醫養融合安寧療護模式的構成要素、經驗及推廣意義

[中圖分類號]R-052 [文獻標志碼]A [文章編號]1001-8565（2025）07-0914-10

DOI：10.12026/j.issn.1001-8565.2025.07.16

Abstract： Under the trend of increasing aging，integrated elderly care and medical services is an important measure to optimize the supply of elderly care services and promote the good death of the elderly. Using the cooperative production theory and the clasical grounded theory，a qualitative analysis was conducted on 38 cases of elderlypalliative care and 25cases ofhospital-based pallativecareunder the integrated elderly care and medical services model from a hospital in Nanning City using Nvivo 2O.O software.This paper found that the integrated elderly care and medical services mode emphasized the deep integration of medical and elderly care services by integrating resources andimproving service eficiency，to achieve the basic experience of comprehensive health care for the elderly.The promotion of these experiences has a positive significance for building a multi-agent cooperative production system， strengthening personnel training， perfecting the performance distribution mechanism，and further promoting the development of the national palliative care pilot.

Keywords： integrated elderly care and medical service；palliative care；qualitative analysis；national hospice care pilot

為應對日漸嚴峻的人口老齡化趨勢，2017年中國衛生部門啟動試點工作。試點旨在為生命臨終期的患者提供軀體、心理、精神方面的護理，以盡最大努力幫助臨終者相對有尊嚴地離世[1]。《\"十四五\"優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》強調，要在健康教育、康復醫療、老年長期照護和臨終關懷等領域，必須加大力度補齊短板，從而全面提升全方位、全生命周期的健康服務能力。本文在國家試點單位南寧市某醫院調研發現，該醫院通過聯合設立特色專科，形成了“中醫康復一精致養老一危重癥治療與護理”一體化的新型醫養融合模式，不僅提升專科服務能力，還悉心關注患者的訴求。因此，本文運用合作生產理論和扎根理論，基于對南寧市某醫院的調查分析醫養融合模式的構成要素，剖析其切實可行的發展經驗，闡明其推廣對于推進國家試點的積極意義。

1文獻回顧與問題的提出

當今世界幾乎所有國家都面臨著由人口老齡化所帶來“銀發浪潮”的嚴峻挑戰，這對尚未實現經濟繁榮的發展中國家的挑戰顯得尤為突出。為有效應對這一挑戰，中國一些醫療、養老機構逐漸探索出醫養結合模式。這些探索不僅成為應對“銀發浪潮”沖擊的重要策略，還成為滿足老年人日益增長的多元化養老服務需求的關鍵途徑。醫養結合模式旨在將醫療和養老服務有機結合起來，為老年人提供全方位、寬領域、深層次、連續性的健康照護[3]。這樣既可以為老年人提供更為方便快捷的醫療服務，也能夠提高整體的養老服務水平和效率。

隨著老年人口的比例不斷上升，傳統的醫療、養老服務模式已難以全面滿足老年人的多元化需求。第七次人口普查資料顯示，中國65歲及以上人口數從2012年的1.28億人增加至2023年的2.12億人，占比從 9.4% 提升至 15.4%^[4] 。這一變化標志著中國正逐步進入深度老齡化社會。在這樣的背景下，醫養融合服務模式逐漸受到社會各界的關注。醫養融合并不只是醫療機構與養老機構的整合，而是醫療服務和養老服務的介入與融合[5]。這種融合不僅僅是機構之間的物理結合，更重要的是在服務理念、服務內容、服務方式等方面的深度融合。

推進醫養融合實踐，是實現健康老齡化的重要舉措，也是推動健康中國建設的迫切要求。醫養融合模式既是養老服務人文關懷體系建設的題中之義，也是人們對生命尊嚴和質量的必然追求[6]。《\"十四五\"國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》強調：逐步擴大臨終關懷試點項目，促進臨終關懷服務的標準化和規范化。這就不僅要求各級醫療機構之間形成緊密的合作關系，還需要政府、企業、社會組織等多方共同參與，以實現資源的最優配置和服務效率的最大化。醫養融合模式強調醫療與養老服務之間的無縫銜接，通過整合醫療資源、養老資源以及社會資源，為患者提供一站式的、全方位的服務。既往學者往往多關注養老機構提供醫療服務，或是醫院辦養老院所形成的醫養結合模式；然而少有關注醫養深度融合模式的推廣價值。本文基于國家試點機構南寧某醫院的調查與分析，分析醫養融合模式的推廣意義。

