喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案的構建與應用

AbstractObjective：Toconstructamatchedswalowingtraining programforpostoperativepatientswithlaryngealcancerandto exploreitsappicationefect.Methods：Through evidencesummaryandexpert meeting methods，thematchedswallowing training programforpostoperativepatientswithlaryngealcancerbasedonthescoreofthe Standardized SwallowingAssessment（SSA）and surgicalmethodswasconstructed.Atotalof7lpatientswithlaryngealcancerwhowereadmitedtotheheadandnecksurgery departmentofatertiarygradeAhospitalinShanxiprovincefromMaytoOctober2O23wereselected，andrandomlydividedinto interventiongroupof35casesandcontrolgroupof36cases.Thecontrolgroupreceivedroutieperioperativecareandroutine rehabilitationtrainingforlaryngealcancer.Theinterventiongroupadoptedtheconstructedmatchedswaowingtrainingprogramfor postoperativepatientswithlaryngealcancer.Theswallowingfunction，indwelingtimeofgastrictube，qualityofliferelatedto swallwing，theincidenceofaspirationandcomplicationswerecomparedbetweenthetwogroupsof patients.Results：Therewere statisticallysignifatdfeesintoftiteroutieenditeractitofeswallongfunctioo between the two groups of patients（all Plt;0.01 ）.After 4 weeks of intervention，the swallowing function score of the intervention group waslower than that of the control group （Plt;0.01） .There were statistically significant differences in terms of the intergroup efect，time effect and interaction efectof the qualityof liferelated toswallowing between the two groupsof patients（all Plt;0.01 ）.After2and4 weksofinterventon，tesoresofqualityoflifeelatedtoswallowinginteintervntiongroupweregerthantoseintotol group（ Plt;0.01） .The indwelling time of gastric tubes in the intervention group was shorter than that in the control group（ Plt;0.01） .There werenostatisticallysignfcantdiferenceintmsofthincidenceofaspirationandomplicationsbtweenthetwogroupsofatients Pgt; 0.05）.Coclusions：Thematchedswallowingtraining programforpostoperativepatients withlaryngealcancerbasedonSSAscoreand surgicalmethodswasscientificandpractical.Itouldefectivelyimprovetheearlyswallowingfunctionandteualityoflifeelatedto swallowingofpatients，shortentheindwelingtimeofgastrictubes.Anditmayprovideareferencefortheswallwingrehbilition management of patients with laryngeal cancer.

Keywordslaryngeal cancer; laryngectomy;dysphagia;swallowing training;evidence-based nursing摘要目的：構建喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案，并探討其應用效果。方法：通過證據總結和專家會議法，構建基于標準吞咽功能評估量表（SSA）評分和術式的喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案。選取2023年 5 月—10月在省某三級甲等醫院頭頸外科收治的喉癌病人71例，隨機分為干預組35例和對照組36例。對照組采用喉癌常規圍術期護理和常規康復訓練，干預組在喉癌常規圍術期護理的基礎上采用構建的匹配式吞咽訓練方案。比較兩組病人吞咽功能、胃管留置時間、吞咽功能相關生活質量、誤吸和并發癥發生率。結果：兩組病人吞咽功能得分的組間效應、時間效應和交互效應差異均有統計學意義（均 Plt;0.01 1），干預 4 周后，干預組吞咽功能得分低于對照組 （Plt;0.01 。兩組病人吞咽相關生活質量得分組間效應、時間效應和交互效應差異均有統計學意義（均Plt;0.（ 01），干預2周 ?⁴ 周后，干預組吞咽相關生活質量得分均高于對照組 （Plt;0.01） 。干預組病人的胃管留置時間短于對照組 （Plt; 0.01）。兩組病人的誤吸和并發癥發生率比較差異均無統計學意義 （Pgt;0.05 ）。結論：基于 SSA 評分和術式的喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案具有科學性和實用性，能夠有效改善病人早期吞咽功能和與吞咽功能相關生活質量，縮短胃管留置時間，可為喉癌病人吞咽康復管理提供參考。

關鍵詞喉癌;喉切除；吞咽障礙；吞咽訓練；循證護理 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.12.002

