運(yùn)營(yíng)管理視角下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控流程再造路徑探索

一、前言

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化的背景下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控流程再造是提升運(yùn)營(yíng)效率、防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)略選擇。當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革以及財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高要求，傳統(tǒng)內(nèi)控模式已難以滿足精細(xì)化管理的需求。本文從運(yùn)營(yíng)管理視角出發(fā)，圍繞制度缺陷、流程優(yōu)化與保障機(jī)制展開(kāi)系統(tǒng)性研究，旨在構(gòu)建契合公立醫(yī)院公益屬性與市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)平衡的財(cái)務(wù)內(nèi)控新范式，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供理論支撐與實(shí)踐指導(dǎo)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控流程再造的理論基礎(chǔ)

（一）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控的內(nèi)涵

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系是保障其經(jīng)濟(jì)行為規(guī)范性、資金安全性以及運(yùn)營(yíng)效率性的核心機(jī)制。從理論層面分析，財(cái)務(wù)內(nèi)控的構(gòu)建需基于內(nèi)部控制五要素，即控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)控，其框架與公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)形成多層次耦合關(guān)系。公立醫(yī)院作為兼具公益性與經(jīng)濟(jì)性的特殊實(shí)體，其財(cái)務(wù)管理目標(biāo)不僅要實(shí)現(xiàn)收支平衡和資源優(yōu)化配置，更要確保醫(yī)療服務(wù)的可及性和公益性。這種雙重屬性決定了財(cái)務(wù)內(nèi)控需在合規(guī)性約束下嵌人風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，例如對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)政補(bǔ)償滯后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與緩釋，從而將內(nèi)部控制要素從單純的財(cái)務(wù)監(jiān)督工具升級(jí)為戰(zhàn)略管理支撐系統(tǒng)。

公立醫(yī)院的特殊性對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)控提出了更高要求，具體體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)專業(yè)性、資金流動(dòng)的復(fù)雜性以及政策依賴的敏感性三個(gè)方面[。由于醫(yī)療行為具有較高的技術(shù)壁壘，財(cái)務(wù)內(nèi)控需構(gòu)建跨部門協(xié)同機(jī)制，避免因臨床診療與財(cái)務(wù)管理信息不對(duì)稱而導(dǎo)致預(yù)算超支或成本失控。同時(shí)，財(cái)政撥款、醫(yī)保支付、科研經(jīng)費(fèi)等多渠道資金來(lái)源，要求內(nèi)控流程必須具備動(dòng)態(tài)分類管理能力，借助建立專項(xiàng)資金追蹤模塊，實(shí)現(xiàn)資金使用全周期透明化。

（二）公立醫(yī)院流程再造的理論框架

流程再造理論在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用需遵循效率導(dǎo)向、風(fēng)險(xiǎn)控制與成本效益的三角平衡原則，三者共同構(gòu)成公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控改革的價(jià)值坐標(biāo)[2。效率導(dǎo)向要求基于流程重構(gòu)消除非增值環(huán)節(jié)，例如，傳統(tǒng)紙質(zhì)審批造成的行政延遲，可通過(guò)整合電子審批流與智能表單系統(tǒng)，將采購(gòu)周期壓縮 30% 以上。風(fēng)險(xiǎn)控制維度需重點(diǎn)防范醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏差、耗材超標(biāo)準(zhǔn)使用等引發(fā)的財(cái)務(wù)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，需要將臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)與收費(fèi)項(xiàng)目庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)映射，建立實(shí)時(shí)異常交易攔截規(guī)則。成本效益原則強(qiáng)調(diào)流程改造的投入產(chǎn)出比，例如引入RPA（機(jī)器人流程自動(dòng)化）處理重復(fù)性高的發(fā)票核驗(yàn)工作時(shí)，需評(píng)估技術(shù)部署成本與人力替代效益的臨界點(diǎn)。

