基礎上，督導項目組采用了個別督導和小組督導相結合的形式安排。個別督導的參與者名單由社工協會和北京市衛生健康委員會共同擬定，重點考慮項目單位中經驗豐富的一線醫務社工。這些社工將接受一對一的督導服務，由14名受聘的督導專家針對他們的具體需求，定制化地確定督導內容和頻次，但保證每月至少一次線下督導，并輔以線上督導。相比于其他形式的督導，個別督導更具針對性，督導者對于項目進度有更準確地把握，提供的指導與建議也更加具體。從而醫務社工能夠明確當前問題的解決方案，并對下一階段的工作進行清晰的規劃。

小組督導則先依據地理距離、醫療專業特色等因素對項目單位進行分組，每組由兩到四家項目單位組成，配備一位督導專家和社工協會的督導者，共同提供一對多的督導服務。小組督導的議題多圍繞小組成員的共性問題展開，通過具體的案例分享和實務經驗的研討交流，對常見的患者溝通技巧、服務邊界設定、服務方案設計、資源鏈接、職業倦怠以及倫理問題等提供建議與指導，同時對醫務社工提出的特殊問題提供反饋和交流。除業務督導外，督導議題還包括財務督導，以幫助解決醫務社工面臨的非業務性難題。通過以上督導形式的安排，項目旨在為醫務社工提供更加精準和有效地支持。

3.2四個基本系統視角下醫務社會工作督導實踐

從督導實踐的角度來看，整個督導項目可以被理解為多元主體之間的互動過程。依據四個基本系統理論，督導實踐中的服務對象系統是指38家項目單位的一線醫務社會工作者。改變推動者系統是推進醫務工作者能力和服務質量提升的社工協會，其派駐在該項目的社會工作行政督導者扮演著改變推動者的角色。他們與行動系統中的多元參與者緊密協作，共同推進督導項目的實施。具體來說，社工協會得到了北京市衛生健康委員會的支持，與政府資源（政府子系統）形成聯動；同時，深入挖掘并整合在醫務社會工作領域具有深厚實踐經驗的專業人士和研究者，從高校教師和資深醫務社工中選拔并聘請14名專家，組成督導專家團隊（智庫子系統）。目標系統指的是那些需要通過改變推動者的影響來實現特定目標的個體或群體，包括一線社工、醫院行政負責人、醫護人員、實習生等人員目標，以及醫院內的設施、制度和理念等環境目標。

在四個基本系統的理論框架下，醫務社會工作的督導過程（詳見圖1）可以被概述如下：作為改變推動者系統的社工協會的督導者，主動與行動系統（包括智庫子系統和政府子系統）建立合作關系，并共同制定督導規范和標準。服務對象系統，即38家項目單位的一線醫務社會工作者，在督導過程中能夠通過兩個渠道獲得支持：直接支持和間接支持。直接支持體現在改變推動者系統對服務對象系統開展的直接的督導服務，包括需求評估、成效評估，鏈接必要資源等。間接支持則通過改變推動者系統在行動系統的支持下，對目標系統（包括人員目標系統和環境目標系統）施加影響，提供指導和資源支持。這種影響旨在推動目標系統的變革，從而為服務對象系統提供間接的督導支持，幫助一線醫務社會工作者提升其專業能力和服務質量。

3.3四個基本系統視角下該項目督導服務的現存問題

經過對該項目的督導過程和督導成效進行全面評估后，發現項自的督導服務主要面臨以下四個問題。其一，改變推動者系統和行動系統未能從目標系統獲得有效的反饋。在督導過程中，改變推動者系統和行動系統與目標系統之間的互動呈現單向性，主要為單向輸送式的指導和資源支持，忽視了目標系統的真實反饋，限制了基于當前督導情況對督導方案進行及時和靈活調整的可能性。在督導過程中，一方面，改變推動者系統和行動系統普遍過于強調指導和資源支持的單向輸送，對于反饋重要性的認識不足，反饋渠道存在層級過多、傳遞不暢等問題；另一方面，目標系統缺乏主動反饋的意識和動力，或者部分自標系統成員可能由于專業背景、知識水平等限制，難以準確表達自己的需求和反饋，導致目標系統的真實需求和反饋無法及時、準確地傳達給改變推動者系統和行動系統。

醫務社工D：督導專家們給我們提的建議都是非常中肯的，我們也在積極地嘗試，但是每家醫院的現實情況都是不同的，每次社工服務的情況都是變化的，如果能有針對我們的醫院、我們的服務的具體指導會更好。

