“防返貧” 醫療保障長效機制的構建

引用：．“防返貧”醫療保障長效機制的構建：基于云南省的運行實踐［J］.農村·農業·農民，2025（7）：90-93.

關鍵詞：醫療保障；“防返貧”長效機制；成效；構建 中圖分類號：C916 文獻標志碼：A

黨的二十屆三中全會提出“完善覆蓋農村人口的常態化防止返貧致貧機制”，充分體現了黨帶領全體人民實現鄉村振興和共同富裕的決心和戰略定力。鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接5年過渡期內，醫療保障由政府主導下的“特惠型”向多層次、常態化的“普惠型”保障過渡，面臨著守牢防止規模性返貧底線，構建防范化解因病返貧致貧長效機制的重任與挑戰。2021年，云南省確定27個國家級、30個省級鄉村振興重點幫扶縣，隨后在全省開展了一系列活動，圍繞農村低收入人口，編織出一張醫療保障“精準識別、動態監測、及時幫扶、有效兜底”的“防因病返貧致貧網”。

“防返貧”醫療保障長效機制運行的成效

（一）參保擴面實現農村低收入人口應保盡保

醫保經辦部門及時掌握低收入人口未參保情況，開展參保“敲門行動”，做到新增低收入人口“及時參”。全省按照農村低收入人口和脫貧戶兩類人群精準分類并實施資助參保。結合云南省實際，一是牢牢守住全省2832個易地扶貧搬遷安置點不發生規模性返貧，做好易地扶貧搬遷人員的醫療保險關系轉移接續，及時將安置點的醫療機構納入醫保定點范圍；二是實施符合邊境縣實際的參保政策和經辦服務，非戶籍邊民因婚姻關系等居住在轄區內的可以由其所在行政村或社區出具身份證明后參保，享受醫療保障基本公共服務。此外，邊境一線行政村還可享受標準傾斜的參保資助政策，對交通不便的邊遠村寨、邊境一線，實行授權代辦、上門辦、視頻辦等醫保經辦服務。

（二）過渡期內三重保障待遇水平總體穩定

云南省在5年過渡期內建立了“基本醫療保險、大病保險、醫療救助”三重制度常態化保障體系，實現就醫費用梯次減負、救助托底和個人負擔費用減輕，從而降低了因病返貧致貧的風險。第一，基本醫療保險發揮了公平普惠保障功能，城鄉居民醫保住院費用目錄內基金支付比例總體穩定在 70% 左右。第二，大病保險實施傾斜政策，農村低收人人口較普通參保人大病保險起付線降低 50% 、報銷比例提高5個百分點、2022年年底前取消大病保險封頂線[1。第三，醫療救助政策待遇可疊加享受，納入鄉村振興部門防返貧致貧監測對象的農村低收入人口個人自付費用年度限額內住院救助比例不低于 70% 。重特大疾病醫療救助人次占直接救助人次的比例不低于 25%^[2] 。對罹患大病，經規范轉診且在云南省內就醫的醫療救助對象，在經三重制度保障后，醫保目錄范圍內醫療費用個人負擔仍然較重的，認定確有返貧致貧風險的，對個人自付醫療費用再次給予救助，標準由各統籌地的人民政府確定。

（三）動態監測和幫扶機制守牢防止規模性返貧的底線

云南省“政府救助平臺”采用“平臺預警 + 分級認領 + 線上、線下聯動”的機制，發揮出農村低收入人口“找政府”和“政府找”雙向協同動態監測預警的作用。醫保部門重點監測報銷后個人年度費用超過防返貧監測線的低保邊緣對象和農村易致貧返貧人口，同時在醫保信息系統及時標識鄉村振興、民政部門反饋的監測人員。對醫保部門統籌實施三重保障和二次救助后個人負擔仍較重的，采取“一事一議”方式實施開發式幫扶或臨時生活救助。

（四）經辦水平不斷提高日益滿足低收入人口參保和結算需求

第一，實現新增農村低收入人口醫保“動態隨時參”，即未參加城鄉居民醫保的新識別農村低收入人口可以通過“政府救助平臺”在線參保，不受城鄉居民醫保年度參保截止日期的限制。第二，所有參保人員在縣域內定點醫療機構就醫享受基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障“一站式”服務、“一窗口辦理”。第三，農村低收入人口在西南五省區域內跨省異地就醫住院免備案，在西南五省區域外實現線上備案和住院費用直接結算。第四，農村低收入人口在省域內按規定轉診并在定點醫療機構就醫，住院起付線連續計算，執行參保地同等政策，引導農村低收入人口在統籌區、省域內就醫。

