基于“經(jīng)水出諸腎”理論探究藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)與腎的聯(lián)系

摘要：月經(jīng)失調(diào)是藥物流產(chǎn)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可表現(xiàn)為經(jīng)量異常、周期紊亂、經(jīng)期延長或縮短、痛經(jīng)等?！敖?jīng)水出諸腎”理論對藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)的治療具有重要意義。本文主要通過探析藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)與腎的聯(lián)系，明確基本病機(jī)以腎虛血瘀為主，基本治療原則以補(bǔ)腎填精為本，活血化瘀為標(biāo)，分期論治。

關(guān)鍵詞：經(jīng)水出諸腎；藥物流產(chǎn)；月經(jīng)失調(diào)；腎；腎虛血瘀

人工流產(chǎn)指通過藥物或手術(shù)的方式，終止意外妊娠或因疾病不宜繼續(xù)妊娠等情況，其中藥物流產(chǎn)具有便利、經(jīng)濟(jì)、非侵入式無機(jī)械性損傷、患者接受度較高的優(yōu)點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織推薦米非司酮和米索前列醇聯(lián)合用于藥物流產(chǎn)的有效率可達(dá)95%～98%[1]。盡管藥物流產(chǎn)具有顯著優(yōu)勢，但對女性生殖內(nèi)分泌健康還是存在一定的影響，患者可出現(xiàn)持續(xù)出血、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔感染、月經(jīng)紊亂等不良后果[2]。月經(jīng)失調(diào)是藥物流產(chǎn)后常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可表現(xiàn)為經(jīng)量異常、周期紊亂、經(jīng)期延長或縮短、痛經(jīng)等。臨床常采用激素治療，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)再生，恢復(fù)月經(jīng)周期，但服用時可能會產(chǎn)生頭痛頭暈、乳房脹痛、惡心嘔吐、體重上升、情緒波動等不良反應(yīng)，停藥后易復(fù)發(fā)，患者接受度較低。中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅可改善臨床癥狀，還能減少副反應(yīng)。本文以“經(jīng)水出諸腎”理論為基礎(chǔ)，分析藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)與腎的聯(lián)系，為藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)的治療提供了淺見。

1 “經(jīng)水出諸腎”理論概況

“經(jīng)水”指女子伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落與出血，也被稱為“月經(jīng)”“月水”“月事”“月信”。清代著名醫(yī)家傅山在《傅青主女科·年未老經(jīng)水?dāng)唷分刑岢觯骸敖?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精血，而有至陽之氣……原以水出自于腎，乃癸干所化，故以名之。”他認(rèn)為經(jīng)水不是單純的血液，而是出自腎中，由癸干所化的天一之水[3]。中醫(yī)理論中的“腎”，并非單指解剖學(xué)中腎臟這一器官，而是一個綜合性的功能概念。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六節(jié)藏象論》云“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，具有生成、貯藏和施瀉精氣的作用，為胞宮行經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精化髓，上聚于腦，腦得髓養(yǎng)，主宰人體的一切生理活動。腎精化腎氣，腎氣推動、固攝經(jīng)水的運(yùn)行。腎氣分陰陽，腎陰化腎精，滋養(yǎng)濡潤臟腑，化生血液，促進(jìn)卵子的生長、發(fā)育和成熟；腎陽蒸騰腎氣，溫煦臟腑，推動人體的生長、發(fā)育、生殖，為卵子排出提供動力。所以說腎精充盈是腎陰腎陽相互轉(zhuǎn)化的前提，是月經(jīng)按時來潮的必要條件。

“經(jīng)水出諸腎”是傅山的經(jīng)典理論之一，出自《傅青主女科·經(jīng)水先后無定期》，強(qiáng)調(diào)經(jīng)本于腎，腎精充足，腎氣旺盛，經(jīng)水才能行止有常。月經(jīng)病的發(fā)生多與腎有關(guān)，若腎氣不足則沖任不固，可見月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量異常、痛經(jīng)等；若腎陰虧虛則血海不能按時滿溢，或虛熱內(nèi)擾沖任，迫血妄行，可見月經(jīng)先期、崩漏、月經(jīng)量少等；若腎陽不足則氣血運(yùn)行遲緩，無法溫煦胞宮，可見月經(jīng)后期、閉經(jīng)、痛經(jīng)等。傅山治療月經(jīng)病時將“重腎調(diào)腎”的思想貫穿始終，不過重腎并不是獨(dú)治腎，而是以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，結(jié)合具體病情佐以疏肝、補(bǔ)脾、益氣、活血、化瘀等法，使經(jīng)水自調(diào)[4]。

