住培醫師敘事能力培養的實踐方式及意義探究

[關鍵詞]醫學敘事能力；敘事醫學教育；產科；住院醫師規范化培訓；醫學人文[中圖分類號]R-05 [文獻標志碼]A [文章編號]1001-8565（2025）06-0695-09DOI：10.12026/j.issn. 1001-8565.2025.06.03

Exploring thepractical waysand significanceof narrativeability training for residentphysicians

DULijia’，ZHENGRui1，NAJia2，ZHUXiaoxiong1，YANG Zhifen1

（1.Obstetrical Department，East Campus，the Fourth Hospital ofHebei Medical University，Shijiazhuang

， China;2.Research CenterforMedical Education Collaboration and Medical Education，Hebei Medical University，Shijiazhuang O5oo1l，China）

Abstract： Objective：To evaluate the impact of narrative medicine education on the narrative ability of resident physicians undergoing standardized residency training，and to explore its application value in clinical practice.Methods：A total of 23 obstetricians and gynecologists who participated in residency training at the Fourth Hospital of Hebei Medical University from October 2O2l to June 2O24 were randomly selected to receive a 3-month residency training program integrated with narrative medicine education，including narrative theory learning，text reading，reflective writing，and scenario-based case analysis.A questionnaire survey was conducted to analyze the personal situation of resident physicians，their narrative ability before and after receiving narative medicine education，and their satisfaction with teaching.Results： The results of the questionnaire survey showed that resident physicians who had received narative medicine education scored higher on the narative ability assessment scale than before training，including improved narrative abilities in the dimensions of life and health narrative awareness，professional narrative thinking，professional development narrative behavior，peer communication narrtive behavior，and doctor-patient interaction narrative behavior （ .Plt;0.05 ）.However，there were no statistically significant differences in the dimensions of life and health narrative behavior and family connection narrative behavior （ Pgt;0.05） . Meanwhile，residentphysicians' interest inactive learning，clinical thinkingability，doctor-patientcommunication ability，and satisfaction with teaching methods have also been improved Plt;0.05） .Conclusion：Narrative medicine education can effectively enhance the narative ability of resident physicians and make up for the current deficiencies in humanistic literacy and ethical education in current medical education.It is of great significance for improving doctor-patient relationshipsand the qualityof medical services.Therefore，it is recommended to integrate narrative medicine education into the regular training curriculum for resident physicians.

Keywords： medical narrative ability；narrative medicine education； obstetrics； standardized residency training；medical humanities

0 引言

醫學教育是一個終身連續的教育過程，包括院校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育三個階段[1]。其中，畢業后醫學教育是醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必經之路，是中國培養同質化臨床醫師、加強醫療衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量的治本之策。中國的畢業后醫學教育事業也發展到了一個新階段，采用臨床醫學專業學位碩士研究生（以下簡稱“專碩”與住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）雙軌合一的培養模式。在這一成長轉變過程中，住培發揮著十分重要的作用，其效果的好壞，不僅影響著臨床醫師執業能力，更與醫院的醫療質量、患者的就醫安全密切相關[2]。在臨床實踐中，住培醫師同時面臨學習任務和工作壓力，需要適應并軌培養模式下的學習和工作節奏，這可能對他們的學習壓力和心理承受能力提出更高的要求。事實上，隨著醫學模式的轉變，醫學教育不再僅僅關注知識的傳授，而是更加注重醫學生職業能力和素質的培養，尤其是在住培階段。醫學教育注重醫學生的職業道德、人文素養和溝通技巧等，對醫生的職業行為和價值觀念具有深遠影響。

在產科住培實踐中，人文素養的培育是核心要素。這不僅要求醫師理解患者的情感和心理需求，還要求他們尊重患者的個性化選擇，并提供細致入微的醫療服務。產科的特殊性要求醫師具備出色的溝通技巧和同理心，以便在處理孕產婦及其家庭的敏感問題時，能夠展現出深切的情感理解和關懷。然而，當前部分教學偏重技能訓練，忽視了人文關懷的重要性，教學方法也缺乏創新和實踐，導致住培醫師在同理心、共情能力和溝通能力方面的潛能未能得到充分挖掘[3-4]。產科工作節奏快、任務繁重，醫生在高壓環境中工作，容易變得急躁和缺乏耐心，此時醫學人文關懷顯得尤為重要。加之公眾維權意識和健康意識的不斷提升，孕產婦在妊娠分娩期間不愿意配合臨床教學，進一步減少了實習醫師的實踐機會。產科住培面臨的挑戰包括臨床資源分配不均、教學方法單一、考核評價體系不完善、時間與工作壓力大，以及職業發展與規劃的不確定性[5-6]。分娩對女性來說既是幸福的時刻，也伴隨著身體和心理的挑戰。孕產婦面對分娩的未知、胎兒的安危以及妊娠期并發癥時，容易產生焦慮、恐懼甚至抑郁。這些心理應激事件是圍產期抑郁癥的危險因素，可能對孕產婦及其子代造成不良后果。因此，產科住培應重視人文素養的培養，創新教學方法，完善考核評價體系，并關注住培醫師的職業發展與規劃。通過加強醫學人文教育，可以提升住培醫師的同理心和溝通能力，更好地滿足孕產婦的需求，促進母嬰健康。

