普通外科住院醫師規范化培訓的實踐與思考

[摘要] 住院醫師規范化培訓（簡稱住培）是指醫學生完成院校教育后，在二級學科以住院醫師身份參加以提高臨床綜合能力為主的系統性、規范化培訓，旨在同質化培養具有扎實理論知識和臨床實踐能力的住院醫師。普通外科作為臨床醫學住培教學的重要學科之一，在實際教學中仍面臨諸多問題和挑戰。本文總結蘭州大學第二醫院普通外科住培教學策略，進一步探索適合學科發展的住培教學模式，提升住培教學質量。

[關鍵詞] 普通外科；亞專業分化；住院醫師規范化培訓；教學方法；教學評價

[中圖分類號] G712" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.18.019

普通外科是最早開展住院醫師規范化培訓（簡稱住培）的學科之一，已為臨床一線和基層醫療單位培養大量優秀的住院醫師。但隨著學科發展，國內醫療衛生單位對普通外科專業進行細化，目前的師資、招收住院醫師及教學模式等仍存在諸多問題，如亞專業之間教學師資參差不齊、住院醫師對基礎知識和基本技能的掌握程度不同、缺乏有效的日常考核監管等^[1]；亟須加強師資隊伍建設、強化過程管理及改進教學模式才能滿足當前醫學教育和人才培養的需求。蘭州大學第二醫院普通外科作為國家重點學科，擁有相對充足的教學資源和經驗豐富的帶教師資；本文根據普通外科住院醫師的培養目標，結合本院普通外科住培經驗進行思考和總結。

1" 普通外科住培教學模式現狀

現有住培教學方法豐富多樣，但單一傳統灌輸式教學仍占據外科住培教學的主要地位，以往住培的考核指標為結業理論和技能考試，無論教師還是住院醫師均注重考試結果而忽視教學過程^[2]。住院醫師為取得結業證書，住培期間仍沿用本科學習階段死記硬背的應試學習方法，不愿接受基于案例的教學法（case-based learning，CBL）、以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）等教學方式，且教師對住院醫師疏于管理，缺乏對各種教學方法優缺點的認識，常選取最熟悉的傳統灌輸教學模式進行教學。盡管多模式教學已在住培教學中展現出優勢，如CBL與PBL相結合及聯合標準化病人（standardized patient，SP）在影像學和耳鼻喉科教學中明顯提高教學質量^[3-4]；但其在外科住培教學的應用仍很低，且適合不同亞專業的教學模式仍在不斷嘗試探索中^[5]。

2 "亞專業分化下提升住培質量、實現同質化培養的策略

2.1" 加強教師培訓、完善師資儲備

建立具有教學、專業、職業素養、人文教育勝任能力的師資隊伍，是促進住培教學質量提升的重要保障^[6]。國內大型醫院現已實施普通外科亞專業分化，但由于缺乏統一的標準且受地域等因素的影響，各住培基地亞專業分化并不完全相同，同一基地各亞專業發展水平參差不齊，師資水平差別較大，各帶教老師的帶教習慣及教學方法亦不相同，部分教師的教學意識、責任心不強，導致教學質量下降。本院對所有滿足帶教資質的醫師（3年以上主治醫師）實施崗前培訓，注重醫德、師德人文建設，組織技能培訓，統一帶教老師對不同教學方式、方法及教學評價體系的認識，對未參加培訓或培訓評審不合格者不予分配住院醫師，針對帶教老師制定相應的獎罰制度，將教學工作與職稱評審掛鉤，對教學不認真的老師經學員反饋并核實后予以取消帶教資格，需再次參加培訓合格后方可獲得帶教資質。設立教師三級梯隊建設（院級、省級、國家級），將參加醫院、省醫師協會、中國醫師協會等舉辦的教學培訓班并考核合格的教師納入相應的教師儲備梯隊，確保每個亞專業均具備三級師資。

