江蘇醫療保障標準化建設思考

Thoughts on the Standardization Construction of Medical Security in Jiangsu

WANGWei LIU Yuhan （Jiangsu Institute ofQuality and Standardization）

Abstract： The standardization of medical security isan important measure to promote the normalization，efficiency and precisionofmedicalinsurance managementandservices，andthecrucialpathway forthe high-qualitydevelopmentof medical insurance.This paper analyzes thecurent situationof the standardized development of medical securityin Jiangsu province， and proposes the path and method for the standardization construction of medical security.

Keywords：medical security; standardization;path and method

0 引言

人民健康是衡量社會主義現代化水平的關鍵指標。黨的二十大報告指出“促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險制度”?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫療保障制度改革的意見》提出“醫療保障是減輕群眾就醫負擔、維護社會和諧穩定的重大制度安排”。各地要充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性，完善標準化工作基礎、加強重點領域標準化工作、做好標準貫徹實施、強化醫療保障標準化工作保障措施，扎實推進醫療保障標準化體系建設，為新時代醫療保障高質量發展提供支撐[]。江蘇醫保始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，推動醫保制度體系健全完善、醫保改革深入實施、基金運行安全平穩、公共服務便捷優化，努力提高人民群眾在醫保領域的獲得感、幸福感、安全感[2。但還存在制度體系不夠成熟定型、基金安全運行壓力大、供給側改革有待加強等問題，江蘇借助深化醫保改革的契機，將標準化與醫療保障服務、管理、監督相融合，打造高效、便民的醫療保障標準體系，將進一步提高醫保經辦服務質量、促進醫療保障事業高質量發展。

1 醫療保障標準化現狀

標準化是推進醫療保障事業高質量發展的關鍵基礎和重中之重。國家醫療保障局成立以來，高度重視醫療保障信息化、規范化、標準化發展，著重在醫保信息業務編碼、醫保電子憑證、DRG/DIP支付方式改革、醫?；鸨O管、長期護理保險、醫保服務事項、醫保大數據應用、醫保藥品和醫用耗材招采等方面改革，部分地區先行再向全國范圍內逐步推廣，旨在推動醫療保障標準化體系建設，提升醫保管理和服務的水平，提高醫保服務的效率和質量。

截至目前，在國家層面僅有2個與醫療保障相關的標準化技術組織，分別是全國醫療保障標準化工作組（SWG37）和全國社會保險標準化技術委員會（TC474）。SWG37由國家醫療保障局籌建，負責醫療保險、生育保險、醫療救助相關的標準化建設，已參與完成4項國家標準的研制。TC474由人力資源和社會保障部籌建，負責養老、失業、醫療、工傷、生育等社會保險服務、評價、管理相關的標準化建設。已參與完成35項國家標準、5項行業標準的研制，且有2項國家標準正在研制中。江蘇尚無醫療保障相關標準化技術組織。

截至2025年1月，在醫療保障服務領域，我國已發布相關國家標準18項，標準內容主要涉及醫療保險相關術語、服務流程及要求、業務規范、經辦績效評價、服務中心建設等方面。行業標準7項，標準內容主要涉及社會保險醫療服務項目、藥品分類與代碼、社會保險經辦服務等方面。江蘇省地方標準2項，標準內容主要涉及社會保險經辦服務標準化、定點醫藥機構藥品監管兩方面。具體見表1。

2020年以來，國家標準化管理委員會已立項20個醫療保障相關國家級標準化試點，見表2。其中，山東比較重視，開展了5個試點建設工作；江蘇共有3個醫療保障經辦服務標準化試點于2023年立項，分別由江蘇省南京市江北新區管理委員會教育和社會保障局、江蘇省溧陽市醫療保障局、江蘇省淮安市醫療保障局承擔建設。