敘事醫學是一種將醫學實踐與文學、藝術、哲學等人文科學相結合的醫學教育和臨床實踐方式，倡導醫生進行終身學習，不斷更新醫學知識和技能，同時也要學習文學、藝術等人文知識，以豐富自己的人文素養。在循證醫學時代成功過渡到精準醫學時代的過程中敘事醫學提供了重要支持，它強調醫學實踐中的人文關懷和情感交流，進而提高醫療服務質量，增進醫患之間的溝通和理解8，同時為醫學生人文素養的培養提供了切實可行的方案[9]。

2001年，哥倫比亞大學麗塔·卡倫教授提出敘事醫學（narrativemedicine）的概念，以敘事能力為基礎，采用精細閱讀（closereading），結合反思性寫作（reflectivewriting）與書寫平行病歷（parallelchart）等方式，同時具備對醫生、患者、同事及公眾高度復雜敘事情境理解力的醫學實踐活動[10]。2011年敘事醫學理論進人中國，先后有多位學者對其概念、內涵、發展與臨床應用進行了學術探討，并繼承與發展麗塔·卡倫經典的敘事醫學理論，著重用文學來培養從醫者的敘事能力[11]。麗塔·卡倫[12]指出醫護人員應當具備以共情和反思為核心的敘事能力，即傾聽接受、消化吸收、分析解讀他人的故事和困境并給予回應的能力。賦予醫護人員良好的“敘事能力”能夠融合醫患視角，有助于提升醫護人員的職業精神、對患者的共情能力，并對自我行為進行反思[13-14]，這也正是醫學人文素養的重要組成部分。良好的溝通技巧是醫學人文素養的重要體現，敘事醫學通過故事講述和傾聽，培養醫生的溝通技巧。鼓勵醫生從患者的角度出發，體驗和理解患者的情感和經歷，這種能力是醫學人文素養的核心。中國現階段敘事醫學落地實效，總體而言，走入工作崗位的醫護工作者雖切身感受到敘事能力的重要性[15]，但囿于時間和精力限制，自覺開展細讀和寫作提升敘事能力的人相對較少。因此，越來越多學者建議關口前移，開設相關課程和培訓，使醫學從業者在專業初始階段就培養敘事能力。如果能夠深度挖掘課程中醫患溝通和人文關懷，并引起住培醫師共鳴，是實現知識傳授和立德樹人的關鍵所在。

在探討住培的實踐活動中，為培養具備全面崗位勝任力的醫學人才，必須將基礎醫學知識、臨床技能和醫學人文關懷三者有機結合，以實現知識、技能與正確態度的和諧統一，確保培訓的高效、專業和實用。敘事醫學作為一種創新教學方法，其核心在于提升醫師的人文關懷意識。通過敘事醫學，住培醫師不僅學習理論知識和臨床技能，還學會了關注患者的整體體驗，理解醫生的同理心和關懷在患者康復過程中的重要作用[16]。本研究以河北醫科大學第四醫院婦產科專業基地的培訓實踐為基礎，將敘事醫學的理念和實踐融入臨床教學中。基地設計了一套課程培訓體系，圍繞“專業實踐”“醫患溝通”和“人文素養”三個關鍵維度展開。在“專業實踐”中，醫師需要掌握臨床技能和診療流程，“醫患溝通”則側重于提升醫師的溝通技巧和交流方法，而人文素養的培養則為有效溝通提供了堅實的基礎。這三個維度相互交織，同時又各自獨立，構成了住培教學的完整框架（見圖1）。為提升住培醫師的敘事能力，采取了包括“敘事閱讀”將敘事醫學融人傳統教學，以及課后復盤和反思性寫作等教學策略。這些方法旨在探索敘事能力如何增強臨床實踐，以及如何通過提升敘事素養、崗位勝任力和醫學人文意識，來提高住培醫師的整體素質。本研究的流程圖（見圖2）詳細展示了敘事能力培養的研究步驟和方法，旨在為住培醫師的培養提供新的視角和實踐指導。