醫(yī)療行業(yè)的流程再造具有顯著異質(zhì)性，其特性源于醫(yī)療服務(wù)的不可儲(chǔ)存性、需求剛性以及倫理約束。例如，在優(yōu)化住院預(yù)交金管理流程時(shí)，既要考慮提升資金周轉(zhuǎn)效率，又要保留緊急救治綠色通道，避免因財(cái)務(wù)流程僵化影響危重患者收治。這種特殊場(chǎng)景下的流程設(shè)計(jì)需采用彈性控制策略，在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)設(shè)置分級(jí)授權(quán)機(jī)制，既保障基礎(chǔ)內(nèi)控要求，又為臨床應(yīng)急處置預(yù)留操作空間。此外，醫(yī)療行為的高度不確定性要求流程再造必須預(yù)留容錯(cuò)冗余。例如，在DRG支付模式下，需建立病組成本動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)機(jī)制，借助信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)比對(duì)臨床實(shí)際消耗與標(biāo)準(zhǔn)成本差異，為流程迭代提供數(shù)據(jù)支撐。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控流程的關(guān)鍵問(wèn)題診斷

（一）在制度層面存在缺陷

公立醫(yī)院在預(yù)算管理與執(zhí)行層面暴露出的結(jié)構(gòu)性矛盾，本質(zhì)上反映了傳統(tǒng)管理模式與精細(xì)化治理需求之間的深刻沖突。預(yù)算編制環(huán)節(jié)的技術(shù)性缺陷是導(dǎo)致執(zhí)行脫節(jié)的重要誘因，多數(shù)公立醫(yī)院仍沿用增量預(yù)算法，以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)單比例調(diào)整。這種“基數(shù) + 增長(zhǎng)”的粗放模式既無(wú)法對(duì)接DRG支付改革下的病種成本核算需求，也難以應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不確定性因素對(duì)資源調(diào)配的沖擊[3]。更深層次的問(wèn)題在于預(yù)算控制權(quán)的分散化，財(cái)務(wù)部門雖名義上承擔(dān)全面預(yù)算管理職能，但設(shè)備采購(gòu)、基建投資等重大支出決策權(quán)實(shí)際掌握在臨床科室與行政管理層手中，這種“權(quán)責(zé)分離”的格局弱化了預(yù)算剛性約束。某三甲醫(yī)院的案例研究表明，其年度設(shè)備采購(gòu)超預(yù)算率常年維持在 25% 以上，暴露出預(yù)算審批流程中專家論證環(huán)節(jié)的形式化傾向——醫(yī)學(xué)工程部主導(dǎo)的技術(shù)評(píng)估過(guò)度聚焦設(shè)備性能參數(shù)，而忽視全生命周期成本測(cè)算，導(dǎo)致采購(gòu)決策與財(cái)務(wù)可持續(xù)性目標(biāo)產(chǎn)生偏離。

在收支控制流程方面，合規(guī)性漏洞集中體現(xiàn)在醫(yī)療收入確認(rèn)與成本歸集兩個(gè)維度。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的復(fù)雜性使得收入端存在“三不一致”現(xiàn)象，即HIS系統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)點(diǎn)、收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目與國(guó)家醫(yī)保目錄分類標(biāo)準(zhǔn)之間的匹配誤差，造成違規(guī)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)累積。而財(cái)政補(bǔ)助資金、科研經(jīng)費(fèi)等非醫(yī)療收人在核算時(shí)往往未建立專項(xiàng)臺(tái)賬，混戶管理導(dǎo)致資金用途追蹤困難。支出控制的制度性缺陷表現(xiàn)為“三重失靈”：授權(quán)審批流未能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與審批層級(jí)的動(dòng)態(tài)匹配，零星采購(gòu)的緊急支付常繞過(guò)既定流程，供應(yīng)商準(zhǔn)入評(píng)估缺乏量化指標(biāo)體系，部分醫(yī)院耗材供應(yīng)商庫(kù)更新周期超過(guò)三年，與臨床技術(shù)迭代速度嚴(yán)重脫節(jié)，合同管理閉環(huán)尚未形成，分期付款節(jié)點(diǎn)與項(xiàng)目進(jìn)度監(jiān)測(cè)脫鉤的情況普遍存在，在工程領(lǐng)域尤為突出。

