對腦卒中后抑郁患者構建新型三維管理模式的探索

[摘要] 卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒的中常見并發癥之一，約1/3的腦卒中患者合并PSD。PSD不僅延緩神經功能康復，更增加患者的死亡風險。因此，對PSD患者采取有效的綜合干預，是促進精神心理康復、提高生活質量的重要舉措。本文系統總結PSD的管理策略，基于最新循證證據，依托智能健康管理共享平臺，建立醫療機構、社區、家庭數據互通的電子健康檔案，以生理–心理–社會三維縱向疾病管理和醫院–社區–家庭三元聯動的橫向資源為框架構建新型三維管理模式，實施生理維度以醫療機構為主導、心理社會維度以社區為紐帶、生活質量與功能維度以家庭為基礎的全周期管理，為改善PSD預后提供系統化解決方案和路徑。

[關鍵詞] 卒中后抑郁；管理模式；三元聯動；生活質量

[中圖分類號] R743" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.18.028

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）指發生于腦卒中后表現為一系列抑郁和軀體癥狀的綜合征^[1]。PSD發病機制復雜，由神經炎癥、社會心理應激等多種因素相互作用導致。根據美國卒中協會發布的統計數據，全球約1/3腦卒中患者合并PSD，中國是全球腦卒中終生風險最高、疾病負擔最重的國家^[2]。PSD若未及時發現與治療，可嚴重影響患者的神經功能恢復和日常生活能力，增加其致殘率和死亡率。因此有效的綜合干預對PSD患者至關重要。目前，PSD管理主要集中在多學科干預研究，仍需更多循證證據驗證和制定標準化方案。本文基于社區智能健康管理平臺，構建以生理–心理–社會三維縱向疾病管理與醫院–社區–家庭三元聯動的橫向資源整合的新型管理模式，從而優化PSD管理路徑，實現醫院–社區–家庭三方協同綜合管理。

1" 當前PSD管理模式

1.1" PSD多學科團隊管理

多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）經過近20年的發展已日趨成熟。研究顯示腦卒中患者接受MDT治療12個月后存活率更高，自理能力更強^[3]。徐萍萍^[4]組建的MDT對78例PSD患者進行康復評定、健康教育和心理干預，顯著改善患者的抑郁情緒和自理能力，提升臨床療效。國外學者認為MDT是不同專業人員針對某一病例組合在一起討論、制定最佳個體化診療方案并實現整體、專業、規范管理的醫療模式^[5]。

1.2 "三元聯動管理模式

三元聯動管理源于美國老年醫學協會，Coleman等^[6]通過信息技術連接醫院、社區和患者，將護理服務延伸至院外。目前，廣泛應用于腦卒中、糖尿病等慢病管理領域，提高患者的自我效能并改善其預后^[7]。倪維欣等^[8]利用微信平臺對92例PSD患者實施醫院–社區–家庭三元聯動管理，共享患者信息，完成遠程會診并監督居家患者落實針對性醫療干預，結果顯示可顯著改善患者的焦慮抑郁情緒，提高其生活質量及對醫護服務的滿意度。該模式順應中國老齡化和慢病分級診療政策。

1.3 "“互聯網+護理服務”模式

“互聯網+護理服務”模式利用注冊護士的專業技能和互聯網技術，為居家患者提供高效便捷的上門護理。中國在三級診療政策指引下，依托“互聯網+護理服務”模式滿足患者的長期照護需求^[9]。研究顯示“互聯網+護理服務”模式在疾病治療和康復中效果顯著^[10]。通過互聯網平臺，醫護人員進行心理評估、健康指導、康復鍛煉指導，完成出院隨訪，增進患者間交流，及時了解患者的心理狀態和需求，提供個性化心理護理，有效緩解焦慮和抑郁^[11-14]。

2" 當前PSD管理模式存在的問題

當前PSD管理模式存在諸多問題：運行機制不成熟，醫療機構與社區間缺乏協作流程和溝通機制，導致干預不全面、措施不規范且缺乏連續性。三元聯動管理模式由于醫院、社區、家庭間銜接不夠緊密，醫療資源匹配不均，未充分利用醫院專業優勢。研究顯示由于醫護人員對患者心理問題關注不夠，僅有6%的急性期腦卒中患者、32%的康復期患者進行心理評估與咨詢，導致錯過早期干預時機^[15]。中國“互聯網＋護理服務”還面臨老年人互聯網使用不熟悉、管理體制和醫療保險制度不健全等挑戰。各種PSD管理模式的優劣勢比較見表1。

3" 構建PSD患者的新型三維管理模式

基于上述管理模式的綜合分析，筆者結合MDT和三元聯動模式，縱向追蹤PSD患者的心理和疾病的動態變化，提供連續有效的延續性護理。利用“互聯網+護理服務”平臺優勢，整合醫院、社區、家庭資源，實現全生命周期疾病管理。構建以PSD患者為中心的三維管理模式，依托電子健康檔案和遠程醫療信息共享平臺，實現生理–心理–社會的縱向管理與醫院–社區–家庭的橫向資源協同。新型管理模式包括以醫療機構為主導的生理維度、以社區為紐帶的心理社會維度和以家庭為基礎的生活質量與功能維度，構建路徑見圖1。