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤之一[1]，手術切除相關咽喉組織導致的吞咽障礙會引發嗆咳室息、吸入性肺炎、營養不良、社交隔離等多種并發癥，嚴重影響病人生活質量[2-5]。據報道，吞咽障礙的發生率通常會從疾病表現到治療再到長期治療后監測而增加[]。相關指南建議對喉癌病人進行吞咽功能評估，并在治療期間盡早開始吞咽訓練，可改善病人吞咽功能和生活質量[7-10]。在臨床實踐中，受腫瘤分期、治療類型、治療區域的擴展和病人特征影響，個體的吞咽功能和吞咽障礙的嚴重程度也有所不同。喉癌治療對吞咽功能產生的影響具體取決于腫瘤部位、切除的結構及由此產生的重建。病人因素如年齡、基線吞咽功能、表現狀態、營養狀態、吸煙/酗酒、低體重等都會影響個體吞咽障礙程度和康復進程[11-12]。匹配式訓練是建立在病人功能評估基礎上的個性化康復策略，具備科學性、規范性和合理性等特點，旨在為病人量身定制個性化、系統化、全面化的康復方案。標準吞咽功能評估量表（Standardized SwallowingAssessment，SSA）用于評定病人吞咽功能。有研究表明，SSA靈敏度為 97% ，特異性為 90% ，檢測吞咽障礙的陽性和陰性預測值為92% 和 96% ，具有良好的心理測量學特性[13-15]。因此，本研究基于SSA評分和術式構建喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案，并對其進行應用效果評價。

1喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案的構建

1. 1 成立研究小組

成立喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案構建的研究小組，主要負責構建方案初稿、遴選專家、組織專家會議、整理專家意見等。小組成員共8人，包括1名頭頸腫瘤外科主任醫師、2名耳鼻咽喉頭頸外科主任護師、1名康復科主任醫師、1名循證護理教育方向的教授、1名在讀護理學博士研究生和2名護理碩士研究生。

1.2 擬訂方案初稿

基于循證理念構建方案初稿。按照“6S”證據資源金字塔模型，自上而下進行檢索，臨床決策支持系統選擇UpToDate、BMJ最佳臨床實踐；指南網站選擇美國臨床腫瘤學會（ASCO）、美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）、國際指南協作網（GIN）、美國指南網（NGC）蘇格蘭學院間指南網（SIGN）加拿大臨床實踐指南網、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、新西蘭指南協作組、醫脈通、梅斯醫學；英文數據庫選擇PubMed、theCochrane Library、EMbase、CINAHL、WebofScience、OVID；中文數據庫選擇中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、中國知網（CNKI）、萬方醫學網、維普中文期刊網。英文檢索式：\"laryngealneoplasm ORlaryngeal cancer OR laryngectomy\"AND\"dysphagia OR swallowing disorder OR deglutitiondisorder\"AND \"exerciseORtraining\";中文檢索式：“喉癌OR喉腫瘤OR喉切除”AND“吞咽障礙OR吞咽困難”AND“吞咽訓練OR吞咽康復訓練OR吞咽功能訓練”。檢索時限為建庫至2023年5月31日。經文獻篩選后納入11篇文獻，對文獻進行證據提取和質量評價后，形成方案初稿。

1.3專家會議

專家納入標準：從事頭頸腫瘤領域工作，且工作年限 ?10 年的臨床醫生、護士和康復科醫生；碩士研究生及以上學歷，副高級及以上職稱者可放寬學歷至本科；熟知與本課題相關的吞咽康復等研究內容；自愿參與本次專家會議且對研究有一定積極性。會議主題包括：喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案設計是否可行；訓練時機、訓練匹配條目和訓練頻率是否適合臨床；方案各條目是否需要進一步調整或修改。首先，由研究者介紹研究背景、方案構建流程及結果，從初稿的第1個條目開始，逐一對方案各個條目進行討論，全體專家對該條目修改意見無異議時進行下個條目的討論。會議結束后，研究小組成員對專家意見和建議進行匯總分析，修訂方案后交由專家復審，形成最終方案。

1.4方案構建結果

采用專家權威程度衡量專家對于吞咽訓練方案征詢意見的可靠性。專家的權威程度由專家權威系數（Cr）表示，由專家對方案的判斷依據（Ca）和對條目內容的熟悉程度（Cs）計算。其計算公式為 Cr=（Ca+ Cs）/2，值越大說明專家意見越具有權威性，權威系數 ?0.7 表示可接受信度， gt;0.8 為可信度高。本研究中專家權威系數為0.895，權威程度較高，說明專家意見及討論結果具有一定的可靠性和代表性。