（二）在操作層面存在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

采購(gòu)付款環(huán)節(jié)的審批冗余問(wèn)題實(shí)質(zhì)是科層制組織結(jié)構(gòu)與業(yè)務(wù)流程效率之間的矛盾體現(xiàn)。現(xiàn)行四級(jí)審批制度（科室申請(qǐng)一歸口部門審核一財(cái)務(wù)復(fù)核—院領(lǐng)導(dǎo)簽批）在防范舞弊風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，衍生出三大效率損耗：一是信息重復(fù)錄入造成的資源浪費(fèi)，同一采購(gòu)事項(xiàng)需在物資管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)及OA審批平臺(tái)分別填報(bào)，數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象導(dǎo)致 30% 以上的審批時(shí)間耗費(fèi)在基礎(chǔ)信息核驗(yàn)環(huán)節(jié)。二次是審批權(quán)限的機(jī)械性劃分，低值易耗品采購(gòu)仍要求分管院長(zhǎng)終審，而價(jià)值百萬(wàn)以上的醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)卻因“三重一大”制度執(zhí)行不到位出現(xiàn)先簽合同后補(bǔ)流程的倒置現(xiàn)象。三是審批責(zé)任虛化問(wèn)題，除財(cái)務(wù)部門需實(shí)質(zhì)審查發(fā)票真?zhèn)闻c合同條款外，其他環(huán)節(jié)審批普遍異化為“簽字走過(guò)場(chǎng)”。某省級(jí)審計(jì)報(bào)告揭示，超七成的違規(guī)采購(gòu)事項(xiàng)審批單上所有簽字者均聲稱“僅作程序性審核”。

醫(yī)療收入稽核機(jī)制滯后則折射出傳統(tǒng)人工稽核模式與醫(yī)療行為復(fù)雜化之間的能力鴻溝[。門診收入稽核仍依賴每日人工比對(duì)HIS收費(fèi)明細(xì)與現(xiàn)金繳款單，對(duì)于退費(fèi)、沖正等異常交易的追蹤平均需3.5個(gè)工作日，無(wú)法及時(shí)識(shí)別“陰陽(yáng)處方”“分解住院”等新型違規(guī)手段。住院結(jié)算稽核過(guò)度聚焦押金管理與欠費(fèi)催繳，卻忽視診療服務(wù)量與收費(fèi)項(xiàng)目間的邏輯校驗(yàn)。例如，麻醉記錄單與手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目的數(shù)量矛盾、高值耗材掃碼入庫(kù)與計(jì)費(fèi)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)時(shí)滯等問(wèn)題，長(zhǎng)期未被納入稽核范圍。更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)在于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的單向性約束，醫(yī)院端稽核規(guī)則更新速度普遍滯后醫(yī)保端監(jiān)控指標(biāo)迭代周期兩年以上，這種防御性稽核策略導(dǎo)致醫(yī)院在飛行檢查中持續(xù)處于被動(dòng)應(yīng)對(duì)狀態(tài)。值得注意的是，民營(yíng)醫(yī)院廣泛應(yīng)用的AI稽核引擎在公立體系推進(jìn)緩慢，既有數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)化不足的技術(shù)瓶頸，更受制于跨部門數(shù)據(jù)共享的行政壁壘—病案首頁(yè)數(shù)據(jù)歸屬醫(yī)務(wù)部門管理，收費(fèi)明細(xì)存儲(chǔ)在財(cái)務(wù)系統(tǒng)，而醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)需對(duì)接外部平臺(tái)，這種碎片化格局使得智能稽核所需的業(yè)財(cái)融合數(shù)據(jù)底座難以構(gòu)建。

四、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控流程再造的路徑設(shè)計(jì)

（一）頂層架構(gòu)重構(gòu)