2.2" 實施住培醫師分層管理、協助指導

實施分層次管理，給予不同層次的教學和考核內容，使住培醫師保持充足的學習熱情和自信心，確保其達到培訓大綱要求^[7]。隨著精準醫療的實施，本院普通外科分為肝膽胰、胃腸、結直腸、肛腸、甲乳和疝，亞專業分化越細，住院醫師在每個亞專業的培訓時間相對越短，且同一亞專業不同主診組之間也存在患者數量、病種、周轉效率等差異，為在有限的時間內完成住培大綱要求、實現同質化培養目標，住院醫師經入科宣教后進入各亞專業按參加住培年限分為一年級、二年級、三年級3個層次，每3名不同層次住院醫師為一組，并在不同主診組之間輪轉學習。住培期間注重全程協助指導對提高教學質量所起的積極作用，低年級住院醫師在高年級住院醫師協助指導下完成病史采集、查體、做出初步診斷，高年級住院醫師在帶教老師協助指導下開具輔助檢查并做出鑒別診斷及初步治療方案，最后由主診組副主任以上醫師負責檢查指導，體現出不同年級之間分層遞進式教學和團隊協作。此模式不僅可提高臨床工作效率鍛煉各層次住院醫師的臨床基本能力，還可培養高年級住院醫師的帶教意識和能力，充分調動住院醫師學習的積極性、增強責任意識。

2.3" 根據亞專業特點、開展多模式教學

隨著整體醫療水平的提升及分級診療的實施，住培基地作為三級甲等醫院主要診治腫瘤、疑難疾病，各亞專業一些常見普通疾病如淺表腫物、闌尾炎、膽囊炎、甲狀腺、乳腺結節等主要見于門診。培養住培醫師具備獨立處理多發病、常見病的能力是住培大綱要求之一，且部分住院醫師結業后可能到基層工作，對此本院采取以下措施。

2.3.1" 針對常見病、多發病的教學" 門診教學在全科住培教學中已得到廣泛應用，通過門診教學不僅可學習理論知識，提高診療水平，還可有效鍛煉全科醫師的臨床思維和溝通協調能力^[8]。借鑒全科醫學的門診教學經驗，本院采用日常門診結合病房教學模式，各主診組每周兩次門診、每次半天，住院醫師按入科分組由副主任或主任進行門診帶教。門診教學同樣按年級實施分層教學：一年級觀摩學習，二、三年級在老師指導下接診，門診結束后帶教主任就亞專業疾病的接診溝通技巧、病史采集、查體及疾病診療等進行點評總結，并選擇所接診的代表性疾病作為病房模擬培訓題材。SP在臨床教學中可彌補住院病房普通疾病少的教學資源不足，但存在缺乏專業素養、培訓費用高等問題^[9]。因此，病房教學在開展PBL、CBL教學基礎上，以高年資住院醫師或教師作為SP結合實際患者還原門診接診場景，各層次住院醫師在模擬情景下進行問診、查體、病情告知，回答SP提出的問題，從患者角度理解患者病情及心理焦慮，并與患者共同制定合適的治療方案。帶教老師從理論知識應用、臨床思維、溝通能力、人文關懷等方面評估住院醫師的表現，發現問題和不足并進行針對性指導訓練。

乳腺、疝、肛腸3個亞專業存在乳腺檢查、疝囊部位檢查、肛門指檢等涉及隱私部位的操作，若溝通欠缺、檢查操作不當可帶給患者身體和心理創傷，甚至導致不必要的醫療糾紛。對此本院采用模具及視頻教學方法對住院醫師進行培訓，強調操作輕柔、規范，注重患者隱私和人文關懷，無論門診還是病房教學，帶教老師每次均帶1～2名住院醫師作為助手進行接診，言傳身教如何取得患者配合、保護患者隱私、注重人文關懷，培養住院醫師建立良好的職業素養。出科時通過迷你臨床演練評估發現各層住院醫師無論臨床基本能力還是職業素養均有顯著提升，大部分高年級住院醫師能做到獨立接診和診治亞專業常見疾病^[10]。

