近視預防新視角

近視具有“高患病率、進展快、低齡化”的特點，現已成為全球性的公共衛生問題。據預測，2050年全球近視人口比例將達到49.8%，其中9.8%將是高度近視患者[1]。高度近視容易導致其他致盲性眼部并發癥，如白內障、青光眼及眼底病變（黃斑病變、視網膜脫離、脈絡膜新生血管等），不僅影響視力，還會威脅到身心健康。

中國是全球近視高發區，根據國家衛生健康委員會最新調查數據顯示，我國青少年總體近視率已達到51.9%[2]，近視防治工作正面臨嚴峻挑戰。根據《近視防治指南（2024年版）》建議，框架眼鏡、角膜接觸鏡、藥物及手術作為主要矯正和控制手段，同時配合良好的用眼習慣、充足的戶外活動、適宜的采光照明、規律作息以及營養膳食可達到良好的近視控制效果。離焦鏡片逐步成為近視管理的有效措施，適用于視覺功能正常、單光鏡效果欠佳、無法驗配角膜接觸鏡且近視控制意愿強烈的真性近視兒童。

1 近視的主要發病機制

近視的發生是多種因素共同作用的結果，主要體現在遠視力下降、眼軸過度增長以及鞏膜后極部變薄，國內外學者普遍認為與遺傳和環境因素有關。日常生活中的近視多為單純性近視，一般在學齡期發生發展，與環境關聯更為密切。近視的發病機制復雜，目前仍不明確，主要學說有形覺剝奪、調節滯后、視網膜周邊離焦、視網膜對比度等。近年來視網膜周邊離焦理論和近視防控研究取得顯著進展，相關技術和產品越來越多地被運用在臨床工作中，成為備受關注的研究熱點。

2 近視前期的流行病學研究

通常來說，疾病并不是單純的“無”或“有”的狀態，往往存在臨床前期階段。患者雖未達到疾病的診斷標準或未出現明顯癥狀，但此時機體正處于健康向疾病狀態發展的過程中。2019年國際近視研究所（IMI）[3]將近視前期定義為：散瞳后-0.50D＜等效球鏡≤+0.75D，同時該屈光狀態具有可能進展為近視的高風險因素，如基線屈光、年齡和其他可量化指標。許多臨床研究以此為近視前期流行病學調查的標準。波蘭對1155名有近視風險因素的8歲兒童進行眼科篩查，近視前期檢出率高達60.9%[4]。中國臺灣宜蘭市于2014～2020年開展了一項橫斷面研究，納入共21761例5～6歲兒童，近視前期患病率為52.0%[5]。上海市眼病防治中心[6]招募了2073名6～8歲的小學生，近視前期檢出率26.2%，2年后隨訪上升至41.3%。盡管國內外的比例有差異（可能和經濟發達水平、教育程度、種族等因素有關），但總體來看普遍較高。上海市前瞻性研究[6]還觀察到，處于近視前期的兒童，有31.5%在1年后發展成近視（遠視組0.6%），2年近視累計發病率達62.0%（遠視組9.0%）。目前大眾對近視的認知仍有欠缺，甚至存在一些誤區，普遍重視矯正而非預防[7]。近視損傷具有“不可逆”的特殊性，需盡快回歸“預防為主，防治結合”的策略。

3 周邊離焦理論

黃斑中心凹是視覺最敏銳的部位，而視網膜周邊離焦狀態對眼球正視化及近視發生、進展同樣起著重要作用[8]。視網膜周邊離焦分為近視性離焦和遠視性離焦：當遠處光線入眼后，周邊焦點位于視網膜前，稱為近視性離焦，反之為遠視性離焦。周邊離焦會產生模糊的視覺信號，而人眼視覺系統會根據不同的信號動態調整眼球的發育速度，可以代償這種視覺模糊。實驗研究表明[9]，在靈長類動物、小雞、豚鼠等眼前放置負透鏡增加遠視離焦量，會加快眼軸增長并導致近視；而放置正透鏡，則會形成近視離焦，抑制眼軸延長。基于上述離焦理論，當前眼科臨床工作中已有多光譜屈光地形圖（MRT，能準確有效地測量離焦程度，指導離焦鏡片驗配和監管近視進展）、漸進多焦眼鏡（PALs）、多點正向離焦眼鏡（DIMS）、角膜接觸鏡、多焦軟鏡等投入使用，在青少年近視控制中效果顯著，得到了家長及醫療界的認可。