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控流程再造的頂層架構(gòu)重構(gòu)，必須突破傳統(tǒng)部門壁壘與信息孤島的束縛，以醫(yī)院資源規(guī)劃（HRP）系統(tǒng)為核心載體，構(gòu)建覆蓋戰(zhàn)略決策、運(yùn)營(yíng)執(zhí)行與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的三維整合框架。基于HRP系統(tǒng)的流程整合方案需實(shí)現(xiàn)三個(gè)維度的深度融合：首先，縱向貫通管理鏈條，公立醫(yī)院可將預(yù)算編制、資金支付、成本核算等模塊與戰(zhàn)略目標(biāo)對(duì)齊，建立從五年發(fā)展規(guī)劃到科室季度執(zhí)行計(jì)劃的逐級(jí)分解機(jī)制。例如，公立醫(yī)院可在設(shè)備采購(gòu)流程中嵌入全生命周期成本模型，使預(yù)算申請(qǐng)自動(dòng)觸發(fā)效益預(yù)測(cè)分析。其次，橫向打通業(yè)務(wù)邊界，將物資管理系統(tǒng)的庫(kù)存數(shù)據(jù)、HIS系統(tǒng)的診療信息、科研管理系統(tǒng)的課題經(jīng)費(fèi)等異構(gòu)數(shù)據(jù)源進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換，形成跨部門業(yè)務(wù)協(xié)同的“數(shù)據(jù)中臺(tái)”，有效解決傳統(tǒng)模式下醫(yī)療行為與財(cái)務(wù)核算的時(shí)空錯(cuò)配問(wèn)題。最后，內(nèi)外系統(tǒng)的生態(tài)化連接，借助開(kāi)放API接口實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)、政府采購(gòu)網(wǎng)等外部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互，確保帶量采購(gòu)合同與財(cái)務(wù)應(yīng)付賬款的自動(dòng)匹配。

財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)模塊的數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制設(shè)計(jì)需遵循“事件驅(qū)動(dòng)”原則，即在業(yè)務(wù)發(fā)生端預(yù)設(shè)財(cái)務(wù)控制規(guī)則。例如，當(dāng)HIS系統(tǒng)開(kāi)出高值耗材使用醫(yī)囑時(shí)，同步觸發(fā)物資系統(tǒng)的出庫(kù)指令與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的成本歸集。這種實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)不僅能消除事后補(bǔ)錄數(shù)據(jù)的人為誤差，還可建立診療行為與資源消耗的即時(shí)反饋回路[5]。值得注意的是，聯(lián)動(dòng)機(jī)制的效能取決于數(shù)據(jù)治理體系的成熟度，需構(gòu)建統(tǒng)一的主數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、會(huì)計(jì)科目、物資編碼等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)實(shí)施“一源一碼”管理，避免因數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致的系統(tǒng)間傳輸損耗。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)開(kāi)發(fā)智能化的數(shù)據(jù)校驗(yàn)引擎，對(duì)異常交易實(shí)施多維度交叉驗(yàn)證。例如，當(dāng)某科室的百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗同比激增 20% 時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)追溯關(guān)聯(lián)病歷的耗材使用記錄與供應(yīng)商配送頻次，形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的閉環(huán)管理。

（二）關(guān)鍵環(huán)節(jié)優(yōu)化

全口徑預(yù)算動(dòng)態(tài)控制流程的構(gòu)建需突破傳統(tǒng)靜態(tài)預(yù)算的思維定式，建立“編制一執(zhí)行一分析一調(diào)整”的全周期管理閉環(huán)，其核心在于將財(cái)政部門預(yù)算、科研專項(xiàng)預(yù)算、自有資金預(yù)算等所有收支項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理平臺(tái)，設(shè)置彈性預(yù)算區(qū)間與滾動(dòng)預(yù)測(cè)機(jī)制，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療需求的不確定性。在預(yù)算編制階段引入零基預(yù)算法與作業(yè)成本法的復(fù)合模型，按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算病種資源消耗量，倒推科室年度運(yùn)營(yíng)目標(biāo)。例如，公立醫(yī)院可根據(jù)胸外科年度肺切除手術(shù)量預(yù)測(cè)值，結(jié)合單臺(tái)手術(shù)的耗材、人力、設(shè)備折舊標(biāo)準(zhǔn)成本，生成科室可控成本預(yù)算基線。執(zhí)行階段需植入智能控制節(jié)點(diǎn)，對(duì)超預(yù)算支出實(shí)施分級(jí)管控： 5% 以內(nèi)的偏差由科室負(fù)責(zé)人說(shuō)明原因后自動(dòng)放行， 5%-10% 的偏差需財(cái)務(wù)部門進(jìn)行成本效益復(fù)核，超過(guò) 10% 的偏差必須提交預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行戰(zhàn)略必要性評(píng)估。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的設(shè)計(jì)需結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，建立三個(gè)月周期的預(yù)算回顧制度，利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法分析歷史執(zhí)行數(shù)據(jù)與外部政策變量（如醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、藥品集采目錄變更），生成預(yù)算修正建議方案。

