動作觀察療法在腦卒中吞咽障礙病人中應用的研究進展

AbstractBasedontheapplcationofactionobservationtherapyintherehabilittiontreatmentofdysphagiaafterstrokeathomeand abroad，thispaersdeeaidcteepropestoatioasie as to provide a reference for the rehabilitation treatment of patients with dysphagia after stroke.

Keywords stroke;dysphagia; action observation therapy;mirror neuron system; review

摘要基于國內外動作觀察療法在腦卒中吞咽障礙康復治療中的應用，分別從動作觀察療法的概述、應用與效果、不足與展望等方面進行論述，旨在為腦卒中吞咽障礙病人的康復治療提供參考。

關鍵詞腦卒中；吞咽障礙；動作觀察療法；鏡像神經元系統；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.12.028

動作觀察療法（actionobservationtherapy，AOT）是指通過對他人行為的觀察、理解，激活相應的神經結構，促進患側肢體運動功能恢復的治療方法，具有這種動作一觀察一執行匹配機制的區域被定義為鏡像神經元系統（mirrorneuronsystem，MNS）[1]。吞咽障礙是腦卒中急性期常見的并發癥，發生率高達 37%～78% 且幾乎一半的病人遷延難愈，其引發的相關健康問題，極大程度地影響了病人的康復進程與生活質量，延長了住院時間，增加了醫療支出[2-3]。研究證實，腦卒中急性期腦的重組或可塑性能力更為明顯，只要效應肌群沒有明顯萎縮，早期及有效地給予干預對改善康復結局十分重要[4]。腦卒中通常伴有感覺通路的損傷，傳統康復訓練難以對吞咽功能的神經修復產生突破性的影響[5。而動作觀察療法已被證實能夠激活大腦鏡像神經元區域網絡，促進神經元的可塑性，增強神經元對肌肉的控制能力，是近年來熱門的輔助和創新治療技術之一[6]。本研究對國內外應用動作觀察療法改善腦卒中病人吞咽功能的文獻進行綜述，分析動作觀察療法對急性腦卒中吞咽障礙病人的作用與康復效果。

1 動作觀察療法的概述

1992年，鏡像神經元在猴子中被偶然發現，4年后，研究人員將恒河猴運動前皮質（F5區）中能鏡像映射其他同類個體動作的神經元命名為鏡像神經元[]。2011年，通過對術前病人進行單細胞記錄和健康志愿者的功能核磁共振成像（fMRI）檢測，進一步確定，人腦中同樣存在由鏡像神經元組成的鏡像神經元系統[8-9]。鏡像神經元系統是動作識別、運動意圖編碼和學習的基本神經機制的核心[5]。Zhou等10]研究表明，前運動皮層、額葉頂葉皮質的鏡像神經元系統區域存在動作一觀察一執行匹配機制，動作觀察療法就是由鏡像神經元理論直接衍生出來的康復療法。研究發現，鏡像神經元系統在個體執行或觀察與進食相關的口唇動作時能夠顯著激活，進而推動腦組織結構和功能的重塑[11-12]，從而幫助恢復外周神經的支配功能。對于腦卒中急性期的病人，只要其神經元未遭受完全損傷，無論是在結構還是在功能層面，均具備重構能力或可塑性[13]。治療吞咽障礙的重點已從代償策略轉向促進大腦的可塑性，吞咽功能恢復的關鍵在于優化其神經調控。通過激活鏡像神經元系統，動作觀察療法能夠統一動作的感知與執行，激活潛在的神經通路和休眠突觸，從而提高吞咽相關神經和肌肉的協調性，最終實現從上至下吞咽功能的改善[14-15]。

2動作觀察療法在腦卒中吞咽障礙中的應用

動作觀察療法通常是指借助視頻或其他形式讓病人觀察學習某一特定對象的導向動作過程，然后進行模仿，主要針對能配合治療的腦卒中急性期（小于6個月且首次發病）不同程度的吞咽障礙病人，治療時要求病人觀看研究人員事先錄好的視頻，視頻會呈現數個多維的分解動作便于病人理解、模仿[6，15-16]。文獻顯示，動作觀察療法單次治療時間通常控制在 10～15 min，每周5次，療程為4～8周[4.17-21]。基于動作觀察療法的腦卒中吞咽障礙的康復效果評價主要為干預前后的過程評價和功能評價[4-5，8，17-18.22-23]