2.3.2 "針對腫瘤、疑難疾病教學" 多學科綜合治療模式（multi-disciplinary treatment，MDT）即由相關學科醫生對某種或某系統的腫瘤性疾病按MDT展開討論、分析并為患者制定出最佳診療方案，充分體現整體醫學的概念，強調團隊協作的重要性^[11]。基于MDT的教學也被視作一種有益的嘗試，有利于提高普通外科住院醫師消化道腫瘤的規范化培訓質量^[12]。因此，針對各亞專業腫瘤和疑難病教學，本院每周開展兩次肝膽胰、胃腸、甲狀腺、乳腺亞專業MDT，邀請與疾病相關的多專業高級職稱醫師參與，從各專業角度提出診療措施和建議。確保每一位住院醫師作為MDT病例匯報者參與MDT討論，要求其選擇典型的討論病例并查閱文獻資料制作PPT，將此作為日常考核指標之一，通過該模式培養住院醫師系統的臨床思維。

2.4" 線下與線上、模擬與實踐相結合

除理論教育外，外科技術是普通外科住培教學的重要組成部分，但培訓體系差異及參加住培人數較多，目前國內住院醫師參與手術操作機會欠缺，多數外科住培基地缺少系統手術技能課程，對住院醫師缺乏統一的手術操作教學模式^[13]。根據《住院醫師規范化培訓手術操作指導教學指南（2022年版）》^[14]手術學習分層遞進原則，本院實施教師及住院醫師分層方案，各亞專業帶教老師按職稱分為基礎和高級技能組兩個層次，主治醫師負責基礎技能教學（主要包括無菌術、腹腔穿刺、淺表切開縫合術等），副主任及以上醫師負責高級技能教學（主要包括腔鏡技術、臟器切除手術）。一年級住院醫師納入基礎技能組，二、三年級住院醫師納入高級技能組；采用線上觀看視頻、線下技能模擬訓練和實踐相結合，要求住院醫師在規定時間內線上自主觀看、學習各分組手術操作教學視頻，然后在技能模擬訓練中心觀摩、訓練，通過老師指導和住院醫師提問方式對手術技能要點和難點進行現場講解，實踐前通過模擬操作技能直接觀察評估量表對住院醫師進行評分，綜合評分優良者優先進行實踐，從扶鏡手或二助到一助、術者參與手術操作，從常規的體表腫物切除術到復雜的腹腔鏡膽囊、胃腸切除術等^[15]。通過實踐前技能考評優先機制，實施不同層次住院醫師手術操作難易程度及術中擔任角色的遞進式教學，縮短手術操作學習時間，極大激發住院醫師的積極性，提升其外科操作水平。

2.5" 建立過程督導反饋機制

為保證教學模式不斷優化提高住培教學質量，除借鑒國內外教學經驗外，還應加強日常教學督導反饋。PDCA即計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）循環管理遵循持續改進原則，是一種高效的教學管理監督模式^[16]。本院結合科室管理實施PDCA循環。①計劃：由普通外科住培基地主任主持各亞專業主任及教學秘書參與討論，按住培大綱要求確定年度教學培訓計劃及任務，明確各級人員職責，并上報住培辦存檔；②實施：各亞專業主任組織制定分層教學并選擇適宜的教學模式，按計劃開展小講課、教學查房、病例討論，教學秘書負責日常考勤、聯絡住院醫師與帶教老師并對教學活動進行記錄，每周科室例會匯報住培工作相關內容及教學情況；③檢查：各亞專業定期開展理論、技能操作等形式考核，月底由教學秘書將日常考核、出科考核及學生滿意度調查結果統一上交住培辦。住培辦每月不定時對各亞專業帶教老師、住院醫師和教學活動進行現場抽查并記錄督查結果；④處理：住培辦將現場督查結果及各亞專業上報考核結果匯總后反饋給科委會，經科委會橫向比較對表現優異的亞專業及個人給予獎勵，并將有益的經驗在各亞專業間推廣學習。要求亞專業主任對住培教學薄弱環節提出整改方案，科委會組織評估，對住院醫師存在的問題反饋給本人和下一輪轉亞專業教學秘書，針對問題進行培訓提升。

綜上，普通外科亞專業分化已成為進一步開展醫學研究、提高精準醫療的必由之路。但受地域、醫療條件等因素影響，各住培基地應因地制宜，按亞專業分化特點和住培大綱要求開展多模式教學，實行分層遞進式教學管理，并借助過程監督反饋機制不斷發現問題及時改進，提高普通外科住培教學質量、實現住院醫師同質化培養。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–26）

（修回日期：2025–06–06）

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