成本核算與分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)化路徑的關(guān)鍵在于建立多維度的成本對(duì)象體系，將傳統(tǒng)單一的科室成本核算升級(jí)為“項(xiàng)目-病種-DRG組”的三維模型。直接成本歸集需嚴(yán)格遵循“誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)”原則，借助物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)計(jì)量。例如，公立醫(yī)院可在手術(shù)室部署智能能耗監(jiān)測(cè)設(shè)備，將不同術(shù)式的電力消耗精確劃分至對(duì)應(yīng)病種成本。間接成本分?jǐn)倓t需構(gòu)建科學(xué)的動(dòng)因庫(kù)，區(qū)分行政管理成本按員工人數(shù)分?jǐn)偂⒑笄诒Ｕ铣杀景凑加妹娣e分?jǐn)偂⑨t(yī)療輔助成本按服務(wù)時(shí)長(zhǎng)分?jǐn)偟炔町惢?guī)則。對(duì)于教學(xué)科研等非醫(yī)療服務(wù)成本的剝離，應(yīng)建立“雙軌制”核算體系，設(shè)置虛擬成本中心歸集科研設(shè)備折舊、試劑耗材等專項(xiàng)支出，避免其對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本數(shù)據(jù)的干擾。標(biāo)準(zhǔn)化路徑的實(shí)施必須與臨床路徑管理深度結(jié)合，在電子病歷系統(tǒng)中嵌入成本數(shù)據(jù)采集點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)診療行為與資源消耗的同步記錄。例如，公立醫(yī)院可在開(kāi)具檢查醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)關(guān)聯(lián)設(shè)備使用率數(shù)據(jù)，為單次檢查的成本測(cè)算提供實(shí)時(shí)依據(jù)。這種業(yè)財(cái)融合的成本管理機(jī)制不僅能提升核算精度，更能為醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、醫(yī)保談判、績(jī)效評(píng)價(jià)等管理決策提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)支撐。值得注意的是，成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制是保障路徑有效性的關(guān)鍵，需組建跨部門的成本管理專家委員會(huì)，每年根據(jù)醫(yī)療技術(shù)演進(jìn)與政策環(huán)境變化對(duì)分?jǐn)傁禂?shù)進(jìn)行修訂。例如，日間手術(shù)占比提升后，需相應(yīng)調(diào)整麻醉復(fù)蘇室等公共區(qū)域的使用頻次計(jì)算模型，確保成本數(shù)據(jù)始終反映真實(shí)運(yùn)營(yíng)狀況。

五、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控流程再造的保障機(jī)制

（一）組織保障

公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下的內(nèi)控委員會(huì)職能強(qiáng)化，本質(zhì)上是將黨的全面領(lǐng)導(dǎo)融入現(xiàn)代醫(yī)院治理體系的具體實(shí)踐，其核心在于構(gòu)建決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)與監(jiān)督權(quán)相互制衡的治理格局。內(nèi)控委員會(huì)需突破傳統(tǒng)議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的定位，通過(guò)制度化賦權(quán)實(shí)現(xiàn)三重功能躍升：首先，在戰(zhàn)略層面建立政策轉(zhuǎn)換樞紐，將國(guó)家醫(yī)改政策、財(cái)政監(jiān)管要求轉(zhuǎn)化為具體的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)。例如，公立醫(yī)院可將醫(yī)保飛行檢查的常見(jiàn)問(wèn)題清單固化為日常稽核指標(biāo)。其次，構(gòu)建跨部門協(xié)同治理平臺(tái)，打破財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、后勤等部門的信息壁壘，針對(duì)設(shè)備采購(gòu)論證、基建項(xiàng)目招標(biāo)等重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)建立聯(lián)合審議機(jī)制。最后，強(qiáng)化監(jiān)督問(wèn)責(zé)的權(quán)威性，借助獨(dú)立于執(zhí)行體系的內(nèi)審機(jī)構(gòu)配置，對(duì)流程再造中的關(guān)鍵控制點(diǎn)實(shí)施穿透式檢查。