2.1 評價方法

2.1.1 過程評價

動作觀察療法對鏡像神經元系統的激活不能直接測量，所以當前的過程評價只能通過間接的方法測量[24]。1）fMRI：具有高空間分辨率。Zeng等[25]利用fMRI檢測腦卒中吞咽障礙病人與健康參與者的大腦，發現動作觀察療法治療后吞咽障礙病人大腦中吞咽相關腦區激活范圍較治療前變大，且治療后吞咽障礙病人平均低頻振幅與健康參與者之間的差異減小，進一步證明了動作觀察療法改善吞咽神經網絡的有效性。2）腦磁圖：可以定位觀察及分析大腦皮質鏡像神經元系統激活的區域。Togo等2觀察了15名健康老年人靜息狀態下鏡像神經元系統自發和同步產生的放電，而后發現鏡像神經元系統的這種放電在動作觀察療法的觀察或執行過程中被抑制，鏡像神經元系統波動是動作觀察療法激活吞咽腦區域的重要表征。3）單脈沖經顱磁刺激（sTMS）：對初級運動皮層產生的肌肉反應稱為運動誘發電位。動作觀察期間通常會發生皮質興奮性增加（即肌肉反應增加），以此推斷鏡像神經元系統的激活狀況[2]。但應注意的是，以上方法反映的是腦區中大量的神經細胞激活后的大致表現，不如動物研究的單細胞測量精確，且同時間可能有鏡像神經元系統之外的響應動作觀察的神經細胞激活。未來可以嘗試建立更可靠和有效的方法誘發和測量鏡像神經元系統活動，并制定明確、健全和可信的流程，以便廣泛實施。

2.1.2 功能評價

功能評價包括利用吞咽造影檢查（video fluoroscopyswallowingstudy，VFSS）確定吞咽肌群振幅及吞咽相關的時間學參數，選擇洼田飲水試驗（WST）、標準吞咽功能評估（Standardized Swallowing Assessment，SSA）、滲漏誤吸量表（Penetration Aspiration Scale，PAS）經口進食能力評估（FOIS）進食評估問卷調查（EatingAssessmentTool，EAT-1O）評估吞咽功能，通過具有較高的時間和生理敏感性的表面肌電圖（surfaceelectromyogram，sEMG）評估吞咽反射弧效應器端吞咽肌力和時間變化等[4.17-21]，其中WST、PAS經常用于評定試驗開始時吞咽障礙的分級。李偉利等4研究發現，動作觀察療法干預后治療組的WST、VFSS等指標均優于對照組。陳芳婷等[20應用SSA判斷吞咽功能改善情況，VFSS記錄吞咽相關時間指標，并通過PAS評估造影過程滲漏誤吸情況，以此對比動作觀察療法干預前后以及試驗組、對照組之間的吞咽功能情況。另一項研究在干預前后通過對比受試者WST、EAT-1O、SSA、FOIS及sEMG評定治療效果[28]。以上研究均表明動作觀察療法對改善吞咽功能的有效性，但這些方法忽略了對吞咽神經傳導通路的檢測，無法明確鏡像神經元系統的作用機制，也無法證明病人吞咽功能改善與鏡像神經元系統有直接的關系。未來研究可結合過程評價的客觀數據，補充主觀指標信度的缺失，主觀指標彌補客觀指標效度的不足，從而提出更科學的參考建議。