表1醫療保障服務相關國標、行標、地標

2 醫療保障標準化思考

2.1標準體系構建

《關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》為醫療保障標準化建設奠定了政策基礎，明確標準化工作重點為基礎共性標準（醫保信息業務編碼、數據元、數據集等）、管理服務標準（醫保經辦、支付方式、異地就醫等）、評價監督標準（醫?；鸨O管、績效評價等）?；谛枨髮颉⑷娉商?、協調銜接的標準體系構建原則和醫療保障相關政策文件依據，結合江蘇醫療保障服務工作的特性和需求，將醫療保障標準體系分為通用基礎標準體系、公共服務標準體系、業務管理標準體系、評價監督標準體系4個部分3]。通用基礎標準體系包括標準化工作導則、術語與縮略語、符號與標志、分類與代碼、信息化建設等標準，是醫療保障標準體系中最頂層、最基礎、最通用的標準；公共服務標準體系包括通用服務、基本醫療保險服務、生育保險服務、長期護理保險服務、醫療救助服務、信息披露與咨詢服務等標準，是經辦服務操作統一的有力支撐；業務管理標準體系包括醫?；鸸芾?、醫保經辦管理、醫療機構日常管理、醫藥服務管理等標準，是醫保服務順利落實的堅實保障；評價監督標準體系包括服務質量監督評價、醫保主體信用管理等標準，是促進醫保服務高效開展的基石。

2.2重要標準研制

《江蘇省醫療保障經辦服務規范（試行）》要求明確經辦服務事項、規范服務流程和標準、強化服務窗口建設、加強信息化建設、建立監督評價機制。通過對現有國家、行業及地方標準進行梳理并結合江蘇醫保政策及實際情況，提出以下待制定標準建議4。公共服務標準體系中重點關注醫療保障經辦服務、參保和變更登記、參保信息查詢和個人賬戶一次性支取、個人賬戶家庭共濟、關系轉移接續、人員異地就醫備案、人員享受門診慢特病病種待遇認定、醫療費用手工（零星）報銷、待遇核準支付、醫療保障信息公開等標準的研制[5；業務管理標準體系中重點關注醫療保障基金管理、服務場所管理、協議定點醫療機構管理、協議定點零售藥店管理、協議定點護理機構管理、醫保目錄管理等標準的研制；評價監督標準體系中重點關注醫療保障稽核管理、服務滿意度評價、主體信用管理等標準的研制。

2.3標準實施應用

醫療保障標準只有在實施應用后，才能在服務提供、服務過程控制、服務質量保證、服務質量評價與改進等環節發揮作用。標準重在培訓，貴在實施，生命力在于持續改進。通過持續完善醫療保障相關政策，制定與標準配套的實施細則和操作指南；多渠道（如官網、社交媒體、宣傳手冊等）向參保群眾、醫藥機構、醫保經辦機構宣傳標準內容；針對醫保經辦人員、醫藥機構工作人員開展專題培訓；建立監督評價機制，通過定期檢查、隨機抽查等方式，對標準實施情況進行監督檢查、梳理統計不合格項并整改；建立標準實施的評價體系，將標準落實情況納入考核指標；暢通反饋渠道，收集參保群眾、醫藥機構等各方對標準實施的意見和建議，持續改進等手段，能有效推動標準在醫療保障領域的落地實施，提高醫療保障服務質量與運行效率。

3結語

標準化是推進醫療保障事業高質量發展的關鍵基礎和重中之重。加快構建醫療保障標準體系、加強重點標準研制、強化標準實施應用，對于助力醫保事業高質量發展邁上新臺階具有重要意義。

參考文獻

[1]國家醫療保障局.關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知（醫保發[2019]39號）[Z].2021.

[2]陳紅紅.以醫保高質量發展增進民生福祉[J].群眾，2024（3）：16-18.

[3]江利良，朱盛霞，安然，等.浙江省醫療保障經辦服務標準體系探究與建立[J].中國標準化，2022（4）：34-39.

[4]醫療保障第1部分：標準體系：DB37/T3694.1—2019[S].2019.

[5]江蘇省醫療保障局 江蘇省數據局關于印發《全省醫療保障經辦政務服務事項清單和辦事指南（2024版）》的通知（蘇醫保發[2024]52號）[Z].2024.

作者簡介

王維，碩士研究生，工程師，研究方向為質量和標準化。

劉宇涵，碩士研究生，工程師，研究方向為質量和標準化。

（責任編輯：張佩玉）