考慮到吞咽訓練具體動作較復雜，對于“訓練時機”條目，專家建議增加“術前預訓練環節”，能夠使病人在術前熟識各動作要領，保證訓練質量；并建議“觀察病人切口和呼吸道情況”，在無切口出血、呼吸穩定的情況下盡早開始匹配式訓練。喉部分切除術后吞咽障礙的嚴重程度與手術區域和切除面積有關，病人進食過程中易嗆咳和誤吸；而全喉切除術后，病人出現吞咽障礙的原因可能是咽部狹窄和食物通過咽喉時阻力增加所致，主要癥狀包括食物反流和進食時間延長。因此，專家建議“與喉部分切除術病人攝食訓練的內容匹配不同，全喉切除術病人的攝食訓練應從流質食物開始，改半流、軟食，逐步過渡到普食。病人若從團塊食物開始吞咽，易造成食物滯留、牽拉傷口，增加感染和咽瘺風險。其中匹配式吞咽訓練方案包括間接訓練和攝食訓練。間接訓練包括：1舌前后伸展，盡可能將舌頭伸出，保持伸展狀態5s后放松，再將舌頭向后拉保持5s后放松，重復10次；2）舌對臉頰，將舌尖放于右臉頰靠后處保持伸展狀態5s后放松，再將舌尖放于左側重復此練習后放松，重復10次；3）打呵欠練習，張開嘴做打呵欠動作，盡可能張開喉部肌肉，然后放松，重復10次；4）Masako訓練法，將舌尖放在門牙之間，做咽下動作同時保持舌頭在牙齒間的位置，重復10次；5）Mendelsohn動作，囑病人吞咽時保持喉部上提不放松3s，然后放松，盡可能多次重復，最多10次；6）用力吞咽法，吞咽時想象吞下體積較大食物，多次用力吞咽，盡可能多次重復，最多10次；7）頭部提升（Shaker鍛煉），囑病人保持仰臥位，頭從床面抬離看向腳，盡可能保持 1min ，然后頭部后躺放松 1min ，進行3個循環，每日3次；8）聲門上吞咽法，該法可在吞咽前及吞咽時使用，深呼吸后屏住呼吸，吞下食團后立即咳嗽并呼氣。每次吞咽時重復此步驟。攝食訓練包括：1）一般訓練，選擇團狀、滑溜、易于通過的食物，進食前先空吞咽2次或3次，充分咀嚼、小口慢咽、少量多次，用手指堵住氣管套管口可減少嗆咳。若無明顯嗆咳可逐步過渡至半流質、流質飲食；2）代償性方法，包括食物調整（宜選擇質地均一、密度均勻、黏性適當、不易松散，有一定硬度的食物，如香蕉塊）1口量調整（推薦的進食1口量以 5～20mL 為宜，調整每口進入口腔的食物利于口腔期食團形成、食團向咽腔推送以及順利進入食管）吞咽姿勢調整（進食時盡量取坐位，頭稍前傾，頭頸部偏向術側，吞咽時食團健側通過，在吞咽過程中自行調整，選取最有效姿勢）;3）食物質地改變訓練，由流質、半流質、軟食逐步過渡到普食，調整吞咽姿勢如頭頸部向前屈曲或軀干側傾減少吞咽后殘留，對病人經口進食過程嚴密觀察并記錄。具體方案見表1、表2。

2喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案的應用

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象

本研究為同期對照試驗，選取2023年5月一10月省某三級甲等醫院頭頸外科收治的喉癌病人71例。為避免組間沾染，以病區為單位進行分組，一病區35例病人為干預組，二病區36例病人為對照組。納入標準：年齡 18～75 歲；符合2022年美國國家綜合癌癥網絡喉癌診斷標準并行原位癌切除病人[15；病人意識清楚，能夠配合本研究；病人知情同意，自愿參與研究。排除標準：合并有其他嚴重疾病和腫瘤的病人；合并有嚴重精神障礙、心理障礙，無法配合研究者。本研究經醫科大學醫學倫理委員會審查批準（編號：2023025）。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義 （Pgt;0.05） ，見表3。

2.1.2 干預方法

對照組采用喉癌常規圍術期護理和常規康復訓練。1常規圍術期護理：包括健康及風險評估、心理護理、病情觀察、相關告知、健康教育（疾病相關知識與活動指導）術前準備、術后全身麻醉護理、管道護理、疼痛護理、呼吸道護理、腸內營養護理和健康教育。2）常規康復訓練：術后7d護士指導病人進行舌操訓練和空咽訓練；術后10d協助病人開始試經口進食，循序漸進，病人經口進食未發生嗆咳及吞咽功能不適后遵醫囑拔除胃管。干預組在喉癌常規圍術期護理的基礎上采用構建的匹配式吞咽訓練方案進行干預，從病人入院開始，干預周期為4周。干預內容包括團隊準備、訓練時機、安全管理和具體訓練4部分。