2.2 應用效果

2.2.1促進吞咽活動的神經-肌肉協調

研究表明，誘導的神經可塑性在技能習得中十分關鍵[22]。正常成人自主吞咽過程中， 90% 可發現參與視覺、味覺、嗅覺、痛溫覺等多種感覺運動功能處理的扣帶回皮質激活。研究顯示，急性腦卒中病人吞咽障礙主要是由于腦卒中后部分腦區出現病理變化所引起的，且不同的病人腦損傷部位各異，進行吞咽活動時相關的皮質區域的激活水平有所降低，運動環路連接減少或消失，吞咽“啟動”反常，出現咽反射的延遲、嗆咳、誤吸等表現，因而無法進行完整的吞咽活動[20.24]。動作觀察療法通過觀察目標導向動作激活鏡像神經元系統，促進受損運動回路的激活和重組，使得用于動作執行的肌肉皮質脊髓促進作用增加，為隨后的運動練習啟動運動系統，以支持復雜的手、口等運動[29-30]。李偉利等4研究發現，治療組的WST、口咽期時長及咽期起始時間明顯優于對照組，且相對于傳統的康復訓練來說，安全性更好，不易出現嗆咳、誤吸等風險。此外，Touche等22應用動作觀察療法開展的研究發現，干預組的舌肌肌力、吞咽功能均有較大的改善。但需注意的是，動作觀察療法無法直接改變最大張嘴限度或舌頭長度、關節結構、舌肌和頦舌骨肌運動距離以及舌骨移位等依賴于生物力學方面的變量[31]。由此可見，動作觀察療法起到了自上而下改善吞咽功能的作用，未來可深入探究動作觀察療法刺激吞咽神經網絡具體的靶點位置、起效時間以及作用頻率，以期基于病變部位的個體差異，為病人提供更加精準高效的治療。

2.2.2 改善認知功能與記憶力

認知功能如注意力、理解能力、語言與執行能力對于腦卒中吞咽障礙病人的康復十分重要[32]。一項對32例體驗動作觀察療法的腦卒中病人的研究顯示，帶著模仿動作的意圖觀察目標導向動作的試驗組比對照組的運動表現好[23]，這可能與動作觀察療法能夠刺激病人認知水平的恢復，進而提高執行動作的能力有關。帕金森病伴認知障礙的病人接受動作觀察療法治療后，其運動表現以及語言和視覺-空間工作記憶等認知功能都有所改善，從而提升了病人的生活自理能力與生活質量[15]。研究顯示，動作觀察療法激活的鏡像神經元系統區域包括運動理解和觸覺感知，反復刺激有助于受損腦功能的恢復，有利于個體深入編碼事件的執行意向，改善前瞻性記憶與執行功能，促進運動學習和運動記憶軌跡的建立[6.24.33]。考慮到動作觀察療法對提高腦卒中吞咽障礙病人的認知功能具有重要實踐意義，未來可將動作觀察療法落實到腦卒中吞咽障礙康復方案中，降低認知方面的負面影響，增強病人自信心，促進病人的功能恢復。

2.2.3 協同增強病人的康復效果

動作觀察療法作為一種“綜合刺激\"技術，且操作簡單、無創、病人易配合，對身體狀態要求相對較低，病人依從性好，與其他治療方法兼容，早期應用有利于提高病人的語言、運動表現與認知水平[12.15.33]，恢復與環境和社會互動的能力[34]。Buchignani等[14]探索動作觀察療法對腦卒中康復的影響，認為其可以作為輔助替代治療，產生一種自上而下的康復效果，提高病人整體恢復速度。這與Castro等[35觀點類似，在康復早期體能訓練困難時，動作觀察療法可以成為提供增強反饋額外的有效渠道，這將是對其他傳統的運動學習和感覺增強策略的補充。Mancuso等[29]研究表明，病人在入院和出院時的運動功能和功能預后評分差異可以證明動作觀察療法在改善吞咽功能方面的有效性。此外，在實際應用場景中，動作觀察療法在治療感覺運動功能障礙方面展現出了巨大的潛力，原因在于其具備高度的可重復性、治療的可操作性，并且突破了時空限制，有利于病人在家中進行康復訓練[18.27]。通過動作觀察療法，傳統的吞咽訓練被轉變為病人主動觀察模仿并反饋的過程，充分體現了以病人為中心的護理康復理念。考慮到動作觀察療法能夠促使康復訓練及早介入，提高后續吞咽訓練的準備度和應對能力，降低因直接、反復進行吞咽練習帶來的風險，未來可以結合虛擬技術等手段，為病人制定更具針對性的動作觀察療法治療方案，以協同增強病人的康復效果。