4 離焦鏡臨床應用

戶外活動是公認的有效干預且非藥物性手段。此外，低濃度阿托品[10]、重復低強度紅光治療[11]也經研究證實在近視前期階段對控制近視轉化率有一定效果。但阿托品存在濃度依賴性及停藥反彈效應，最佳使用劑量及用藥頻率還需深入探索。紅光治療作為新興干預手段，長期效果及安全性還有待進一步研究。前文提到離焦框架鏡在真性近視控制管理上具有明顯優勢，但目前較少用于遠視儲備量少、處在近視前期的兒童。此外，眼睛的離焦狀態因人而異，因而很難制定出一款適合所有人的微透鏡/微柱鏡排列方案，目前有關離焦眼鏡預防近視的研究比較少，與家長溝通時會欠缺說服力。

國內梁宗欽團隊回顧性分析了84名因遠視儲備消耗過快而配戴平光離焦鏡的兒童，觀察戴鏡前3個月和戴鏡后3個月的眼軸變化，戴鏡后眼軸增長明顯減慢[12]。安徽省157名4～6歲裸眼視力正常、眼軸高于正常值，遠視儲備低于正常值的學齡前兒童，選擇配戴平光離焦鏡者1年后相較于不戴鏡者可有效延緩遠視儲備降低和眼軸快速增長，同時HALT設計效果更優于DIMS[13]。雖然這兩項研究均指向了平光離焦鏡預防近視有效，但都存在樣本量小、缺乏整體代表性、觀察期偏短、觀察指標較為單一等局限性，還需要前瞻性雙盲試驗及Meta分析匯總評估。IMI也指出許多近視防控方法第1年效果佳，但之后陷入瓶頸，建議臨床試驗的隨訪時間設置為3年，以便評估方案的長期有效性[14]。CLEERE隊列研究發現，始終未近視兒童的屈光度和眼軸進展相對穩定、緩慢，反而新發生近視的兒童在近視發生前2～3年內屈光度和眼軸會迅速進展，并且在近視發生前1年達到頂峰[15]。以上研究不僅為醫生對近視預防的時間節點把控提供了科學依據，也凸顯了早期建立兒童屈光發育檔案的重要性。

5 結論與展望

離焦框架鏡對近視前期兒童的預防效果目前處在早期研究階段，數據結論少，但與藥物治療相比，它屬于非藥物手段且不與眼球直接接觸，安全性較高。

很多家長潛意識認為，孩子一旦戴上眼鏡，度數會越來越深，因而談“鏡”色變，但其實這是一種誤區，孩子戴鏡后度數加深，往往與沒有匹配合適的控制方案、個體差異有關，眼鏡成了“背鍋俠”。在未來的臨床工作中還需加大科普力度，指導家長科學看待眼鏡在近視防控中發揮的重要作用。阻斷近視前期發展到近視的通路，比近視以后再去控制更有戰略意義。

科學系統的前瞻性干預可為孩子未來在職業規劃和摘鏡方式上提供更多選擇空間。但任何近視預防措施都具有兩面性，沒有絕對完美的預防手段，家長需理性對待、綜合考慮，選擇最適合自己孩子的方案，做好長期堅持的準備。綜上，離焦鏡使用簡單、方便配戴，可做為選擇之一。需注意，離焦鏡因其鏡片設計存在特殊性，需到專業機構驗配并定期隨訪。

參考文獻

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作者單位：上海威沃眼科門診部