2 中醫(yī)對藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)的認(rèn)識

2.1 藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)與腎的聯(lián)系

明代薛立齋在《女科撮要》中云“小產(chǎn)重于大產(chǎn)，蓋大產(chǎn)如粟熟自脫，小產(chǎn)有如生采，破其皮殼，傷其根蒂，豈不重于大產(chǎn)”，形象說明小產(chǎn)對人體的傷害性。女性的正產(chǎn)出于熟落之自然，而小產(chǎn)就好比生摘強(qiáng)取未熟的粟米，損傷了子宮內(nèi)膜。中醫(yī)學(xué)中沒有子宮內(nèi)膜的專屬概念，根據(jù)解剖位置可將其歸為“胞宮”。胞宮是人體生命活動的重要組成部分，具有蓄經(jīng)、行經(jīng)、育胎、分娩的功能，與胞絡(luò)緊密相連[5]。《素問奇病論》云“胞絡(luò)者，系于腎”，腎與胞宮在經(jīng)絡(luò)上緊密聯(lián)系，胞絡(luò)通暢時，充盈的腎之精血通過胞絡(luò)輸注滋養(yǎng)胞宮，胞宮受損時也會耗損腎之精血來修復(fù)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”腎-天癸-沖任-胞宮軸是形成月經(jīng)的主要環(huán)節(jié)，腎在月經(jīng)中起主導(dǎo)作用。腎為天癸之源，沖任之本，腎精腎氣充盛才可化生為天癸。在天癸的調(diào)節(jié)下，沖任受到臟腑氣血的資助而通盛，匯集周身之血下注胞宮，使月事以時下。而藥物流產(chǎn)耗傷腎中精血，腎虛則腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡，導(dǎo)致經(jīng)水的化生和運(yùn)行失調(diào)。

2.2 藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)的中醫(yī)病機(jī)

藥物流產(chǎn)后腎精虧虛，元?dú)獠蛔?，氣血乏源，推動無力，離經(jīng)之血流于脈外，瘀阻胞宮，瘀血不去，新血不生，腎臟失于濡養(yǎng)?！夺t(yī)林改錯》曰“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。腎氣虛則血行不暢而瘀；腎陰虛則熱灼陰液而瘀；腎陽虛則溫煦不足而瘀。瘀血阻滯氣血運(yùn)行，腎精缺乏滋養(yǎng)，化氣乏源，又造成了腎虛的加重，陷入因虛致瘀、由瘀致虛的惡性循環(huán)[6]。所以說腎虛為本，血瘀為標(biāo)是藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)的主要病機(jī)，治療時應(yīng)以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，佐以化瘀。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對藥物流產(chǎn)后月經(jīng)

失調(diào)的認(rèn)識

3.1 藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)的致病因素

藥物流產(chǎn)后激素水平急劇下降，機(jī)體不能適應(yīng)激素的驟然改變，造成了下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸失衡，激素分泌失常，抑制卵泡生長、發(fā)育、排出，從而影響子宮內(nèi)膜生長和脫落[7]。

在藥物流產(chǎn)過程中，子宮蛻膜變性壞死、胚囊剝脫排出過程等均可損傷子宮內(nèi)膜。部分患者如有多次流產(chǎn)史，對米索前列醇反應(yīng)比較敏感，或存在子宮異常，如子宮肌瘤、子宮畸形等，使子宮收縮過程中胎盤、絨毛組織附著部位與子宮壁間產(chǎn)生較大的牽拉力，引起絨毛組織過度剝脫，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度受損[8]。米非司酮可降低子宮敏感性，使縮宮素效果下降，蛻膜難以快速排出，滯留宮腔，延緩子宮內(nèi)膜創(chuàng)面恢復(fù)[5]。同時，米非司酮會對雌激素產(chǎn)生一定的拮抗效果，抑制子宮內(nèi)膜增生、分泌[9]。此外，藥物流產(chǎn)后出血時間長有感染風(fēng)險，可能引發(fā)子宮內(nèi)膜炎，造成纖維組織增生和粘連，使子宮內(nèi)膜血管阻力升高，血流灌注不足，阻礙子宮內(nèi)膜修復(fù)[10]。