2理論基礎與分析框架

20世紀70年代，Ostrom等提出基于對現實的觀察和已有理論的反思提出合作生產理論，即在產品或服務生產的過程中，如何將組織外部的公眾貢獻納人考量，強調組織內外部資源的整合和協同作用，以實現更高效、更全面的生產目標。合作生產理論旨在倡導消費者與生產者的互動合作，以達到滿足消費者的個性化需求。

醫養融合模式可以讓醫療、養老資源得到有效整合，社會資源利用效率得到顯著提升，為老年群體提供全面化、專業化、個性化的理療康養服務（詳見圖1）。該模式通過將醫療模式與養老模式兩種方式有機結合，實現了醫療資源和養老資源的共享8，從而在身體、心理、社會等多方面滿足了老年人的需求。在此模式下，患者可以被視為服務的接受者，而相關的醫院、養老院則是服務的提供者，醫院和養老院作為兩個獨立的經濟實體，具有各自的優勢和資源。醫院擁有專業的醫療技術、設備和人才，能夠為老年人提供全方位的醫療服務。養老院則擁有完善的生活照護設施和服務，能夠為老年人提供舒適的生活環境。由此，在合作生產理論的分析框架下，醫養融合模式能更深人地理解患者的需求與期望，進而為他們提供更為細致且個性化的服務。同時，也能為國家減輕來自醫療和養老的壓力，為早日實現健康老齡化的目標夯基固本。

3案例調查與實證分析

國家試點是為適應老齡化社會需求，探索研究相關政策和工作機制，在全國部分有工作基礎的地區先行試點，通過政府引導，鼓勵試點地區積極穩妥地推進工作，逐步積累，不斷完善，形成有價值、可借鑒的經驗做法，并向更大范圍推廣[9]。本文案例研究南寧市某醫院國家試點機構，其探索經驗具有一定的代表性與典型性。根據南寧市衛生健康委員會出臺的《南寧市試點工作實施方案》，目前南寧市工作仍處于起步階段，暫無統一的服務的準人標準。南寧市某醫院以業內共識，即經醫療機構執業醫師明確診斷的疾病終末期或老年患者，經評估預期生存期在6個月以內納入服務的病例。本文運用扎根理論的編碼技術，并采用Nvivo20.0對38個養老模式下實施服務的病例及25個醫療模式下實施服務病例的相關文本進行編碼分析。扎根理論的三種編碼過程劃分為兩種：自由節點和樹狀節點。自由節點中案例來源數及參考點數越多，可能對樹狀節點內容的影響力越大。參考點數主要指與自由節點相關的內容在案例文本中出現的次數，每次出現記為一個參考點。

3.1養老模式下的

本部分采用Nvivo20.0對38個來自南寧市某醫院養老模式下服務病例文本進行編碼分析。部分病例文本概述見表1。

由于養老機構缺乏相關的醫療資源，無法給予患者醫療方面的支持，更多是提供生理和心理方面的日常照護等方面的支持。所以養老模式下的患者更多屬于肢體部分障礙，即存在一定行動障礙的患者。

本文梳理養老模式下患者病例基本概述及患病表現（見表2）可知：首先，養老模式下的患者大多數屬于肢體部分障礙和無法行動的患者，他們更多需要在養老機構得到日常的照顧，而不是占用醫療機構的資源進行診療；其次，大多數患者患有腦血管疾病及其后遺癥和癌癥等嚴重性疾病，這些疾病通常不能通過醫療手段治愈或者治療的意義不大。他們更多是注重生理上的舒適和生命的延續，而不是在醫療機構接受診療；最后，患者面對逐漸走向死亡的過程可能伴隨著焦慮、恐懼和抑郁等心理問題和一些疾病對于身體上的折磨。養老模式下的除了可以提供一些必要的醫療服務外，更注重老人的心理狀態，能讓老人舒適、有尊嚴地走完生命的最后一程，這是醫療模式的難以提供的，但卻是患者最需要的服務。