1資料與方法

1. 1 研究對象

選取2021年10月—2024年6月于河北醫科大學第四醫院婦產科參加住培的醫師作為研究對象，所有研究對象均按照住培要求每學年于產科完成至少為期3個月的臨床輪轉，且對本研究內容知情同意。

1.2 研究方法

納入標準： ① 已取得執業醫師資格證書； ② 按照住院醫師規范化培訓輪轉計劃已完成一學年產科亞基地規范化培訓； ③ 積極配合研究，認真、按時完成問卷調查； ④ 出科時完成理論及技能考核。

排除標準： ① 未取得執業醫師資格證書； ② 首次進入產科亞專業基地培訓的住院醫師； ③ 中途出科、未能完成問卷調查或調查問卷作答時間短、出現規律性答案； ④ 出科時不能完成理論及技能考核。

研究于2024年1月1日正式開始，完成3個月培訓時間，嚴格依照納入排除標準篩選23例研究對象，23例研究對象進入產科亞專業基地時應用楊曉霖的《中國醫者敘事素養量表》進行敘事素養評估，結束本學年產科輪轉后再次應用《中國醫者敘事素養量表》進行敘事素養評估，并調查對本研究中敘事醫學教育的滿意度。23名住培醫師均知情并自愿參與本次研究。

1.3教學實施

1.3.1產科住培亞專業基地傳統教學方法

傳統教學方法按照住培培養制度要求進行，住培醫學生正常產科輪轉，參與臨床實踐工作學習。在此基礎上，每周安排1次統一授課（2小時/次），授課內容包括：理論講座、技能實操、教學查房、病歷討論。

1.3.2本研究采取融合敘事醫學的教學方法

在傳統教學方式基礎上，分三階段融入敘事醫學教育，具體教學實施如下：

課前：課余時間通過線上教學進行敘事醫學理論學習、精讀文學作品等。每周1次線上敘事能力培訓（2小時/次），包含專業導師講授敘事醫學知識、開展敘事閱讀、分享和記錄閱讀感悟，通過討論、反思、寫作提升敘事素養。推薦閱讀的文學作品包括《一個醫生的故事》《從醫第一年》《生活之道》。課中：在傳統的小講座、技能實操的教學過程中融入敘事醫學內容，比如通過角色扮演、模擬真實的臨床案例，學會如何理解患者的情感和需求，以加強醫學人文素養和醫患溝通能力；并通過提出序列問題引導住院醫師小組討論，探討在醫患溝通中可能遇到的治療、溝通、倫理等問題，充分發揮住培醫師的主觀能動性，培養住培醫師思考和探索的能力，最后由教師點評。課后：課余時間住培醫師進行小組復盤及反思性寫作，并提供參考資料，鼓勵其持續關注敘事醫學的最新研究進展和發展，拓展臨床診療思維、培養自主學習能力。

1.4教學效果評價

1.4.1敘事素養評價

采用《中國醫者敘事素養量表》進行敘事素養評估，包含：《敘事認知能力量表》和《敘事行為能力量表》兩個部分。其中《敘事認知能力量表》用于測量中國醫者敘事認知的基本情況，其中包含2個維度，23個條目；《敘事行為能力量表》用于測量中國醫者敘事實踐的能力，其中包含5個維度，38個條目。兩個量表均設有4個選項作為答案：完全不贊同（表示你對這一表述 0% 認同），極少贊同（表示你對這一表述 25% 認同），大多贊同（表示你對這一表述 75% 認同），完全贊同（表示你對這一表述100% 認同）。兩個量表均有良好的信度，2030年）》強調了加強Cranbach's a 系數均在0.9以上。在效度方面，各條目水平內容效度均大于0.78，量表的水平內容效度均大于0.8；驗證性因子分析結果表明兩個量表模型擬合指數較為良好。

1.4.2對教學滿意度的主觀評價

對比產科規培亞基地既往教學模式，對融合敘事醫學的教學方法進行主觀評價，包括提高主動學習興趣、提高臨床思維能力、提高醫患溝通能力以及對教學方法的滿意度4項，每項均設“是、否\"兩個選項。

