我國城鄉居民醫療保險參與影響因素文獻綜述

摘要：文章通過詳盡綜述中國城鄉居民醫療保險的發展歷程，系統分析了影響居民參保的多種因素，進一步梳理了我國新型農村合作醫療（現城鄉居民醫保）的發展脈絡。作為覆蓋全國絕大多數人口的重要制度，城鄉居民醫療保險的有效性和公平性直接關系到全民健康覆蓋目標的實現，并對“健康中國”戰略的推進產生深遠影響。

關鍵詞：城鄉居民醫療保險；影響因素；全民健康

社會健康保險在低收入和中等收入國家中被廣泛認為是實現全民健康覆蓋的重要手段。然而，在一些發展中國家如中國、越南、泰國和哥倫比亞，健康不平等和不公平現象仍然普遍存在，這與全民健康覆蓋目標形成了鮮明對比（Hsiao and Shaw，2007）。

2003年以前，合作醫療制度（Cooperative Medical System，CMS）是我國最重要的醫療保健制度，為農村人口提供預防和門診醫療服務。隨著市場經濟的轉型，我國政府于2003年推出了新型合作醫療制度，旨在為居民提供基本的預防保健服務以及疾病和傷害的治療，2007年，城鎮居民基本醫療保險開始試點，以覆蓋城鎮非正規就業人員，2016年，國家推進新農合與城鎮居民醫保整合，形成統一的城鄉居民基本醫療保險制度，2018年，國家醫療保障局成立，進一步規范和管理醫保制度，2019年，城鄉居民醫保制度全面合并。這一系列改革顯著提高了醫療保險的覆蓋率，降低了居民因病致貧的風險，改善了醫療服務的可及性和公平性，對提升我國居民的健康水平起到了重要作用。本文將探討影響居民參與醫療保險的主要因素。

一、影響參與城鄉居民醫療保險的主要因素

（一）逆向選擇

逆向選擇是指健康風險較高的人群參保積極性較高，而健康風險較低的人群則因預期良好的健康狀況而放棄參保。由于逆向選擇問題，公共項目的退出是難以避免的（Akerlof，1970）。Herberholz et al.（2017）利用2014年3月對蘇丹東部約600戶非正式部門家庭進行的家庭調查數據，分析了導致家庭退出自愿性國家健康保險基金（NHIF）的因素。通過Logistic回歸分析，發現健康狀況較差和健康風險較高的人更不可能退出醫保計劃，表明存在逆向選擇問題。當大量參與者屬于高風險類別時，保險基金可能不得不提高保費或減少福利，這可能再次導致那些認為自己的風險相對于保費/福利比率較低的人退出（Mossialos and Thomson，2004）。

在我國，居民基本醫療保險采用自愿參保原則，參保居民可以根據自身需求選擇參保檔次和繳費水平，這也不可避免地導致了逆向選擇現象。王翌秋和王成（2016）通過固定效應 Probit 模型，分析了我國城鄉醫療保險市場的逆向選擇行為，探討了不同收入水平、年齡段和性別下的異質性，確認我國社會醫保體系中普遍存在逆向選擇現象。朱信凱和彭廷軍（2009）基于全國農業普查數據，顯示年齡較大、收入較低、教育程度較低及沒有外出務工的農民更傾向于參加合作醫療，證明了新農合存在強烈的逆向選擇問題。進一步的研究也支持這一結論。方黎明、顧昕（2006）以及周磊、姜博等（2015）認為，在參保檔次的選擇上存在逆向選擇，而是否參保則不存在這一問題。這些研究表明，逆向選擇問題已經成為實現全民醫保的重要障礙（駱為祥，2019），并在很大程度上導致了中斷參保的退保行為（王昭茜和仇雨臨，2021）。

綜上所述，逆向選擇問題在全球和我國的醫療保險體系中都普遍存在，并對醫保制度的可持續性和覆蓋率產生了顯著影響。為應對這一問題，可能需要在政策設計中引入更復雜的風險分類和激勵機制，以減少逆向選擇帶來的負面影響。