2.1.3 觀察指標及資料收集方法

2.1.3.1 吞咽功能

SSA分為3個部分，共18個條目。第1部分主要評估病人的意識水平、喉功能、咽反射等；第2部分、第3部分分別讓病人吞咽 5mL 和 60mL 水，觀察病人能否順利完成吞咽動作，得分越高表示吞咽障礙程度越嚴重。SSA分別在干預前、干預后2周和干預后4周由研究人員現場評估后并指導填寫，如病人已出院則在復診時完成。

2.1.3.2吞咽功能相關生活質量

采用安德森吞咽障礙量表（M.D.AndersonDysphagiaInventory，MDADI評估吞咽障礙對病人生理、情感、社會等方面的影響，包括1個總體條自和情感（6個條目）功能（5個條目）生理（8個條目）3個維度，共20個條目，每個條目采用Likert5級評分法，1分表示“非常同意”，5分表示“非常不同意”，總分為 0～ 100分，得分越高表示日常吞咽功能越好，其生活質量也越高。MDADI分別在干預前、干預后2周和干預后4周由研究人員現場評估后并指導填寫，如病人已出院則在復診時完成。

2.1.3.3 胃管留置時間

胃管留置終止時間即完全經口進食時間，病人術中常規留置胃管提供腸內營養，能夠改善病人免疫力，維持正常代謝及功能，促進組織修復和切口愈合。病人經口進食咽下順利無嗆咳或嗆咳較少，方可拔除胃管。

2.1.3.4誤吸和并發癥發生情況

由研究人員每日觀察、記錄填寫。病人有1次誤吸情況就被視為誤吸發生，誤吸發生率 = 發生誤吸的病人例數/病人數 ×100% 。并發癥發生率 = 發生并發癥的病人例數/病人數 ×100% ○

2.1.3.5一般資料

由研究組人員自行編制，在病人入院時查閱病歷資料填寫。

2.1.4統計學方法

數據雙人錄入，采用SPSS26.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，采用t檢驗，多次測量結果采用重復測量方差分析；不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位間距） [M（IQR）]_-^- 表示，采用秩和檢驗。定性資料用例數、百分比 （%） 表示，采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2.2 方案應用結果

2.2.1 兩組病人吞咽功能比較

干預組與對照組病人SSA得分滿足正態分布且方差齊，使用兩因素重復測量方差分析進行組間比較，球形假設檢驗 Plt;0.05 ，故采用多元方差分析。結果顯示，兩組病人SSA得分隨時間而改變，兩組病人得分存在差異，兩組病人不同時間點測量下SSA得分不同。干預后4周干預組SSA得分低于對照組（ Plt; 0.001），干預前和干預后2周兩組差異無統計學意義中 （Pgt;0.05） 。成對比較發現，干預組3次測量值依次下降 （Plt;0.01） ）；對照組3次測量值也依次下降（ Plt; 0.01）。見表4、圖1。

2.2.2兩組病人吞咽相關生活質量比較干預組與對照組病人MDADI得分滿足正態分布且方差齊，使用兩因素重復測量方差分析進行組間比較，球形假設檢驗 Plt;0.05 ，故采用多元方差分析。結果顯示，兩組病人MDADI得分隨時間而改變，兩組病人得分存在差異，兩組病人不同時間點測量下MDADI得分不同。干預后2周和干預后4周，干預組MDADI得分均高于對照組（ Plt;0.001 ）。成對比較發現，干預組和對照組3次測量值依次上升，均達到顯著性水平中 Plt;0.001 ，見表5、圖2。對MDADI情感維度、功能維度和生活維度得分行進一步重復測量方差分析發現，干預前干預組和對照組的各維度得分比較差異無統計學意義（ （Pgt;0.05） ；干預后2周干預組和對照組各維度得分比較差異均有統計學意義（ （Plt;0.05） ；干預后4周干預組各維度得分均高于對照組 （Plt;0.001） ，見表6。

2.2.3兩組病人胃管留置時間及誤吸發生情況比較

兩組病人胃管留置時間不滿足正態分布和方差齊，采用Mann-Whitney U 檢驗進行組間比較，結果顯示，干預組病人胃管留置時間短于對照組，差異具有統計學意義 （Plt;0.001） ，見表7。