1.5 統計學處理

采用SPSS26.0進行統計學分析。計數資料以（均數 ± 標準差）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗分析。將計量資料采用卡方檢驗（檢驗法）或Fisher確切概率法進行分析。均以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本資料

嚴格依照納入和排除標準篩選出23例作為本課題研究對象，基本資料見表1。

2.2 問卷調查結果

本研究所涉及的調查問卷分別在兩個時間段進行了問卷調查，即住培醫師進入產科開始培訓前和結束產科輪轉時，通過問卷星小程序進行填寫。

共23名住培醫師填寫問卷，收回有效問卷23份，有效問卷回收率 100% 。

2.2.1 敘事能力評價

表2所示，經過本學年融合敘事醫學的教學培訓，住培醫師在生命健康敘事意識維度、職業敘事思維維度、職業發展敘事行為維度、同行交流敘事行為維度以及醫患互動敘事行為維度的敘事能力有所提升，差異具有統計學意義 ?Plt;0.05? ；但在生命健康敘事行為維度、家庭連接敘事行為維度的差異無統計學意義（ ?Pgt;0.05） 。

2.2.2對教學滿意度的主觀評價

對比產科規培亞基地既往教學模式，對融合敘事醫學的教學方法進行主觀評價，如表3所示。

3討論

3.1產科住院醫師規范化培訓的挑戰與現狀

在住培背景下，產科醫師面臨一系列挑戰。這些挑戰包括在緊張和繁忙的工作環境中快速反應和處理緊急情況，同時要保持耐心和細致。然而，現實中醫學人文關懷常常被邊緣化，導致孕產婦對臨床教學的配合度下降，進而限制了實習醫師的臨床實踐機會。本研究的樣本顯示，參與的住院醫師主要是21～30歲的女性，大多數處于第二或第三年的住培階段。這一分布提供了研究對象的基本情況，并幫助理解敘事醫學教育在不同背景住院醫師中的適用性。值得注意的是，大多數住院醫師在參與研究前對敘事醫學知之甚少，這表明在住培中推廣敘事醫學教育具有廣闊的空間。

未來產科住培應進一步強化敘事醫學教育，創新教學方法，完善考核評價體系，并關注住培醫師的職業發展與規劃。此外，分娩對女性而言是一把“雙刃劍”，它既帶來幸福感，也伴隨著身體和心理的不適。孕產婦在面對分娩的未知、胎兒的安危、妊娠期并發癥時，容易產生焦慮、恐懼甚至抑郁的心理。因此，圍產期抑郁癥的預防和干預應成為產科住培教育的重要組成部分。《健康中國行動（2019—2030年）》強調了加強產科、助產等急需緊缺人才培養的重要性，并提倡在醫療服務中加強人文關懷。一項對湘雅醫學院學生的問卷調查研究顯示，超過一半的學生認為敘事醫學有益于他們的臨床實踐[18]。這表明，現代化的教學應融合敘事醫學的教學方法，以提升住培醫師的敘事能力和醫學人文素養。

3.2敘事醫學在住培教學中的有效性分析

傳統的臨床教學方法常常因為教學模式的單一性和學生學習的被動性，難以激發學生的學習熱情和教師的教學動力。這種教學方式可能導致住院醫師忽視患者的全面需求，不利于其長期職業發展和職業精神的培育。本研究通過將敘事醫學融入住院醫師規范化培訓中，實施的有效教學策略涵蓋： ① 案例式教學。讓住培醫師通過剖析真實案例來掌握提取患者故事中的關鍵信息，并理解其情感與需求，提供更人性化的醫療服務。 ② 文學作品閱讀。推薦與醫學相關的文學作品，如小說、詩歌，以深化醫師對疾病全貌的理解，培育同理心。 ③ 反思性寫作。鼓勵醫師撰寫病例報告或反思日記，增進自我認知和職業素養。 ④ 角色扮演。讓醫師通過模擬體驗患者和家屬的感受，學習有效溝通技巧，增強共情。 ⑤ 敘事醫學課程。系統講授敘事醫學，以促進全面學習。 ⑥ 專業教師指導。通過個性化輔導幫助醫師深入理解敘事醫學。 ⑦ 跨學科合作。推動醫學與其他學科如文學、心理學的交流，提升醫師的綜合素質。