其二，改變推動者系統尚未建立一套完善的督導服務規范標準。雖然改變推動者系統已與行動系統合作，嘗試制定了一系列流程性指標，例如督導場次、參與人數、督導形式、督導記錄等，但目前還缺乏對督導服務內容的具體、完善的指導性標準。這一問題可能受多重因素影響，例如存在經驗主義傾向、理論與實踐積累不足、流程性指標與內容規范難以兼顧、人才和資源限制以及外部環境影響等。為了確保督導效果和質量，需要在現有流程性指標的基礎上，進一步明確和細化督導服務的內容規范。

督導C：我們開展一場督導主要還是依靠以往經驗進行，會參考一般領域社會工作督導的開展方式，也會與督導對象一起商量如果能有相關的行為規范指導真的太好了。

其三，改變推動者系統、目標系統與服務對象系統之間尚未形成長期穩定的互動機制。目前，督導活動在實踐中往往缺乏持續性和連貫性，特別是對于那些非品牌項目單位的醫院，他們所接受的督導多為單節次的業務督導，目標系統的人員目標系統和環境目標系統難以在短時間內發生實質性改變，改變推動者系統所提供的意見建議難以在服務對象系統中得到有效實施和轉化。產生這一復雜問題的原因是多方面的，從這三個相關主體來看，原因主要包括目標系統可能對醫務社會工作督導的認知及支持不足、改變推動者系統的專業能力和資源有限、服務對象系統對督導的認可度不強等。

醫務社工F：醫院的醫務社工服務并不是主流板塊，所以像我們開展醫務社會工作可能會面臨大眾認可度以及部門配合度的限制，我們希望督導專家們能夠真正影響到我們醫院的制度、觀念，讓醫院能夠長期地支持我們開展醫務社工服務。

其四，對當前系統互動的有效性的評估準確性有待提高。目前，督導成效的評估工作主要由改變推動者系統承擔，主要采用了社會工作領域常見的項目評估策略，包括過程評估、結果評估和滿意度評估等。但在本督導項目中，評估數據主要來源于督導者和督導對象的自評或互評，往往只關注關鍵績效指標（keyperformanceindicator，KPI）的完成情況和自我反思，缺乏對督導成效全面和客觀的測量，導致評估結果可能難以準確反映督導服務的真實效果。因此，評估方法的科學性和評估結果的客觀性均有待提升。從評估視角出發，評估主體單一、評估方法局限、數據來源受限、評估能力欠缺等原因均會影響評估的準確性。

督導B：我們每開展一場督導，都要寫那三套表，我們會對督導對象的收獲進行反饋，督導對象也會對我們進行打分，肯定大家不會互相打低分的，大家更多的還是分享收獲與表達感謝。

4討論與建議

針對本文發現的該項目中醫務社會工作督導的現狀和存在問題，筆者從改變推動者系統、行動系統和目標系統出發，以小見大，探討醫務社會工作督導工作的完善方向。

4.1改變推動者系統

推動醫務社會工作督導服務內容規范的出臺。醫務社會工作督導的實踐中，督導服務內容和工作進程都存在不確定因素，行業協會的督導者作為改變推動者，應致力于制定一套完善的督導服務規范標準，既要關注流程性指標（如督導場次、參與人數等），也要注重內容規范（如督導內容、方法、技巧等）。這包括確立標準化的督導流程，涵蓋從準備、實施到評估和反饋的完整環節，并對時長、頻率、人數、場地等方面作出規定；制定詳盡的督導內容框架，聚焦專業技能提升、復雜案例剖析、倫理問題處理等關鍵議題；設計科學的督導工具，包括督導計劃、案例記錄以及督導記錄表等模板；匹配適宜的督導模式與方法，以議題為導向靈活應對不同需求；同時，明確針對督導對象不清楚自己的需求、接受督導意愿不強等常見問題的指導原則，提高規范的現實應用性。此外，還應完善督導專家的專業培訓與認證，通過智能督導課程庫與多維度督導人才庫建設，打造學習課程與案例示范體系，從工作年限、職稱、資格證書、所獲榮譽、行業認可度、服務領域等維度制定督導人才庫準人標準，確保督導專家隊伍的專業素質與權威性，為醫務社會工作督導領域提供堅實的人才支撐。醫務社會工作督導的實踐應具有前瞻性和規范性。具體而言，可以結合所在地區醫務社會工作的實際需求，從確立標準化的督導流程、制定詳盡的督導內容框架、設計科學的督導工具、匹配適宜的督導模式與方法以及專業人才隊伍建設五個方面入手，致力于制定一套符合所在地區實際情況的醫務社會工作督導服務規范標準。