3.2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋“經(jīng)水出諸腎”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HPO軸是女性生殖內(nèi)分泌的主要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其中下丘腦作為高級中樞在調(diào)節(jié)月經(jīng)時起到關(guān)鍵作用，這在功能上與“經(jīng)水出諸腎”中腎對月經(jīng)的主導(dǎo)作用類似，調(diào)節(jié)腎的陰陽平衡可以維持HPO軸穩(wěn)定。徐瑜等[11]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎類中藥能調(diào)控多種血管生成因子，促進(jìn)子宮組織血管生成與重建，加快血流速度，減少血行障礙，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)和微環(huán)境。張璇等[12]提出補(bǔ)腎類中藥具有類雌激素樣作用，不僅能提高子宮雌孕激素受體含量和對雌孕激素的敏感性，促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮、間質(zhì)細(xì)胞增殖，還能通過調(diào)節(jié)HPO軸提高卵巢對神經(jīng)內(nèi)分泌激素的靈敏性，改善內(nèi)分泌水平。唐星冉等[13]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎助孕方可增加卵泡數(shù)目，使顆粒細(xì)胞層更加致密，減少閉鎖卵泡及囊狀卵泡，促進(jìn)黃體發(fā)育，改善黃體功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素，降低卵巢凋亡水平。由此可見，補(bǔ)腎中藥對HPO軸有多環(huán)節(jié)、多途徑、多層次的反饋調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)垂體分泌更多促性腺激素，調(diào)控卵巢、子宮內(nèi)膜相關(guān)因子及受體水平，提高卵巢反應(yīng)靈敏性，改善卵巢功能，促進(jìn)子宮復(fù)舊，使月經(jīng)規(guī)律來潮，這體現(xiàn)“經(jīng)水出諸腎”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想在調(diào)節(jié)月經(jīng)方面的內(nèi)在相通性[14]。

4 藥物流產(chǎn)月經(jīng)失調(diào)治療思路

4.1 標(biāo)本兼治

藥物流產(chǎn)損傷腎的功能，若只化瘀而不補(bǔ)腎，則月經(jīng)失調(diào)的根本問題難以解決[15]。補(bǔ)腎填精可為月經(jīng)的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，也能促進(jìn)氣血運(yùn)行，使瘀血易于消散。但又不能只補(bǔ)腎而忽略化瘀，瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，瘀血不去，新血不生，此時運(yùn)用補(bǔ)藥會使瘀血更加膠著難化，補(bǔ)藥的作用也因運(yùn)行受阻難以達(dá)到效果。這需要佐以活血化瘀的藥物疏通經(jīng)脈，消瘀散結(jié)，使瘀血能順暢排出。現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎活血方可改善卵巢微循環(huán)，降低顆粒細(xì)胞凋亡率，為卵泡發(fā)育、成熟創(chuàng)造有利條件，抑制卵泡閉鎖，促進(jìn)排卵及黃體發(fā)育，增加子宮內(nèi)膜血流灌注，增加雌孕激素受體，使子宮內(nèi)膜得以完整脫落，為新內(nèi)膜發(fā)育奠定基礎(chǔ)[16]。

4.2 分期論治

《本草綱目》曰：“婦人，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮……有常軌也?！痹陆?jīng)呈周期性、節(jié)律性變化，本質(zhì)是腎中精氣陰陽的動態(tài)變化，包括行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。行經(jīng)期處于重陽轉(zhuǎn)陰之際，血海盈滿外泄，宜順應(yīng)血室正開之勢，活血調(diào)經(jīng)，使瘀血排出。經(jīng)后期屬陰長陽消之時，血?？仗?， 腎精虧乏， 宜滋腎養(yǎng)血，促進(jìn)陰精聚集，使經(jīng)血化生有源，沖任胞宮得養(yǎng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜增生。經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽節(jié)點(diǎn)，氣血充盛，在腎氣的推動下，陰精化生陽氣，出現(xiàn)氤氳之侯，宜補(bǔ)腎活血， 使卵子順利排出。經(jīng)前期是陽長陰消的階段，血海滿溢， 陰陽俱盛，宜溫腎暖宮，調(diào)節(jié)陰陽平衡，維持黃體功能，促使子宮內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)化。因此，中醫(yī)藥治療藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)需根據(jù)不同時期的特點(diǎn)用藥，充腎氣、調(diào)沖任、繕胞宮、和氣血、平陰陽，以期腎-天癸-沖任-胞宮軸動態(tài)平衡，經(jīng)水如常。

綜上所述，藥物流產(chǎn)影響腎在月經(jīng)中的主導(dǎo)作用，中醫(yī)治療藥物流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)具有一定的優(yōu)勢，臨床需不斷優(yōu)化治療方案，保護(hù)女性生殖健康。

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