3 不足及展望

3.1深入研究，明確具體作用機制

盡管已有研究通過鏡像神經元假說、具身認知理論對動作觀察療法改善腦卒中后運動障礙的作用機制進行解釋[8.10]，但其內在機制研究受試驗倫理的限制，只能通過非侵入性的技術，間接推測人腦鏡像神經元的存在及作用。對于單個鏡像神經元的電生理活動，目前的研究很難檢測得到[25]。因此，有必要進一步開展高質量、多中心、大樣本的隨機對照試驗，結合多種檢測方法，分時間段監測腦區激活情況，以深入探究腦卒中后吞咽功能重建的機制。要注意的是，部分研究主要針對腦卒中急性期吞咽障礙病人，導致效果觀察與評價時間較短，且尚未探究動作觀察療法對腦卒中不同吞咽障礙分級的效果，未來可以對其開展試驗，還可延長觀察時間、隨訪等研究動作觀察療法后的長期影響，以排除腦卒中自然康復帶來的偏倚。

3.2細化觀察內容，構建規范化、個性化訓練方案

動作觀察療法觀察階段主要采取視頻形式，所有這些研究都報告了至少1項測量結果的顯著變化[4，8.17-18]。但所播放的視頻未有明確的錄制標準，比如播放的速度、節奏、頻率、時長和時機，以及由于不同的吞咽階段由不同的區域介導、腦部病變區域的不同，如何個性化安排刺激動作及其播放順序等。另外，當前研究尚不能了解視頻的某些視角是否比其他視角更好，也不能評估已使用的視角是否恰當且相關，這可能與缺乏標準化治療細則有關[19-21，23]。鑒于此，需對這些內容進行標準化，以提供最有效的輔助替代治療。為盡可能實現個性化，未來的研究可以細化療法中的觀察內容，如動作上細分難易程度，時間框架上細分觀察時間，吞咽過程細分口腔期、咽期、食管期以及吞咽障礙嚴重程度等。還可與運動想象療法、重復性經顱磁刺激、虛擬現實療法等多種治療手段結合，以期為制定更詳細、個性化的腦卒中后吞咽障礙康復方案提供參考。

3.3關照精神需求，樹立積極康復理念

腦卒中不僅會導致多種功能障礙，對病人認知、心理同樣有消極影響，吞咽障礙等并發癥會打擊病人自信心，出現焦慮、抑郁情緒，甚至產生抵抗心理而降低其治療依從性[36]。吞咽障礙病人比其他人更經常經歷不良情緒，特別是對于長期不能正常進食的病人來說，生活質量的下降、社會支持和參與感的缺乏、重復枯燥的康復訓練與低于預期療效的矛盾，都將消磨他們的耐心與信心[37]。醫護對其遭遇的深刻理解與及時的人文關懷對于維持有效的治療及良好的互動關系至關重要。因此，未來的研究在設計動作觀察療法康復方案時，可以針對病人身心需求，貫徹積極康復理念，形成有針對性的人文關懷護理干預模式，注重溝通技巧，強調心理干預、社會支持、營造良好的訓練環境，使其意識到個體是自身健康的第一責任人。龔雪等38對72例腦卒中吞咽障礙病人的研究發現，相比單純的強化康復訓練治療，采取針對性干預聯合強化康復訓練臨床療效更好，操作簡便，可有效地提高吞咽功能的有效率，促進病人康復，改善其心理狀態。

4小結

目前，國內外多項研究充分顯示了動作觀察療法在改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能的有效性。該方法通過觀察目標導向動作，激活腦區鏡像神經元，將動作機制作為運動記憶儲存在大腦。該治療方法操作簡單、無創、易于執行，有利于改善病人及家屬依從性。由于環境限制少，腦卒中病人可以在無專業人員指導下進行獨立訓練，與其他康復治療方法相比，具有成本低的優點。但目前的研究存在樣本量少、動作觀察療法觀察視頻的制作沒有統一標準等問題，影響效果評定。未來需開展大樣本的隨機對照試驗進一步評估應用效果，也可將質性研究與量性研究相結合，進一步增強研究結果的科學性和可靠性。針對不同人群深入探討動作觀察療法的具體作用機制，制訂特定、高效的干預方案，并適當結合其他創新技術，促進延續性護理發展。

參考文獻：

[1]MAO HW，LIY，TANGL，et al.Effects of mirror neuron system

based training on rehabilitation of stroke patients[J].Brain and Behavior，2020，10（8）：e01729.