3.1 "組建管理團隊

三維管理模式下MDT成員包括神經內科醫生、心理醫生、治療師、康復師、相關護士及社區全科醫護人員。社工和患者家屬組成家庭支持網絡；神經內科醫護協調治療護理與出院轉診；心理醫生和治療師制定心理干預方案；康復科醫生制定肢體康復計劃；社區醫護助力患者向社區管理過渡；家庭支持網絡通過參與社區活動，幫助患者維持社交；多方協作保障患者康復與生活。

3.2 "綜合醫院神經專科管理

3.2.1 "確立“分級–分階梯”PSD干預方案" 筆者結合循證醫學和文獻分析，提出“分級–分階梯”管理方案，包括放松照護、心理支持、認知行為照護、專科支持及危重癥護理五級遞進式干預^[16]；并以賦權理念采用菜單式自選心理干預模式提升依從性^[17]。多種心理干預策略如正念療法（mindfulness-based therapy，MBT）^[18]、藝術療法及經顱直流電刺激等均被證實對PSD有效^[19]。袁雅晴等^[20]的Meta分析顯示藝術療法可顯著改善患者的抑郁癥狀；MBT可調節大腦Δ/α，被周元等^[21]列為A級推薦。經顱磁刺激頻率10Hz效果好、起效快，但因腦卒中后抑郁癥狀多樣，需個性化調整刺激方式和參數^[22-23]。對中重度以上PSD患者因其主動性差且干預需較強專業能力，不適合用菜單選擇措施，需增加精神專科治療。

3.2.2" 篩查、評估、制定個體化干預方案" 研究顯示腦卒中后3個月內患者易出現抑郁癥狀，影響康復與預后^[24-26]。根據相關建議和共識，首診階段患者健康問卷抑郁量表–9敏感度0.82、特異性0.87，且量表使用簡單，可在快速評估患者的主觀感受基礎上篩查出PSD^[26-28]；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）敏感度0.92、特異性0.89，可客觀反映抑郁程度與療效，但需專業人員操作，作為陽性病例抑郁程度二次評估^[28]；同時收集患者的巴塞爾指數（Barthel index，BI）、功能獨立性評定量表（functional independence measure，FIM）、工具性日常活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）等基線數據，完成全面評估后進行個體化干預^[29]。患者出院時，制定個性化康復計劃，神經專科護士通過健康管理平臺將信息推送至社區，保障PSD患者延續性康復。

3.3" PSD患者社區管理

PSD患者社區管理是以社區為紐帶開展心理社會干預。依托“醫院–社區–醫院”模式和腦卒中智能隨訪模型，借助互聯網云平臺與醫院信息系統建立健康管理平臺，進行康復指導、線上隨訪、風險預警等慢病管理^[30-31]。研究表明互聯網干預有公共衛生效益，遠程心理健康服務效果與面對面服務相同且費用低10%^[32-33]。患者回社區后，醫護人員通過社區端平臺完善檔案，評估家庭功能量表了解對患者的照護能力^[34]。結合醫院康復方案與患者和家屬制定居家康復及隨訪計劃，聯合社工提供康復指導、組織社區活動^[35]。同時建立數據采集與預警機制，智能監測心理狀態并調整康復方案。當達到預設危急值，及時將患者轉至醫療機構，充分發揮社區在分級診療體系中的作用。

3.4" PSD患者家庭管理

PSD患者的家庭支持始終貫穿在醫院–社區–家庭全周期醫療照護中。在患者居家康復期間，社工與家屬攜手合作，實時更新患者健康管理系統中的身心健康狀況。依據系統提供的康復指導方案，執行功能性的康復訓練。定期參與社區組織的活動，促進患者間交流，掌握其心理狀態和護理需求。一旦識別出潛在的風險信號，立即轉診至醫療機構，確保基層社區在分級診療體系中發揮至關重要的作用。

4" 新型三維管理模式運營現狀

目前PSD患者新型三維管理模式在試運行階段，現以神經內科收治的1例PSD患者加以說明。

患者，男，69歲，因“右側肢體無力，言語及吞咽功能障礙1d”以急性腦梗死入院。住院期間神經科醫護人員與康復師治療原發病和肢體康復，病情穩定后查出抑郁風險，診斷為輕中度抑郁。患者接受藥物和心理支持干預，選擇MBT結合經顱磁刺激心理干預4周。出院前3d評估為輕度抑郁，臨床團隊制定“放松照護”方案并對接社區。社區建立患者的電子健康檔案，因患者家庭照護及自理能力良好，結合醫療機構方案制定居家康復及隨訪計劃并監測調整。居家階段，社工與家屬執行計劃，患者參與社區活動。經三維管理模式干預，患者HAMD得分從23分降至9分，BI指數從15分升至70分，FIM從20分升至94分，IADL從0分升至44分，抑郁癥狀改善，生活自理能力和滿意度顯著提高。

5" 小結與展望

綜上，PSD復雜性及多因素交互顯著影響患者的康復與生活質量。當前PSD管理強調多學科協同，但中國醫療機構協作缺乏規范機制，資源配置不均衡，且缺少大樣本、多中心研究驗證。分級診療與“互聯網+醫療”在推廣，智慧醫療平臺逐步建立但仍存在資源區域分配不均、基層資源匱乏、技術平臺落后等問題。因此，要加強基層醫療人力與培訓，完善技術平臺。同時，智能健康管理平臺推廣存在倫理風險，需完善相關規范與監管制度。本文基于分級診療政策，構建生理–心理–社會三維及醫院–社區–家庭三元協同的新型管理模式，多維度管理PSD患者。未來將開展多中心病例對照研究進一步評估該模式的效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–28）

（修回日期：2025–06–08）