3.2醫療模式下的

本部分運用Nvivo20.0對來自南寧市某醫院25個醫療模式下服務病例進行文本編碼分析。

醫療模式下服務的最大優勢是擁有豐富的醫療資源。該模式下大多數患者需要的不是日常照料，而是醫療支持，挽救并延長生命。受現有、醫保報銷等政策的限制，該模式下患者若在醫療機構接受服務既未能得到較好的日常照料，又占用過多的醫療資源。因此，此模式迫切需要養老機構的協同配合提供服務。

本文梳理醫療模式下患者的病例基本概述（見表3）及患病表現（見表4）可知，接受醫療模式下服務的對象主要是肢體無礙和部分有礙的患者，他們對于日常的照護需求并不高。大多數患者患有心血管疾病、糖尿病等多種疾病。這些疾病通常不會在短時間對他們的生命造成威脅或者部分可以通過醫療手段進行救治。面對漫長的治療過程和疾病的困擾，他們可能伴隨著焦慮、恐懼和抑郁等心理問題。

3.3養老模式與醫療模式下的家庭支持程度

家庭的支持在中的作用主要體現在護理服務、心理情感支持、醫療決策參與等方面。首先，家庭成員成為患者日常護理的主要承擔者，他們提供必要的生活照料和醫療護理，確保患者的基本需求得到滿足；其次，家庭成員對患者的關愛和陪伴是無可替代的，其在面對生命終結的恐懼和不安時，家庭的溫暖和支持能夠為患者提供極大的心理慰藉，幫助他們以更加平和的心態面對臨終離世；最后，家庭成員通常是醫療決策的輔助決定者，他們基于對患者的深刻了解和深厚情感，參與討論治療方案、疼痛管理以及生命維持措施的選擇，確保患者的意愿得到尊重和實現。因此，關注家庭關系的和諧度，對提高服務的整體質量具有重要意義。

從表5、表6可知，在服務過程中，家庭的支持在患者生命最后階段發揮著至關重要的作用。醫療模式下患者家屬的支持程度往往較高，愿意為患者的醫療服務提供必要的支持。而養老模式下對象家庭的支持程度往往較低。由于患者病情嚴重或已失能，家屬往往不愿再為患者的疾病進行付出，只希望患者更舒適地走完生命的最后一程。

4醫養融合服務模式的合作生產機制分析

醫養融合服務模式，將醫療服務、養老服務資源進行深度高效整合，形成功能互補優勢，大幅提升資源利用效率，為老年群體提供整體化、專業化、個性化的服務。此模式通過將醫療服務與養老服務兩種方式有機結合，實現了醫療資源和養老資源的共享[10]。這恰恰體現了合作生產理論強調的發揮組織內外部資源整合和協同作用實現更高效、更全面的生產服務理念[11]。合作生產作為后新公共管理運動時期的關鍵實踐手段，對于政策設計、執行以及公共服務的供給具有重要意義。它被視為激發公眾參與、提升公共服務質量以及滿足公眾期望的有效途徑[11]。因此，本文從合作生產理論的視角對南寧市某醫院醫養融合服務模式實現機制進行深入分析。

4.1南寧市某醫院開展醫養融合服務的基本情況

南寧市某醫院作為一所擁有較完善的醫療設施和專業團隊的事業單位和社會福利機構。2023年7月，該醫院充分利用養老閑置床位來增加臨終關懷床位，在醫養結合示范區探索設立老年康寧病區開展服務，組建由醫師、護士、護理員、心理師、社會工作者、健康管理師、殯葬服務志愿者等構成的安寧醫養服務團隊，形成老年病科、重癥觀察室、養老服務中心和臨終關懷科“四科聯動”優勢，打造“中醫康復一精致養老一危重癥救治—”一體化醫養融合模式。此模式高效整合了醫療與養老資源，不斷創新服務模式滿足患者個性化需求，為終末期和老年患者提供生理、心理、社會三維關懷服務。2024年3月，南寧市某醫院與廣西壯族自治區業務指導中心（以下簡稱“指導中心”結合雙方業務契合特色建立專科聯盟長效工作機制，以專科聯盟協作為重點、醫療業務及管理技術上進行緊密協作，借助指導中心的技術力量，提升南寧市某醫院服務能力。指導中心指導南寧市某醫院開展專科科室建設、核心制度建立、專科人才培養、幫扶開展專家坐診、教學查房、疑難病例會診、死亡病例討論等專業指導活動，推廣診療規范，提高對重病末期患者生活質量維護的水平。