[2]陳霞，侯曉紅，崔新，等.急性腦卒中患者吞咽障礙識別的證據總結 [J].護理學雜志，2019，34（14）：97-100.

[3]HE K L，WUL，NIFJ，et al.LEficacy and safety of mirror therapy for post-stroke dysphagia：a systematic review and meta-analysis[J]. Frontiers in Neurology，2022，13：874994.

[4]李偉利，仝林，章聞捷.基于鏡像神經元理論的動作觀察療法治療 腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2019，29（5）： 400-402.

[5] JING Y H，LIN T，LI W Q，etal.Comparison of activation patterms inmirror neurons and the swallowing network during action observation and execution：a task-based fMRI study[J].Frontiers in Neuroscience，2020，14：867.

[6]LOSANA-FERRER A，MANZANAS-LOPEZ S，CUENCAMARTiNEZ F，et al.Effects of motor imagery and action observation on hand grip strength，electromyographic activity and intramuscular oxygenation in the hand gripping gesture：a randomized controlled trial[J].Human Movement Science，20l8，58：119-131.

[7]HEYES C，CATMUR C. What happened to mirror neurons？ [J]. Perspectiveson Psychological Science，2022，17（1）：153-168.

[8]BONINI L，ROTUNNO C，ARCURI E，et al.Mirror neurons 30 years later： implicationsand applications[J]. Trends in Cognitive Sciences，2022，26（9）：767-781.

[9]ERRANTE A，SAVIOLA D，CANTONI M，et al.Effectiveness of actionobservation therapybased on virtual reality technology inthe motor rehabilitation of paretic stroke patients：a randomized clinical trial[J].BMC Neurology，2022，22（1）：109.

[10] ZHOU Z Q，CHEN S M，LI Y L，et al.Comparison of sensory observation and somatosensory stimulation in mirror neurons and the sensorimotor network：a task-based fMRI study[J].Frontiers in Neurology，2022，13：916990.

[11]ZHU JD，CHENG C H，TSENG Y J，et al.Modulation of motor cortical activitiesby action observation and execution in patients with stroke：an MEG study[J].Neural Plasticity，2Ol9，2019： 8481371.

[12] BOTE M H， GIMENEZ M B.Recommendations for applying observational action therapy in stroke.Literature review[J].TOG， 2023，20（2）：186-94.

[13]FRENKEL-TOLEDO S，FRIEDMAN J，LIEBERMANN D G， et al.Editorial： motor recovery following central neurological disorders in humans： mechanisms and therapeutic interventions[J]. Frontiers in Human Neuroscience，2023，17：1171193.

[14]BUCHIGNANI B，BEANI E，POMEROY V，et al.Action observation training for rehabilitation in brain injuries：a systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurology，2Ol9，19（1）：344.

[15]RIZZOLATTIG，FABBRI-DESTROM，NUARAA，etal.The role of mirror mechanism in the recovery，maintenance，and acquisition of motor abilities[J].Neuroscienceamp;Biobehavioral Reviews，2021，127：404-423.

[16] SHAMILI A，HASSANI MEHRABAN A，AZAD A，et al. Effects of meaningful action observation therapy on occupational performance，upper limb function，and corticospinal excitability poststroke：a double-blind randomized control trial[J].Neural Plasticity，2022，2022：5284044.

[17]李波，曾明，朱明錦，等.吞咽動作觀察療法對腦卒中患者吞咽障 礙的影響[J].中國現代醫生，2019，57（27）：104-107;111.

[18]劉晶晶，黃靜.基于鏡像神經元理論的動作觀察療法對腦卒中患 者吞咽障礙影響的meta分析[J].中國醫藥科學，2022，12（17）： 38-42.

[19]曾明，馬靜梅，顧旭東，等.吞咽動作觀察療法對腦卒中患者吞咽 功能和功能性磁共振成像的影響[J].中華物理醫學與康復雜志， 2021，43（2）：116-121.

[20]陳芳婷，鄭俊，歐建林，等.基于虛擬現實技術的動作觀察療法對 腦卒中后吞咽障礙的影響[J].中國康復，2020，35（7）：343-347.