構建多元化的督導成效評估體系。多元化的評估體系能夠從多個維度考察督導效果，有助于督導工作的不斷完善。目前已有學者圍繞醫務社會工作專業人才的崗位勝任力探索多維度模型框架[13]，改變推動者系統應當聯合政府有關部門和行業內專家，基于現有文獻基礎，論證、建構并在本地區切實應用多元化評估體系。例如，可以制定多維度、綜合性的評估策略，將定量與定性相結合，靈活運用問卷調查、深度訪談、現場觀察記錄、評估量表等方式，對督導成效進行精準評估。同時，應當注意評估主體視角的多元化，即不僅限于督導者與被督導者的自評與互評，還納入第三方評估機構、醫務服務對象、同行專家等多方視角，以評促督，逐步優化督導成效評估和管理機制，以更加準確地衡量督導成效。

4.2行動系統

政府有關部門打通改變推動者系統與目標系統之間的雙向溝通機制。政府有關部門應充分發揮其行動系統的外部支持功能，激勵社工協會與醫院建立穩固的溝通渠道，確保雙方需求和反饋能夠及時交流，促進雙方在理念、實踐與資源等方面的跨專業對話和理解。一方面，北京市衛生健康委員會可以運用行政權力，為醫務社會工作督導領域的改變推動者提供進人醫院的便利條件，賦予他們在制度框架內根據一線醫務社工的反饋，向醫院提出改進建議的職能權限，這將有利于在醫院環境中開展專業有效的醫務社會工作督導服務；另一方面，北京市衛生健康委員會可以通過政策引導、財政支持及表彰獎勵等手段，鼓勵醫院主動尋求社工協會的支持，通過可持續的專業督導服務提升醫務社會工作者的專業化水平，從而提高醫院整體的醫療服務質量與患者滿意度。在整個過程中，政府需要構建一種“拉力”機制，通過政策激勵與規范引導，維護醫院與社會工作者行業協會之間的合作，共同推動醫務社會工作的發展和進步。應進一步強化其在推動醫務社會工作發展中的橋梁作用，構建更加精細化的雙向溝通機制，充分利用其政策制定與資源調配的優勢，促進社工協會與各大醫院之間的深度合作。

4.3 目標系統

醫院加快構建醫務社工支持性環境。在醫務社會工作督導的現實情境下，醫務社工支持性環境可以從人員和環境兩方面入手。在人員方面，北京市的醫院在構建醫務社工支持性環境時，應緊密結合本地實際，突出首都特色。醫院可依托北京市豐富的教育資源，與高校社工學院、國內外知名社工機構合作，結合國內外先進經驗，開展各類醫務社會工作培訓、學習班、工作坊以及督導會[14]，如設立“北京醫務社工高級研修班”，打造具有北京特色的醫務社工人才培養體系。環境因素可以分為組織結構與文化理念兩個維度，醫院應當在北京市衛生健康委員會的指導下，加快增設或優化醫務社工部門，明確其職能定位，同時建立科學的考核、普升及薪酬體系，如設立“醫務社工杰出貢獻獎”，激勵醫務社工隊伍的專業成長與職業發展。與此同時，醫院應充分利用首都的文化影響力，通過舉辦“醫務社工文化節”“醫患和諧論壇”等活動，廣泛宣傳醫務社工在促進患者康復、構建和諧醫患關系中的重要作用，營造尊重并認可醫務社會工作的良好氛圍，促使醫院成為長期推動醫務社工自我效能感提升、專業能力提高以及個人職業發展的支持性場域。

5結語

醫務社會工作人才隊伍是推動醫務社會工作專業化發展的關鍵因素，而建構一個完善的醫務社會工作督導體系則是人才隊伍建設的核心。這一體系不僅承載著向醫務社會工作者提供專業指導的倫理責任，還肩負著保障醫務社會工作服務質量的專業使命。

本文所探討的案例盡管在體系的健全性和模式的成熟性方面存在不足，但與其他地區相比，它依托大型項目，形成了多主體合作的優勢，體現了北京市醫務社會工作督導方面的有益嘗試和前沿探索，能夠為其他地區的醫務社會工作督導實踐提供參考，具有顯著的推廣潛力。在社會工作實踐的四個基本系統邏輯框架的指導下，能夠更加系統地分析醫務社會工作督導的運作機制，深人理解其本質和現存問題。這種探討對于加速構建醫務社會工作督導體系至關重要，有助于提升醫務社會工作人才隊伍的專業水平，提高服務質量。最終目標是為社會大眾提供更公平、更可及、更系統連續的健康服務，進而實現更高水平的全民健康。

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收稿日期：2024-08-16修回日期：2024-12-25編輯：商丹，杜苗苗