4.2南寧市某醫院醫養融合模式服務合作生產的經驗

4.2.1 四科聯動合作生產，醫養順暢銜接

整合創建醫養服務載體，實現醫養順暢銜接。養老機構和醫療機構各成體系，二者之間信息交流不暢，使得彼此對患者的診療信息、護理需求等了解不充分，導致老年人在需要醫療服務和養老服務之間切換時，缺乏順暢的過渡和銜接[1。老年人在醫療治療結束后需要康復護理或長期護理服務時，常常面臨轉院或重新評估的問題，極大地增加了服務的不連續性和不便利性[12]。同時，大部分養老機構缺乏高精尖的醫療設施與臨床工作人員，在醫療專業知識和技能匱乏的前提下，難以提供符合醫療標準的護理服務，而醫療機構中老年科室長期處于弱勢地位。南寧市某醫院通過整合老年病科、重癥監護室、康寧病區及養老服務中心的資源“四科聯動\"深度融合發展，形成科室之間高效協同合作，共同促進老年人康養、危重癥救治、善終的有效銜接。在院內為癌癥、心腦血管疾病、糖尿病等慢性病患者、失能和部分失能老年人建設綠色通道，構建完善全生命周期健康管理服務體系。構建醫療、養老之間的高效銜接模式，提升患者的就醫體驗。當患者病情出現變化時，可及時調整治療方案，利用“四科聯動\"綠色通道及時轉科按需施策，開辟床位、藥品、搶救設備等綠色通道保障，有效滿足患者及家屬的需求，減輕患者的轉院焦慮，為患者提供中醫康復、精致養老、危重癥救治、一體化、多層次、個性化的服務。此外，該醫院還以患者及其家屬需求為中心，依托四個科室作為服務載體，形成醫養互轉模式。患者入院時醫護人員對患者病情進行評估，患者及其家屬可根據評估情況結合自身需求選擇醫療模式下的服務或養老模式下的服務。醫護人員可根據患者的病情及時調整模式，若醫療模式下費用超出醫保付費DRG（疾病診斷相關分組）限制，可直接轉入養老模式下的服務。若在養老模式下的服務中，情況好轉可通過醫療治療進行有效救治并改善病情，可直接轉入醫療模式進行治療。養老、醫療模式的靈活選擇，解決了患者生命“最后一公里\"的停留地問題，緩解了患者及其家屬不知去往何處就醫的焦慮，大幅提升患者的就醫體驗感。

4.2.2 創建收費標準，突破虧損困境

業務難以產生較多經濟效益是中國事業緩慢發展的重要因素。中國往往并不以獨立機構的形式出現，而主要是嵌人在現有的醫療或養老機構中，工作的開展面臨諸多固有制度與社會文化的掣肘[13]。加之，受現行醫保報銷政策限制，醫院開展業務大多是虧損的，業務不能為科室和醫院帶來經濟效益，導致醫院不愿意推進業務開展。2023年7月，國家衛生健康委辦公廳發布的《關于開展第三批試點工作的通知》提出非營利性醫療機構提供的服務，屬于治療、護理、檢查檢驗等醫療服務且已有收費項目的，按現有項目收費；屬于關懷慰藉、生活照料等非醫療服務的，不作為醫療服務價格項自管理，收費標準由醫療機構自主確定。此外，強調了繼續探索實施按床日付費制度，以及探索以政府購買服務形式，為患者提供支持。