“防返貧”醫療保障長效機制運行中存在的問題

（一）參保繳費金額和防貧保險起付線逐年增加影響投保率穩定

一方面，政府對農村低收入人口參保每年進行定額資助，未納入鄉村振興部門防止返貧致貧監測對象的脫貧戶資助參保標準逐年減少直至2025年取消；另一方面，城鄉居民基本醫療保險參保繳費連年上漲，且“個人繳費比例上漲幅度高于國家補貼幅度”［3]，這在一定程度上加重了農村脫貧不穩定人口的經濟負擔，超出其心理接受預期，有的家庭甚至采取選擇性參保應對，即讓年幼和年長的家庭成員參保。此外，城鄉居民醫保繳費與居民養老保險繳費時間相對集中，人口較多的家庭在一個時間段內繳費壓力較大，保持農村低收入人口參保率穩定在 99% 以上的困難程度日益增加。部分地區實行的防貧保險也存在每年因救助起付線標準隨著上一年度全市農村居民人均可支配收人基準上調，參保率隨之下降的情況。

（二）監測預警精準度不夠高

全年全省累計監測并推送面臨因病返貧致貧風險人數和經相關部門核準認定為農村低收入人口身份的人數相差較大，存在推送風險人數的信息多、相關部門認定為農村低收人人口身份的少的現象，反映出監測預警的精準度不夠高。

（三）化解因病返貧風險手段較為單一

目前，防止因病返貧主要依靠醫療救助措施，慈善捐助、防貧保險等政策性商業保險以及就業幫扶等形式，支持力度有限，且資金來源分散，難以統計和評估效果。隨著省級財政對州市下達的城鄉醫療救助補助資金轉移支付逐年減少，統籌區的醫療救助基金支付壓力日漸增大。

（四）農村基層門診慢特病的醫療服務供給不足

云南農村低收入人口住院主要集中在鄉鎮衛生院和縣醫院，又以縣醫院最多，與分級診療目標一致。但是，農村低收入人口慢特病門診診療主要集中在縣醫院，鄉鎮衛生院的門診慢特病門診享受人

次與住院人次相差較大，一定程度上反映出農村基層醫療機構提供門診慢特病服務能力較弱。

三、構建“防返貧”醫療保障長效機制的對策建議

（一）健全完善城鄉居民參保相關制度

第一，建議城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準保持3年一調整，政府補貼逐年保持增長，個人繳費比例上漲幅度與國家補貼增長幅度保持在穩定的區間，從而增強參保人心理預期的可承受性。第二，建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制，如適當提高大病保險最高支付限額，增強參保人“保大病”的儲蓄性參保理念。第三，城市職工長期護理保險正在試點中，但農村人口因病失能照護獲得保障還處于空白，成為發生返貧致貧的高風險點。城鄉居民醫療保險的個人繳費，對連續繳費和零報銷人員在失能情況下可享受護理補貼，且參保繳費時間越長，享受待遇越高。

（二）監測預警需完善主動發現機制

在監測環節創新多種主動發現方式，尤其是對因病突發嚴重困難戶的監測。主動發現方式除了鄉村振興部門農村低收入人口監測系統數據平臺與醫保行業部門核查比對綜合研判預警、相關行業部門開展專項工作落實情況篩查預警以及鄉村干部、駐村幫扶干部走訪排查預警，還可以增加醫療義診發現重大疑難疾病患者主動排查，防貧保險賠付費用監測預判以及對互聯網平臺上的互助信息、自媒體平臺上的求助信息進行核實等途徑。

（三）加強基層醫保“防返貧”政策宣傳和業務培訓

有關農村低收入人口的醫療保障分層分類幫扶措施體系復雜、專業性強，農村低收入人口對這些政策的獲取渠道和理解運用都相對有限，在一定程度上制約著他們有效應對因病返貧致貧。在主動發現機制中，基層干部和駐村工作隊員發揮著重要的“偵察兵”作用，醫保部門等行業部門要加強對他們的業務培訓，使其具備參保資助、待遇支付、費用監測等方面的基本專業知識，指導農民知曉醫保惠民政策，發生困難時能夠及時申請救助，充分享受相關待遇。此外，醫保窗口經辦人員、醫療機構人員也應發揮一線優勢，提供面對面“醫囑式宣傳”，第一時間回應患者醫療保障方面的關切。

（四）健全綜合幫扶機制，降低農村低收入人口醫療費用

云南省農村低收入人口住院費用實際報銷比例與政策范圍內報銷比例兩者之間仍然有一定差距，“自付醫療費用在一定程度上更能反映個人及家庭真實承受的疾病經濟壓力”［4]。當前，大病保險、醫療救助的保障范圍和基本醫保目錄一致，一些在醫保目錄外的藥品耗材費用無法報銷，大病、罕見病患者自付高額醫療費用負擔過重和間接費用持續性增長，影響生產生活的風險仍然存在。在防范農村低收入人口因病返貧致貧長效機制中，應當兼顧大病、罕見病患者自付費用部分的紓困問題。

