山東省二級及以上醫院住院病人管路安全管理現狀調查

AbstractObjectiveToinvestigatetecurrentsituationofpipelinefetymaagementfoipatientsisecondryandtertiaryhospitals inShandongprovince.Methods：Aself-madequestionnairewasusedtoinvestigatethecorrspondingresponsibledepartmentsof179 secondaryandtertiaryhospitalsinShandongprovince.Results：Theconstructionofthepatientpipelinesafetymanagementmechanismin some hospitals was not sound.And 58.10% of the hospitals had a special quality control system.There was no difference in the mechanismconstructionlevelamonghospitalsatdiferentlevels.Themanagementstructurewasambiguous.Andpersonsinchargewere mainlycomposedofdiferentlevelsofnursingmanagement.Policysupportandfewguidingdocumentswereinsuficient.Therisk assessmentandevaluationtoolsofeachhospitalmainlycamefromrevisedexteraltools，withasmallnumberofslf-frmulatedome hospitals directly adopted external tools.The informatization construction lagged behind.And 57.74% of the hospitals had achieved dynamic supervision.Only 48.04% of the hospitals had statistically analyzed the rate of unplanned extubation and re-intubation.And （20 51.40% ofthe hospitals had decision support systems.There was no standard forthe frequencyof pipelinesafety management training in various hospitals. The training content and quality were not guaranteed. Only 10.06% of the management personnel had no training experienceoutsidetehospital.Thedifuliesicarringoutteworkinvovedfewguidingopionsandchanelsforobtainngthem， weaksupportfromthehospital’sinformationsystem，ndinsuficientmanagementpersonnel.Therequirementsmainlyincluded increasingstadardizedtrainingforpipelinemanagementpersonelprovidingrelevantommandandcontrolstadard，ndeiching informationsystemsupport.Conclusions：Thesafetymanagementofinpatientpipeliesinsecondaryandabovemedicalistitutionsin Shandongprovincenededtobefurtherstandardized.Thegoverment'shealthdepartmentandmedicalinstitutionsneedtocoaboate with each other to improve the level of pipeline safety management and enhance the quality of care.

teywordsinpatient; pipeline safety; unplanned extubation; nursing management; current situation investigation摘要目的：調查山東省二級及以上醫院住院病人管路安全管理工作的開展現狀。方法：采用自制問卷對山東省 179 所二級及以上醫院相應責任部門進行調查。結果：部分醫院的病人管路安全管理機制建設不健全， 58.10% 的醫院具有專項質控體系，不同層級醫院的機制建設水平無差異。管理架構模糊，負責人以不同層級的護理管理層為主。政策性支持不足，指導性文件少，各醫院的風險評估及評價工具來源以修訂院外工具為主，少部分自行擬定，另有醫院直接采用院外工具。信息化建設落后，實現動態監管的醫院占57.74%，統計非計劃拔管再插管率的醫院占48.04%，具有決策支持系統的醫院占51.40%。各醫院管路安全管理培訓頻次無標準，培訓內容、質量無保證，10.06%的管理人員無院外培訓經歷。開展工作的難點涉及指導意見及獲取渠道少、院內信息系統支持弱、管理人員不足;需求主要包括增加管路管理人員的規范化培訓、提供相關指控標準、豐富信息系統支持。結論：山東省二級及以上醫院住院病人管路安全管理工作需進一步規范，政府衛生部門及醫院需相互協作，提高管路安全管理工作水平及護理質量。

關鍵詞住院病人；管路安全；非計劃拔管；護理管理；現狀調查doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.12.019

2020年8月，國家衛生健康委員會辦公廳印發了《護理專業醫療質量控制指標（2020年版）》，并將置管病人非計劃拔管率被列為質控監測指標之一。非計劃性拔管（unplannedextubation）是指病人在插管期間，導管自行滑落或病人未經醫護人員同意自行拔出，也包括醫護人員過早拔除導管或因其操作不當導致的管路脫出。2022年12月，置管病人非計劃拔管率作為12個護理專業醫療質量控制指標之一，被納入《三級醫院評審標準（2022年版）》中。目前，我國各級醫院關于住院病人管路安全的管理工作尚未規范，質控標準較為模糊，國內也未檢索到廣泛的住院病人管路安全管理現況調查。因此，本研究對山東省內二級及以上醫院的住院病人管路管理質控現狀進行相關調查。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取山東省二級及以上醫院共179所，其中二級醫院105所，三級醫院74所。本研究方案符合《赫爾辛