如表7所示，目前中國部分城市根據自身經濟發展狀況與實踐探索需要制定了不同的醫院服務收費標準，這些收費標準差異較大。而南寧市國家試點尚未出臺統一的醫院服務收費標準。南寧市某醫院的探索實踐中率先推出適合本院業務開展的收費標準，通過測算已有病例費用，創建養老模式下業務收費標準，費用實行15天以內4770元包干制，15天以外則實行每日收費318元。該院這一收費改革既激勵醫院發揮自身優勢探索略微營利的醫養結合模式的積極性，而且又豐富了國家試點的實踐，還為其他醫院探索開展醫養結合業務提供了有益的經驗借鑒。

4.2.3領導力推動多學科合作生產服務

的理念還沒有被大眾所接受，社會認知度不足，受眾群體的門檻較高，公眾對其認知存在誤區。廣西壯族自治區內護士知識及態度處于中等水平，對的從業意愿普遍不強[14]。南寧市某醫院也不例外，組建專業團隊成為初期推進工作開展的難點，院內醫護人員對的認知度低，對業務表示不理解不接受，很少醫務人員愿意做相關工作。沒有專業的團隊，既不能大規模地提供服務，又不能保證服務質量。南寧市某醫院領導對開展事業意志堅定，想方設法解決專業人才隊伍建設上有所突破。前期沒有醫生愿意去老年醫學科。院領導通過積極溝通勸導，改變醫護人員對的認知。院領導認為老年醫學科必須開展業務，所有醫護人員都要到老年醫學科輪崗，提升全院醫護人員的業務意識，增強醫護人員對的了解。目前南寧市某醫院已經構建一支20人的跨學科、多專業聯動人才隊伍，隊伍包含醫師、護士、護理員、心理師、社會工作者、健康管理師、殯葬服務志愿者等，隊伍通過專業的醫療護理、人文關懷等方式為臨終患者和家屬提供服務。

5推廣意義與優化建議

南寧市某醫院整合內部服務載體、構建服務載體之間的長效交互機制，實現醫養互轉模式，不斷探索醫養融合模式下服務可持續發展策略，已經初步構建出醫養融合模式下服務體系。南寧市某醫院也存在一定困境，如缺乏與政府機構、社區、社會組織等外部主體合作生產行為，與外部資源鏈接有限。在運用合作生產理論整合內外部資源，建立多方服務網絡協同生產等方面有所欠缺，在資源配置、信息共享、服務協調等方面無法高效地發揮作用，不足以提供多層次、個性化的服務。通過協作促進服務的提升和創新，滿足中國醫院的發展需求。

5.1推廣意義

第一，醫養融合模式有效地推動了業務的發展，提供一種有效的服務模式。此模式有效性的關鍵在于實現了醫療服務與養老服務的高效銜接，解決高危患者轉院難的痛點，緩解患者及其家屬的就醫焦慮，大幅提升了患者的就醫體驗。醫院通過整合自身醫療資源與養老資源，調動醫護人員積極性，結合醫院運營情況、考慮患者及其家屬利益，構建雙贏的醫養銜接機制，有效推進業務的需求與發展，大幅提升了社會效益。

第二，創建收費標準提升業務經濟效益。面臨著較難產生經濟效益各醫療機構不愿推進的尷尬境地。目前廣西尚未進行全區業務的費用測算，也沒有制定統一的收費標準。服務收費標準的制定綜合考慮了平均業務服務費用情況、大部分患者及其家屬經濟情況、醫院效益情況。通過為患者及其家屬提供一體化、多層次、個性化的需求，提升經濟效益，為科室的長效發展提供動力，為穩定專業人才隊伍提供經濟支持。

第三，“軟硬兼施\"打造專業人才隊伍。的服務需要大量多學科的人才提供，沒有人才隊伍，就沒有提供服務的主體。“軟”指動之以情曉之以理，在醫護人員當中的認知度及接受度都有很大的提升空間，需要采取培訓、談話等多種方式，營造就業氛圍。“硬\"指的是強制手段，可通過政策或者制度引導醫護人員參與相關工作。是為臨終患者提供身、心、社的服務，服務過程中自然而然會產生將心比心的同理心，對患者的同情心，情懷自然而然會逐漸形成。在隊伍建設方面要以“軟”手段為主，“硬\"手段為輔，軟硬結合提升效果。