（二）信息獲取能力

許多公共項目的目標群體由于缺乏信息而被阻礙參與低成本公共項目（Currie，2004）。當一個項目的參與過程和學習成本很高時，會導致較低的項目參與率（Aizer，2007）。Devaraj et al.（2020）對國外社區健康保險的研究顯示，社區內的信息傳播和居民對健康保險的知曉率對參保至關重要。這種對公共政策信息的認知不足，也阻礙了我國居民醫療保險項目的普及。

Giles et al.（2018）通過信息干預的隨機實驗發現，當向人們提供印有社保注冊過程和成本收益等基本信息的小冊子后，顯著提高了醫保參與率。彭現美（2008）通過田野調查發現，農戶缺乏對新農合的信息了解，導致其不參與新農合醫保。劉宏等（2010）通過分析2000-2006年中國健康與營養數據，認為居民對醫保信息的認知缺乏在很大程度上影響了醫療改革的效果，減少了醫保參與。

Liu" et al.（2014）使用中國健康與營養調查（CHNS）數據，通過估計包含不完全信息的靜態博弈模型，研究了社會學習在我國農村新型合作醫療制度（NCMS）參保決策中的作用。在信息傳播方面，基層組織發揮了重要作用，特別是在新農合的快速推廣過程中，基層人員通過密集宣傳做出了巨大貢獻。鐘漲寶和李飛（2012）通過在武漢市新洲區田野調查的方式發現了農戶對于新農保缺乏認識，進而強調了基層組織在宣傳醫保政策信息方面的重要性，指出需要在政府推行新制度過程中扮演的宣傳動員角色。

另外，教育程度低和年齡較大的人群更容易因為缺乏保險知識而退出醫保項目，因為這些人被認為在獲取新知識方面較慢。相關研究也證實了這一觀點。Khalid和Serieux（2018）基于2009/2010年加納社會經濟面板調查（GSPS）數據，研究了非正式部門成員健康保險參與的決定因素，采用傾向評分匹配法（PSM），發現財富較多和受教育程度較高的個人更有可能購買自愿健康保險。Oraro et al.（2018）使用2016年在喀麥隆西北地區的橫斷面調查數據，通過Logistic回歸分析發現，沒有收入或戶主受教育程度較低的家庭對健康風險的了解較差，參與公共保險項目的參與率也較低。這種信息獲取能力的差異進一步加劇了醫保項目中的逆向選擇問題和參與不均衡現象。

綜上所述，信息傳播和知曉率是影響醫保參與的重要因素。通過加強對居民的健康保險知識普及和信息傳播，可以有效提高醫保項目的參與率和覆蓋面，從而改善醫療保障體系的效果。

（三）支付能力

支付能力是影響居民參保的重要因素。健康人群傾向于退出醫療保險，可能是因為他們認為自己的健康風險相對于保險費用較低，因此不愿繼續參保（Rothschild and Stiglitz，1976）。相反，弱勢群體則往往因無法負擔費用而退出。對于他們有限的可支配收入，保險費的負擔可能過高，因此他們更可能將自己視為低風險個體（Brown and Oates，1987）。Barberamp;Yao（2010）發現，經濟發達地區和經濟貧困地區的參保率存在顯著差異。Abiiro et al.（2016）和 Khalid amp; Serieux（2018）的研究也顯示了個人財富所帶來的支付能力增強對參保率的正面影響。

就籌資水平而言，陳玉萍（2010）通過在湖北紅安縣的實地調查發現，盡管新農合保費從絕對金額上看并不高，但對于老年人和農村低收入家庭而言，保費仍然過高，導致他們選擇不參保。王超群（2023）指出，近年來城鄉居民醫療保險繳費標準的不斷提高加劇了退保行為。張川川（2023）通過實際測算各省的籌資彈性發現，居民醫保個人繳費標準每提高10%，參保概率會降低0.15%。