基宣言》的要求，已獲得山東省立醫院倫理委員會批準（審批號為SWYX：NO.2025-339）。

1.2 調查工具

向各醫院發放山東省二級及以上醫院住院病人管路安全管理現況調查問卷進行調查，山東省二級及以上醫院住院病人管路安全管理現況調查問卷參考國內外指南共識、實際臨床應用情況等，經管路管理領域專家修訂后自編。問卷包括醫院住院病人管路安全管理機制建設情況、醫院住院病人管路安全管理業務開展情況、醫院住院病人管路安全管理人員培訓情況3部分，涉及等級醫院評審指標監測的4類導管，包括胃腸管（經口/鼻）、氣管導管、導尿管、靜脈導管。

1.3 調查方法

研究者將調查問卷通過網絡平臺發送至各醫院非計劃性拔管護理管理者，由相關人員填寫問卷。告知填寫人問卷填寫方法及調查目的，由負責人填寫1份。收集問卷后對存在的問題再次確認，以確保問卷填寫的完整性和準確性。

1.4 統計學方法

將有效問卷所有條目錄入數據庫，采用SPSS22.0

軟件進行統計分析。定性資料采用頻數、百分比 （% ））表示，采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1醫院住院病人管路安全管理機制建設情況

各醫院住院病人管路安全管理的機制建設調查結果顯示， 58.10% 的醫院設置了管路安全管理專項指控體系，少部分醫院依托護理三級或二級質控體系實施（ 41.34% ），另有醫院依托護理三級質控十靜脈治療置管專項。由護理部成員擔任專項負責人的占比最高（ 37.99% ），其次是學術組織組長 （27.93% ）科護士長26.26% ），其余為科主任及分管院領導 7.82% ）。絕大多數醫院 95.53% ）可定期進行全院層面的管路質控檢查，質控形式多樣，無統一標準。 84.92% 的醫院具有專用的管路管理質量評價標準，主要參照本行業內相關標準制定（ 89.38% ），少部分為自行制定（ 6.70% 或直接采用外院標準 （2.79% ），見表1。鑒于不同級別醫院規模、管理資質要求的不同，本研究進一步將各醫院管路安全管理機制建設情況以二級、三級醫院劃分，結果顯示，不同層級醫院管路安全管理機制建設無顯著差異，見表2。

表2不同等級醫院住院病人管路安全管理機制建設比較

2.2醫院住院病人管路安全管理業務開展情況

各醫院質控檢查頻次以每個月1次（ 50.84% 或每季度1次（ 45.81% ）為主。 96.09% 的醫院管路質控可涵蓋本研究納入的4類管路， 86.59% 的醫院監測置管病人的非計劃拔管發生率，僅 48.04% 的醫院監測非計劃拔管再插管率，見表3。本研究統計了各醫院2021一2023年4類管路發生非計劃拔管事件的高發科室，重癥監護室、神經內科、神經外科為高發科室。非計劃拔管預防設備方面，本問卷共收集157個詞條，約束帶、約束手套仍為普遍使用的約束設備。 78.21% 的醫院具有統一的非計劃拔管預防制度或規范， 75.98% 的醫院可每年或每3年進行1次制度更新，但仍有13.97% 醫院相關制度的調整依靠上級部門下發指導性文件。風險預防方面，大部分醫院 96.60% ）具備風險評估工具，主要通過修訂外院工具 （52.60% ）或自行擬定（ 30.64% ）。僅 57.54% 的醫院可對非計劃拔管風險實施動態監管， 51.40% 具備臨床決策支持系統指導工作。 87.71% 的醫院學術小組能定期到臨床科室指導管路管理工作。將非計劃拔管風險的評估結果納入日常護理交接班的醫院占 95.53% 。風險處置方面，95.53% 的醫院具有非計劃拔管應急處置流程。97.21% 有相應上報制度，上報方式覆蓋信息系統上報（ 68.97% ）、紙質版上報（ 20.11% 和電子表格上報（ 10.92% ）。醫院普遍可對非計劃拔管事件進行原因分析 99.44% ），制定整改措施（ 98.88% ），并對整改跟進監督（ 96.60% ）。監管部門以護理部（154所，86.03% ）為主，其余為質控辦（24所， 13.41% 和感染科 （0.56% 。

2.3醫院住院病人管路安全管理人員培訓情況

大多數醫院管理層可參與到醫院管路安全管理計劃的實施（ 96.09% ）監管 （97.77% 與培訓 96.65% 。87.71% 的醫院曾舉辦管路安全管理專項培訓，多為不定期舉行 46.37% ）。院外培訓及學習方面，各醫院學習形式包括參與學術會議（ 76.54% ）參加學會或協會專項培訓 （9.50% ）、院外參觀 （2.23% ）和線上會議（ 1.68% ），仍有 10.06% 的醫院未曾組織人員參與過院外管路安全管理培訓。 87.71% 的醫院能對置管病人及其照顧者進行一定的非計劃拔管預防及處置的培訓。見表4。