職能強(qiáng)化的關(guān)鍵在于細(xì)化權(quán)責(zé)清單與履職評(píng)價(jià)體系，明確黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)與內(nèi)控委員會(huì)的決策邊界。例如，公立醫(yī)院可規(guī)定百萬(wàn)元以上支出須經(jīng)內(nèi)控委員會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后提交黨委會(huì)審議，而日常運(yùn)營(yíng)事項(xiàng)則授權(quán)院長(zhǎng)辦公會(huì)按既定流程決策。這種分層授權(quán)機(jī)制既能保障黨委把方向、管大局的核心作用，又能提升運(yùn)營(yíng)決策效率。財(cái)務(wù)部門與臨床科室的協(xié)同責(zé)任劃分需基于業(yè)務(wù)流程再造后的新生態(tài)重構(gòu)，重點(diǎn)解決傳統(tǒng)模式下“業(yè)財(cái)兩張皮”的頑疾。在預(yù)算管理環(huán)節(jié)推行“雙主體責(zé)任制”，臨床科室作為預(yù)算申報(bào)與執(zhí)行的第一責(zé)任主體，需按病種結(jié)構(gòu)、技術(shù)開(kāi)展計(jì)劃提報(bào)資源需求，財(cái)務(wù)部門則轉(zhuǎn)型為資源配置的規(guī)劃者與成本管控的賦能者，通過(guò)建立臨床運(yùn)營(yíng)助理派駐機(jī)制，將財(cái)務(wù)管理職能前移至診療一線。在成本控制層面構(gòu)建“共同治理”框架，臨床科室需承擔(dān)可控成本的直接管理責(zé)任，例如耗材領(lǐng)用可實(shí)行“誰(shuí)開(kāi)單誰(shuí)負(fù)責(zé)”的溯源管理，財(cái)務(wù)部門則可建立成本數(shù)據(jù)駕駛艙，向科室提供病種盈虧分析、設(shè)備使用效率等決策支持工具。這種責(zé)任共擔(dān)機(jī)制的有效性依賴于績(jī)效考評(píng)體系的適應(yīng)性調(diào)整，將成本控制指標(biāo)納人科室績(jī)效考核，并與醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等核心指標(biāo)形成加權(quán)評(píng)價(jià)模型，避免單一經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向?qū)︶t(yī)療公益性的侵蝕。

（二）技術(shù)支撐

智能審核規(guī)則庫(kù)的建立是財(cái)務(wù)內(nèi)控?cái)?shù)字化轉(zhuǎn)型的基石，其價(jià)值在于將碎片化的制度條款轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行的算法邏輯。規(guī)則庫(kù)的構(gòu)建需遵循“三層防御”設(shè)計(jì)理念：基礎(chǔ)層嵌入國(guó)家統(tǒng)一的財(cái)經(jīng)法規(guī)與醫(yī)院內(nèi)部制度，例如，差旅費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、科研經(jīng)費(fèi)使用負(fù)面清單等剛性約束。業(yè)務(wù)層針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的特殊性開(kāi)發(fā)場(chǎng)景化規(guī)則，例如，高值耗材使用與手術(shù)記錄匹配校驗(yàn)、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床診斷的邏輯關(guān)聯(lián)性審查。風(fēng)險(xiǎn)層則聚焦異常交易識(shí)別，借助機(jī)器學(xué)習(xí)分析歷史違規(guī)案例特征，建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。規(guī)則庫(kù)的智能性體現(xiàn)在“雙引擎驅(qū)動(dòng)”機(jī)制——靜態(tài)規(guī)則引擎處理結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的合規(guī)性校驗(yàn)，而動(dòng)態(tài)推理引擎則運(yùn)用自然語(yǔ)言處理技術(shù)解析非結(jié)構(gòu)化文本（如合同條款、會(huì)議紀(jì)要），實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)的穿透式審核。更為關(guān)鍵的是規(guī)則庫(kù)的迭代機(jī)制，需建立“審計(jì)問(wèn)題一規(guī)則優(yōu)化”的反饋閉環(huán)。例如，公立醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)科室借助分解住院規(guī)避DRG支付限額后，系統(tǒng)自動(dòng)生成新的監(jiān)控規(guī)則并推送至所有病區(qū)。