第一，防貧保險要體現個人健康責任和政府責任相結合，把防貧保險與惠民保險在保障功能上相結合，將一定比例的醫療自費費用納入報銷范圍，從而加大政策性商業保險在基本醫療保險目錄外的保障力度，增強農村低收人人口的投保意愿。第二，對患重點疾病和罕見病的農村低收入人口實現精準識別、重點監測。一方面，確保醫保三重保障政策的穩定性；另一方面，引導慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病專項救助項目，發揮補充救助作用。建議建立與全國低收入人口監測平臺和政府救助平臺相匹配的社會慈善救助資源平臺，實現救助需求信息聚合與救助資源自動匹配。第三，建立農村低收入人口入院前醫療急救收費緩減免、住院先診療后付費、一站式結算等紓困解難服務機制，減輕農村低收入人口因臨時性醫療支出造成的經濟困難，提高應對突發疾病風險沖擊的能力。

（五）加強基層醫療機構門診慢特病服務能力建設

一是加強慢性病全流程管理，提高門診報銷比例，避免小病住院。二是采取輪崗和“鎮管村用”等方式，改善基層醫療機構衛生技術人員的配置。通過對口支援，培養培訓基層醫療衛生人才，實行農村訂單定向醫學生免費培養，讓基層衛生技術人員“有人用、用得上、留得下”。三是推進醫保服務“村村通”工程，提升村衛生室醫保直接結算服務能力，做到基本醫療服務不出村。

“如何保障低收入者有能力負擔基本的醫療服務，并阻止低收入者‘因病致貧’的情形大面積發生，這不僅是中國全民醫保體系鞏固和完善的挑戰之一，而且也是中國邁向共同富裕征程中的挑戰之一。”[5]當前，云南省農村低收入人口醫療三重保障和防止返貧致貧動態監測及多層次醫療救助等“顯性”保障機制的作用已充分發揮，取得明顯成效，醫保三重制度常態化保障政策功能定位也實現了“三從”轉變，即從重病救助轉變為疾病防控，從深度貧困救助轉變為相對貧困幫扶，從政出多門、疊床架屋轉變為系統集成、梯次銜接。同時。過渡期內醫療保障和醫療服務資源不充分導致的潛在風險也值得關注。需要進一步健全完善醫療保障防返貧機制，織密織牢鄉村振興醫療保障網。

參考文獻：

[1]云南省人民政府辦公廳.關于印發云南省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知[EB/OL].（2022-05-30）[2023-03-25]. https： //www. yn. gov.cn/zwgk/zfgb/2022/2022d16q/szfbgtwj/202206/t20220602_242824.html.

[2」云南省醫療保障局.云南省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案[EB/OL].（2023-03-24）[2023-03-25]. https： //ylbz. yn. gov. cn/index. php？ c= showamp;id=3354.

[3]左停.脫貧農戶醫保政策調整影響與發展方向研究[J]．社會保障評論，2023（1）：90.

[4」張蕾，崔牛牛，陳佳鵬.中國農村貧困人口重點疾病直接經濟負擔研究[J].人口與發展，2022（2）：7.

[5]顧昕.人民的健康：走向去碎片化的中國醫保改革（上）[M].杭州：浙江大學出版社，2022：171.

The construction of a long-term mechanism for preventing poverty reversion through the medical security： based on practice in Yunnan Province

CHEN Ying （Development and Reform Research Center，Kunming Medical University，Kunming 6505OO，China ）

Abstract：Under the background of rural revitalization，the long-term mechanism of medical security for “preventing poverty reversion”changes from the poverty-allviation preferential type to the normalized and universal triple model.Yunnan Province has established mechanisms，optimized services，and produced a remarkable efect in aspects such as expanding insurance participation，stabilizing benefits，dynamic monitoring， and precise asistance.It has firmly held the bottom line of“preventing poverty reversion”，and its experience can be used for reference and promotion.It is recommended that in the next step of policy optimization and adjustment，eforts can be made in five aspects： improving the long-term mechanism for insurance participation， strengthening theactive discovery mechanism，enhancingthe business capabilities of medicalinsurance agencies， implementing comprehensive assistance to reduce self-financed medical expenses for patients，and strengthening outpatient service for chronic and special diseases in primary healthcare institutions，so as to make the long-term mechanism of medical security for“preventing people from slipping to poverty” more fair，coordinated，and efficient.

Key words：medical security；long-term mechanism to prevent poverty reversion；achievements；improvements

[責任編輯：李偉杰]