第四，創新服務模式，打造品牌效應。南寧市某醫院為患者提供多層次、個性化的服務，持續探索推進品牌建設。利用自身醫療與康養結合優勢，為患者提供醫養互轉綠色通道，形成醫養銜接機制。利用自身壯醫優勢，打造醫養融合中醫團隊，將中醫與業務結合，為患者提供中西結合的服務。根據患者病情需求，創建個性化服務模式，全面增強醫院服務的核心競爭力。

5.2 優化建議

構建多主體合作生產體系，協同生產形成合力。南寧市某醫院雖然通過協調整合內部資源不斷突破實踐中的困境，但還需要協同政府、其他醫療機構、社會組織等主體，形成合力共同發力推進實現高質量發展。南寧市某醫院屬于二級醫療機構，其在人才構成、技術、硬件設施、患者資源等方面都與三級醫療機構都有一定差距，在一定程度上會影響其發展。在國家試點中，服務主體之間缺乏交流合作，醫養融合機構在服務實踐過程中，應當與三級醫療機構建立醫聯體資源共享、協同服務的交流模式，形成功能互補優勢，提升服務質量。在醫療資源配置、人才培養、資金補貼等方面，政府對醫養融合模式的支持力度不如傳統醫療模式或養老模式。目前，雖然南寧市被確定為國家試點城市，但是政府暫未出臺針對廣西醫養融合模式下服務的政策，也未給予針對性的財政支持。建議政府推進調研進度和深度，盡快制定針對性政策，通過政策指引和規范，形成資源整合優勢，推進多主體合作生產服務體系建設，協同推動醫養融合模式下服務的進一步完善。

強化人才培育。在醫養模式下要求護理人員不僅需要具備基本的護理知識和技能，還需要了解老年人的生活需求和心理特點。加強人才培養是推進事業發展的關鍵因素。人才的質量決定服務的質量，持續提升服務工作人員的綜合素質是服務高質量發展的保障。政府應出臺人才引進針對性政策，對進入服務行業的從業人員給予補貼，解決人才緊缺問題。應通過行政指引，整合教育資源，構建學科人才培養體系。通過構建職業資格認證機制，引導人才向專業化發展，提升人才綜合素質。指揮中心應積極組織人才培養，經驗交流活動。此外，2024年9月29日發布的《醫學人文關懷提升行動方案（2024一2027）》提出：醫療衛生機構應當豐富醫務社工服務內容，協助開展醫患溝通，提供診療、生活、法務、援助等患者支持服務。因此，要在醫院內加強培育社會工作人才，普及的理念，從而更好地推動服務高質量發展。

健全績效分配機制。《南寧市試點工作實施方案》中提出健全激勵機制。機構要建立服務人員待遇激勵和關心關愛機制，在績效考核、職稱晉升、評先評優等方面予以傾斜。科學的績效考核能激勵從業人員的工作積極性，醫院應當在完善收費標準的同時建立健全績效分配機制，使從業人員勞動量能夠在績效上體現。通過建立健全思想品德、崗位工作量、醫療質量、醫保管理、成本控制、患者滿意度等考核指標，進行精細化量化考核，實現多勞多得、優績優酬。堅持多層次推進的方式，根據不同科室、不同崗位、不同時期、不同任務制定不同的激勵政策。

6結語

國家試點是中國推廣服務、建立健全全生命周期照護體系的重要舉措。本文基于國家試點單位南寧市某醫院的調查，深入探討了醫養融合模式的構成要素，以及在當前缺少統一的收費標準的情況下創建收費標準提升業務經濟效益，建立了獨具特色的醫養融合模式，積累了寶貴經驗。這些經驗對南寧市乃至全國工作具有一定的借鑒意義，同時也為國家試點單位解放思想、實事求是、創先爭優樹立了標桿典范。

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收稿日期：2024-11-17修回日期：2025-02-05編輯：商丹