2.4醫院開展管路安全管理的難點與需求

醫院開展管路安全管理的難點包括管路管理指導意見及咨詢的獲取、院內信息系統支持、管理人員配備等方面，各醫院開展管路安全管理的需求主要包括增加管路管理人員的規范化培訓、提供相關質控標準、豐富信息系統支持等，見圖1、圖2。

3討論

非計劃性拔管是臨床常見的不良事件，非計劃性拔管的發生不僅會增加病人的痛苦、干擾病人的診治，威脅病人的生命安全，而且重復占用醫療資源，無形增加社會的經濟負擔1。研究顯示，住院病人非計劃性拔管發生率為 1%～43%^[2-4] ;研究表明，非計劃性拔管病人的院內死亡率為 10%～25% ，對于需要再插管的病人甚至更高[56。為促進病人的管路安全，中國醫院協會將提升管路安全納入到了《病人安全十大目標（2022版）》中[7]。因此，保證病人管路安全、預防非計劃性拔管是提升當前國內護理質量、保障病人安全的重要工作內容。調查山東省二級及以上醫院住院病人管路安全管理現況，在一定程度上有助于宏觀掌握山東地區各醫院在該方面的管理情況，明確該領域目前存在的問題，為未來病人管路安全方面的工作開展、政策支持及科學研究提供有效依據。

3.1住院病人管路安全管理機制建設不健全

本次調查結果顯示，部分醫院的住院病人管路安全管理機制建設不健全。所納入的醫院中，建立專項質控體系的醫院不到 60% ，部分醫院僅托理三級或二級質控進行管路管理；不同醫院執行的管理模式、質控形式、評價標準各異，甚至部分醫院無專用管路管理質量評價標準；三級醫院亦未體現出其硬實力與軟實力優勢，二級、三級醫院的管路管理機制建設水平無差異。由此看來，醫院現存的相關機制建設較薄弱，可能與國內暫無廣泛推廣應用的相關管理規范供醫院參考，各醫院也無專用的管路管理制度為支撐有關。病人安全是護理管理的重要難題，開展重點專項督查的管理模式可有效降低護理安全不良事件的發生[8，有助于護理工作質量的管控，可及時發現安全隱患，降低病人及醫療資源的損失。各衛生部門及醫院需進一步重視病人管路安全管理工作，建立完善的專項質控機制，明確管路安全管理實施及評價標準，規范管路安全管理，保障臨床護理質量與護理安全[9]。

該專項業務的管理架構模糊，負責人以不同層級的護理管理層人員為主，少部分由醫院管路學術組織負責人、科主任、分管院領導擔任。依據國內的護理崗位設置情況，各護理專項工作負責人多為兼任，護理管理層豐富的臨床經驗和科學的管理素養可保障業務的正確開展，但多重的工作任務難免導致管理疏漏；而由于我國護理人員培養模式、人才配備、管理體系等多方面的限制，較少有醫院能做到為病人管路安全配備專科專職管理團隊[10]。我國臨床護理發展仍需參考西方發達國家經驗，發展護士多元培養模式，培養符合我國護理臨床現狀及需求的管路安全管理人才。

3.2住院病人管路安全管理業務開展的政策性支持不足

本研究納人的各醫院關于住院病人管路的風險預防及處置開展均較為順利，不足之處在于能供各醫院參考的指導文件較少。病人非計劃性拔管是一項重點監管的護理不良事件，本研究中部分醫院相關的管理規范或制度更新依賴上級下發的指導文件，但目前國內針對該項業務發布的官方指導意見較少。2021年山東省護理質控中心曾更新《住院病人非計劃拔管風險評估與護理指導意見》，但推廣范圍有限。因此，各醫院管路安全管理開展的監管范圍、質控頻次、風險評估工具等各不相同，如本研究中，各醫院可普遍監管病人非計劃性拔管事件發生率，但對再插管率進行統計的醫院不足 50% ；各醫院開展管路安全管理的質控頻次為每季度或每個月1次不等；輔助業務開展的風險評估、評價工具大部分醫院通過修訂院外工具制定，少部分自行擬定，另有部分醫院直接應用院外工具。因此，各衛生行政部門應進一步將病人管路安全融入醫療質量安全管理工作中，加快各項政策、操作指南、質控標準的配套落實，同時制定相應評價考核機制，規范管路安全管理業務的開展，做到有效監管。