與傳統教學方法相比，上述策略的實施，為住院醫師提供了更為豐富和互動的學習體驗。這種教學模式的創新之處在于它不僅傳授知識，還提供了豐富的學習體驗，更加重視住院醫師主觀能動性和自主學習能力的培養。問卷調查結果顯示，融合敘事醫學的教學方法在多個敘事能力維度上顯著提升了住院醫師的敘事素養，包括生命健康敘事意識、職業敘事思維、職業發展敘事行為、同行交流敘事行為以及醫患互動敘事行為。這表明敘事醫學教育能夠有效地提升住院醫師在臨床實踐中的敘事能力，尤其是在認知和行為層面。研究中，住院醫師對融合敘事醫學的教學方法表現出了高度的滿意度，特別是在提高主動學習興趣、臨床思維能力和醫患溝通能力方面。這表明住院醫師普遍認為這種教學方法有助于提升他們的臨床技能和職業素養。

3.3敘事醫學教育的實踐意義與未來方向

敘事醫學教育致力于塑造醫師的全面技能，使他們不僅擅長提供專業的醫療技術，還能夠在情感和精神層面給予患者深切的支持，全面提升醫療服務的質量。本研究發現，與傳統教學方法相比，融合敘事醫學的教學方法在多個敘事能力維度上顯著提升了住院醫師的敘事素養；但在生命健康敘事行為維度和家庭連接敘事行為維度方面無統計學意義，這可能與住培醫師大多處于學生階段，校內的學習生活使其閱歷尚淺，且 82.61% 的住培醫師與朋友或同學同住，致使其在生命健康敘事行為維度、家庭連接敘事行為維度實踐及運用敘事素養受阻，同時也提示需繼續加強住培醫師的敘事素養培訓，實現敘事素養的內化。盡管本研究取得了積極的結果，但仍有進一步研究的空間。未來的研究可以擴大樣本量，增加對照組，以進一步驗證敘事醫學教育的效果。同時，可以探索敘事醫學教育在不同醫學專業和不同培訓階段的應用，以及其對醫師職業發展和患者健康結果的長期影響。

年輕醫者在塑造職業敘事意識和提升敘事能力方面，需經歷一個逐步發展的過程，包含四個階段，即：第一階段是“對缺乏職業敘事能力毫無意識\"（unconscious narrative incompetence）的階段，醫者被動地參加職業人文和職業發展相關的講座與活動，還沒有意識到自己敘事素養方面的不足，甚至對相關活動不認同，還不能從眼前的狹隘知識圈里走出來。第二階段是“逐漸自覺職業敘事能力的缺乏\"（consciousnarrative incompetence）的階段，屬于“知道自己不行”階段，需要尋找更多方法，或者借助導師和周邊對敘事素養有了解的人來幫助自己。第三階段是“感受到職業敘事能力帶來變化”（consciousnarrativecompetence）的階段，敘事素養提升并且應用到自己的職業和生活中，體會到敘事素養帶來的好處，但是仍需要時刻提醒自己。第四階段是“無意識狀態發揮職業敘事能力”（unconsciousnarrativecompetence）的階段，敘事素養已內化為醫者內在的一部分，能夠自如地運用敘事能力[19]

住院醫師借助敘事醫學訓練，深化了對疾病全人關懷的理解，實現了與循證醫學的有機結合。他們的敘事素養顯著提高，體現在同理心、溝通、倫理意識、決策能力、反思深度、自我認知及滿意度的全面提升，激發了終身學習的熱情[20]。醫學教育中融入敘事能力的培養，不僅豐富了傳統生物醫學模式，也為臨床實踐提供了提升醫療服務質量的新途徑。

4結語

敘事醫學更加強調人文和社會維度，不僅可以提高住培醫師的綜合素質，還能避免不必要的醫患矛盾，有助于住培醫師全面發展，提升整體醫療服務質量[21]。本研究發現敘事醫學教育顯著提升了住培醫師的敘事能力，加強了同理心和溝通技巧，使他們能夠更好地理解患者的故事，從而在臨床實踐中提供更加人性化的醫療服務。此外，敘事醫學教育還強調了醫學倫理和法律知識的重要性，幫助住培醫師在臨床實踐中作出符合倫理和法律要求的決策。因此，建議將敘事醫學教育納入住培醫師的常規培訓課程中，以實現“知識，能力，素養”三維人才培養目標，助力住培醫師在住培結束后順利走上臨床崗位。

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收稿日期：2024-12-04修回日期：2025-04-10編輯：張茜