[21]鄭紅懿.基于sEMG和fNIRS評價運動觀察法對腦卒中后吞咽障 礙患者的影響[D].瀘州：西南醫科大學，2023.

[22]TOUCHE RL，HERRANZ-GOMEZ A，DESTENAY L，et al. Effectof brain training through visual mirror feedback，action observation and motor imagery on orofacial sensorimotor variables： asingle-blind randomized controlled trial[J]. Journal ofOral Rehabilitation，2020，47（5）：620-635.

[23]李夢露，江志國，管蔚暢，等.重復經顱磁刺激聯合動作觀察療法 對單側大腦半球卒中后吞咽障礙的影響[J].中國康復，2022，37 （1）：25-29.

[24]沈芳，曾明，崔堯，等.動作觀察療法對腦卒中患者吞咽功能的影 響[J].中華物理醫學與康復雜志，2021，43（6）：529-531.

[25]ZENG M，WANG ZL，CHEN X T，et al.The effect of swallowing action observation therapy on resting fMRI in stroke patients with dysphagia[J].Neural Plasticity，2O23，2O23：2382980.

[26]TOGO T，SANJOY，SAKAI K，et al.Brain activity in healthy elderly persons when presented with swallowing-related videos：a functional magnetic resonance imaging study[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，Medicine，and Pathology，2O22，34（6）： 823-832.

[27]KEMMERER D.What modulates the Mirror Neuron System during action observation？Multiple factors involving the action，the actor，theobserver，therelationship betweenactorand observer， and the context[J].Progress in Neurobiology，2021，205：102128.

[28]曾明，顧旭東，姚云海，等.基于鏡像神經元理論的吞咽動作觀察 對腦卒中患者吞咽障礙的影響[G]//2019年浙江省醫學會物理醫 學與康復學分會年會暨第二屆西湖國際康復大會論文匯編.嘉 興：浙江省醫學會物理醫學與康復學分會，浙江省醫師協會康復 醫師分會.2019：70.

[29]MANCUSO M，TONDO SD，COSTANTINI E，etal.Action observation therapy for upper limb recovery in patientswith stroke： arandomized controlled pilot study[J].Brain Sciences，2O21，11 （3）：290.

[30] ZHANG C P，LI X W，WANG H B.Application of action observation therapy in stroke rehabilitation：a systematic review[J]. Brain and Behavior，2023，13（8）：e3157.

[31]HWANGNK，PARKJS，CHOI JB，et al.Effect of peripheral magnetic stimulation for dysphagia rehabilitation：a systematic review[J].Nutrients，2022，14（17）：3514.

[32]SHAMSI F，NAMIM，ALIGHOLI H，et al.The effects of action observation training as an add-on rehabilitation strategy on the walking ability of patientswith chronic stroke[J].Journal of Bodywork and Movement Therapies，2022，29：33-39.

[33]YOUL，WANGY，CHENWL，et al.The effectiveness of action observation therapy based on miror neuron theory in Chinese patients with apraxia of speech after stroke[J].European Neurology， 2019，81（5/6）：278-286.

[34]BEKKALI S，YOUSSEFGJ，DONALDSONPH，et al.Is the putative mirror neuron system associated with empathy？A systematicreview and meta-analysis[J].Neuropsychology Review， 2021，31（1）：14-57.

[35] CASTRO F，SCHENKE K C.Augmented action observation： theory and practical applications in sensorimotor rehabilitation[J]. Neuropsychological Rehabilitation，2024，34（9）：1327-1346.

[36]GORELICK P B. The global burden of stroke： persistent and disabling[J].The Lancet Neurology，2019，18（5）：417-418.

[37] SHUNE S E，NAMASIVAYAM-MACDONALD A M. Swallowing impairments increase emotional burden in spousal caregiversof older adults[J].Journal of Applied Gerontology，2020， 39（2）：172-180.

[38]龔雪，蔡佳，鄢戀梅.針對性干預聯合強化康復訓練對腦卒中吞咽 障礙患者吞咽功能和心理狀態的影響[J].中國健康心理學雜志， 2019，27（5）：669-672.

（收稿日期：2024-01-01;修回日期：2025-06-05） （本文編輯蘇琳）