各醫院對管路安全的信息化建設仍有進步空間。本研究結果顯示，實現非計劃拔管動態監管的醫院占57.54% ，具有臨床決策支持系統的醫院僅 51.40% O衛生行政部門應加大對信息系統軟件的研發和投入，開發能涵蓋大部分醫院的規模化信息系統11，加強網絡技術支持，推動線上護理決策支持系統、管路安全動態監管的業務開展，簡化臨床非計劃拔管率、再插管率的信息收集與統計方式，必要時實現病人管路標識、置管時間、風險評估、不良事件上報等各方面的信息化。

本研究結果顯示，重癥監護室、神經內、神經外科等為非計劃性拔管事件多發科室，與國內研究現狀[12]一致。各醫院需進一步加強對重點科室的監管，關注重點人員，做好重點環節的管控，加強自查與監管，減少非計劃拔管事件的發生。本研究中各醫院使用的約束工具主要為手腕約束帶或手套[13]，但在臨床實踐中，不少使用這兩種工具的病人通過身體或手部姿勢改變依然可將管路拔出[14]。當前諸多研究人員對約束工具進行了創新，如透明軟玻璃設計的手部保護裝置[15]肘關節氣囊約束具[16]等，可有效降低非計劃拔管事件的發生。相關部門、醫院應加強相關激勵政策，支持臨床護理人員充分發揮個人創造力，持續改良約束工具，保障病人的人身安全；護理人員更要做好對病人的意識評估，非必要時減少對病人的物理約束，以防出現約束相關性并發癥[17]。

3.3住院病人管路安全管理培訓體系不完善

本研究納入的各醫院中，各醫院對管路安全管理培訓的重視程度較高，大多數醫院管理層可參與到相關培訓與監管中，但培訓內容、教學形式、進修研學及質量的把控等方面尚存在較大盲區。目前，國外對護士的病人安全教育也存在較大差異。2003年美國醫學研究所（InstituteofMedicine）對衛生專業教育進行改革[18]，2007年開展了護士質量與安全教育（QualityandSafetyEducationforNurses，QSEN）項目，目前27個國家將“病人安全\"納入了護理專業的必修課程[19]。我國護理教育中尚未形成病人安全管理獨立體系[20]。相關研究結果顯示，未形成完整教學計劃的病人安全培訓效果較差，護士無法將培訓內容有效應用于臨床[21]。我國的病人安全及管路安全管理培訓大多基于臨床經驗總結，暫無系統的培訓內容、有效的評價標準，培訓效果難以保證。因此，如何整合當前病人管路安全管理的理論知識、指導方針、實踐技能、信息技術手段，成立管路安全管理的專家庫、數據庫，聯動各醫院開展多形式、全方位、廣覆蓋的培訓，明確培訓質量標準、評價考核機制等，進一步滿足臨床護士、照護者或病人的需求，填補臨床病人管路安全管理的諸多空白，是未來相關領域醫護人員的一個重要探索方向[22]。3.4住院病人管路安全管理工作開展的難點與需求

各醫院的工作難點與需求主要涉及政策發布、管理人員配備、信息化支持、規范化培訓等方面，另有部分醫院表達了實際工作中有醫護配合實施鎮痛鎮靜尚有不足，胃管非計劃拔管率與病人帶管不舒適關聯較大，缺少帶管病人舒適度的管理，應該做好頂層設計，主管部門牽頭，其他部門如院感辦、后勤等科室均要參與的工作難點與愿望。因此，衛生行政部門及醫院應統籌病人管路安全管理工作，組織多部門共同參與制定和完善管路安全專項管理，做好臨床一線調查，明確實際工作的障礙，有針對性的完善管路安全管理工作。

4小結

本研究基于機制建設、業務開展、培訓情況調查了山東省二級及以上醫院住院病人管路安全管路工作的現狀，結果顯示，山東省內二級及以上醫院該項管理工作的開展需要進一步規范，相關政府衛生部門、各級醫院需相互協作，完善專項體系管理、規范業務開展、加強有效培訓，全面改善住院病人管路安全管理工作水平，提升醫療護理質量安全與服務品質。本研究中僅納入了山東省內部分醫院，調查結果具有相應的局限性。各醫院業務開展中的不足、難點及臨床需求對該領域相關政策或指導意見的提出具有一定的參考價值，可為未來我國病人管路安全的規范化管理、均質化發展等提供初步的臨床依據。

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（收稿日期：2024-05-29；修回日期：2025-06-05）（本文編輯 蘇琳）