2.2.4兩組病人并發癥發生情況比較（見表8）

3討論

3.1匹配式吞咽訓練方案具有科學性、實用性和針對性

喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案遵循循證理念，全面檢索相關數據庫和網站后，對納入文獻進行質量評價、證據提取與匯總，構建方案初稿。通過專家會議法對方案初稿進行修改和完善，遴選的專家涵蓋頭頸外科、護理學和康復科等多個學科，工作年限均為10年及以上，臨床經驗較豐富。本研究顯示，專家會議權威系數為0.895，說明專家權威性較好，方案具有科學性。其次，構建的喉癌術后病人匹配式春咽訓練方案對病人實施全程、動態吞咽管理，涉及團隊準備、訓練時機、安全管理和基于SSA評分的匹配式訓練，體現了方案的實用性。其中匹配式訓練是在SSA評分的基礎上對病人吞咽功能進行等級劃分，由易到難，匹配不同的訓練內容。Ye等[16認為，逐步吞咽訓練計劃更安全、靈活，能夠提高吞咽效率、減少誤吸，建議對其他疾病導致的吞咽障礙病人進行可行性研究，以確定吞咽訓練對結局的影響。本研究中SSA得分越低說明吞咽功能越好，誤吸風險等級也越低，所以應輔以對應于不同手術方式的攝食訓練；對于吞咽功能較差、誤吸風險較高的病人，應在保證吞咽安全性的前提下進行包括舌部、口腔運動在內的間接訓練。

3.2匹配式吞咽訓練方案可有效改善病人吞咽功能，縮短鼻飼時間

本研究結果顯示，干預后4周干預組病人SSA評分低于對照組，且干預組病人的胃管留置時間短于對照組，說明匹配式吞咽訓練能夠有效改善病人吞咽功能，縮短病人鼻飼時間，減少管飼依賴，這與Banda等[17-19]研究結果一致。吞咽訓練能夠強化吞咽相關肌肉群如口腔、舌骨、咽喉、頸和下頜等的力量和擴大運動范圍，促進吞咽協調性，緩解功能障礙，有效恢復病人經口進食能力，縮短鼻飼時間[20-21]。值得一提的是，本研究在干預4周后觀察到了吞咽功能改善的效果，而在Kotz等22研究中吞咽功能改善觀察到的時間為干預后7周。究其原因，Kotz等22研究樣本量為26例，小樣本量可能限制了檢測吞咽功能的準確識別；其次，受疾病和病人特征影響，個體吞咽障礙程度不同。有研究指出，吞咽功能訓練的效果欠佳可能與方案手段缺乏針對性有關[19]。本研究應用的匹配式吞咽訓練方案是在對吞咽功能進行評估的基礎上，對不同吞咽功能等級的病人給予個體化的功能訓練和（或）攝食訓練策略，與單一重復的訓練方案相比，更具針對性，更能觀察到吞咽功能改善的益處。

3.3匹配式吞咽訓練方案對吞咽相關生活質量有積極影響

在本研究中，干預后2周和干預后4周，干預組病人MDADI各維度得分均高于對照組，與VanDenBerg等[23]研究結果相似。證明匹配式吞咽訓練能夠提高吞咽相關生活質量，改善功能結局。吞咽障礙病人通常報告負面情緒、喪失進食樂趣和社會交往能力受限等，研究顯示器官保留或喉切除術治療導致的吞咽功能惡化會對病人生活質量的多個維度產生不利影響[24]。最新研究表明，吞咽相關生活質量與客觀吞咽功能（如口咽吞咽效率、食團傳輸時間、殘留物和誤吸）之間存在相關性，吞咽相關生活質量可作為評估功能結局和制定干預措施以改善整體生活質量的依據[25]。有研究者建議，未來應采用具有不同評估時間點的前瞻性設計，以發現MDADI評分的細微差異及特定功能問題26]。因此，本研究需延長觀察時間，進一步探討匹配式吞咽訓練方案對吞咽相關生活質量的多維度影響。

4小結

本研究遵循循證理念，基于SSA評分和術式構建喉癌術后病人匹配式吞咽訓練方案，可有效改善病人早期吞咽功能和吞咽相關生活質量，縮短胃管留置時間，為吞咽康復方案提供參考。在本研究中未觀察到兩組病人在誤吸和并發癥發生率方面有統計學意義，可能與研究樣本量較小和未使用客觀評估方法有關。在臨床實踐中，護士可以在支持吞咽訓練方面發揮關鍵作用，以幫助改善幸存者功能和生活質量。由于研究干預周期較短，且缺乏客觀儀器評估，未來研究需采用纖維喉鏡等客觀工具，延長干預及隨訪時間，以增強測量的敏感性，進一步探討方案的長期效果。

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