電子憑證全程追溯系統(tǒng)的部署重構(gòu)了經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的證據(jù)鏈條，其核心功能是實(shí)現(xiàn)從業(yè)務(wù)發(fā)生端到會(huì)計(jì)檔案端的全要素留痕。系統(tǒng)設(shè)計(jì)需攻克三大技術(shù)難關(guān)：首先，異構(gòu)系統(tǒng)憑證要素的標(biāo)準(zhǔn)化提取，借助開(kāi)發(fā)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)清洗轉(zhuǎn)換模塊，將HIS醫(yī)囑信息、物資管理系統(tǒng)出入庫(kù)記錄、財(cái)務(wù)核算憑證等不同數(shù)據(jù)源的業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)要素映射為標(biāo)準(zhǔn)化電子憑證。其次，構(gòu)建區(qū)塊鏈存證體系，對(duì)采購(gòu)合同簽訂、驗(yàn)收單簽署等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的電子簽名、時(shí)間戳信息進(jìn)行分布式存儲(chǔ)，確保業(yè)務(wù)痕跡不可篡改。最后，建立三維檢索體系，支持按經(jīng)辦人員、業(yè)務(wù)類型、時(shí)間維度等多重條件組合查詢，并能穿透至原始業(yè)務(wù)場(chǎng)景再現(xiàn)。追溯系統(tǒng)的深層價(jià)值在于為內(nèi)部控制提供可視化分析工具，例如，借助追溯耗材采購(gòu)的完整鏈路（需求提出一招標(biāo)比選一合同簽訂一驗(yàn)收入庫(kù)—發(fā)票校驗(yàn)一付款結(jié)算)，可自動(dòng)生成流程效率熱力圖與風(fēng)險(xiǎn)分布圖譜，為持續(xù)優(yōu)化控制節(jié)點(diǎn)提供數(shù)據(jù)支撐。

六、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控流程再造是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，需統(tǒng)籌制度創(chuàng)新、技術(shù)賦能與組織變革。研究表明，借助HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程整合、構(gòu)建動(dòng)態(tài)預(yù)算控制機(jī)制、強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)下的內(nèi)控監(jiān)督體系，能夠有效破解傳統(tǒng)管理模式中權(quán)責(zé)分離、信息孤島等積弊。未來(lái)實(shí)踐中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注智能技術(shù)應(yīng)用與醫(yī)療倫理的平衡、流程標(biāo)準(zhǔn)化與臨床靈活性的兼容等問(wèn)題。只有將內(nèi)控建設(shè)深度融入公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理框架，才能真正實(shí)現(xiàn)從合規(guī)導(dǎo)向向價(jià)值創(chuàng)造的功能躍遷，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展筑牢風(fēng)險(xiǎn)防線。

引用

[1]柴冬麗，李思雯，耿桂鳳.公立醫(yī)院職能部門MDT驅(qū)動(dòng)臨床科室運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2025，29(05):21-25.

[2]徐娟.戰(zhàn)略導(dǎo)向下的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系建設(shè)研究[J].中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2025(07)：244-246

[3]李力，穆耕林，余進(jìn)，等.公立醫(yī)院以業(yè)財(cái)融合為重點(diǎn)的運(yùn)營(yíng)管理精益化路徑探索[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2025，44(04)：90-93.

[4]金夢(mèng)云.基于平衡計(jì)分卡的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理實(shí)施路徑研究[J].中國(guó)管理信息化，2025，28(07):24-27.

[5]黃東瑜，薛源，葉阿琴，等.多院區(qū)模式變化對(duì)運(yùn)營(yíng)管理工作影響的實(shí)踐探索[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2025(03):120-123.

作者單位：穎上縣人民醫(yī)院

■責(zé)任編輯：韓柏