二、政策建議

當前的城鄉居民醫療保險是自愿加入的，這種自愿性模式只能作為一項臨時性方案。從長遠來看，為了確保有效的風險分擔、維持城鄉居民基本醫療保險的可持續性，并使廣大農村人口受益，可將城鄉居民基本醫療保險轉變為強制性醫療保險。

轉變城鄉居民基本醫療保險為強制性醫療保險可以通過以下措施實現。首先，政府需要加強對農村人口的醫療保險宣傳，提高他們對強制性醫療保險的認識和接受度。其次，政府應通過法律手段強制規定所有農村居民必須參保，確保實現全覆蓋。這種強制性措施不僅可以提高參保率，還能有效分擔醫療風險，提高醫療資源的使用效率。

此外，政府應通過增加補貼或免除保險費的方式，促進弱勢群體的加入。盡管我國政府已經啟動了醫療救助安全網計劃，但該計劃僅覆蓋了一小部分人口，許多弱勢群體仍需自掏腰包支付醫療費用。為了促進更多弱勢群體參與醫療保險，政府應加大財政投入，對低收入家庭、殘疾人等弱勢群體提供更多的補貼，甚至免除其保險費，以確保他們的基本醫療需求得到保障。

第三，加強基層醫療體系建設，提高基層醫療質量。許多研究表明，即使是小病，患者也常常繞過初級衛生設施而前往二級或三級醫院尋求治療（Li and Xie，2013）。雖然二級和三級醫院較高的服務定價制度有效地使病人留在初級保健診所，但這也意味著社會弱勢群體的選擇將更少，可能不得不使用廉價、低質量的服務。因此，提高初級保健質量至關重要，特別是對弱勢群體而言。

不少研究者建議改革城鄉居民醫保的統一定額繳費模式（王昭茜和仇雨臨，2021）。孫淑云（2018）提出，要建立與經濟發展水平和各種職業承受能力相適應的“同等費率、多方分攤、財政補貼”的籌資機制。制定全國統一的繳費率，以各地居民人均可支配收入為繳費基數，這樣的改革有助于公平籌資、減輕低收入群體的繳費負擔和優化籌資結構（李珍和張楚，2021）。

綜上所述，通過將新農合轉變為強制性醫療保險、增加對弱勢群體的補貼以及改革城鄉居民醫保的籌資機制，可以顯著改善農村人口的醫療可及性，推動醫療保險制度的公平和可持續發展。這些措施不僅能夠緩解現有制度中的不公平問題，還能增強整體醫療保障體系的有效性和覆蓋面。

三、結語

本研究通過詳盡綜述我國城鄉居民醫療保險的發展歷程，系統分析了影響居民參保的多種因素，進一步梳理了我國新型農村合作醫療（現城鄉居民醫保）的發展脈絡。作為覆蓋全國絕大多數人口的重要制度，城鄉居民醫療保險的有效性和公平性直接關系到全民健康覆蓋目標的實現，并對健康中國戰略的推進產生深遠影響。

展望未來，我國的城鄉居民醫療保險制度的改革需要堅持目標導向，結合實際，借鑒國際經驗，逐步建立一個覆蓋全民、公平高效的醫療保障體系。這不僅是實現健康中國的關鍵步驟，也是推動社會公平正義、促進共同富裕的重要舉措。通過持續的政策創新和制度優化，我國的城鄉居民醫療保險制度將不斷完善，為實現全民健康覆蓋和提升國民健康水平做出更大貢獻。

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＊基金項目：研究闡釋黨的十九屆六中全會精神國家社科基金重大項目“堅定對中國特色社會主義政治制度的自信研究”（項目編號：22ZDA065）；中國社會科學院大學科研處“民國時期公共資產的估算問題研究——以1933年為例”（項目編號：2023-KY-56）。

（作者單位：中國社會科學院大學經濟學院）