基于“雜合以治”論治痰熱咳嗽經驗擷要

[摘要] 本文以急性氣管–支氣管炎為闡釋中心，其發病率高、起病急且易反復，以咳嗽為主要表現，故以中醫學“咳嗽”病論之，臨證又以痰熱型咳嗽多見。西醫治療普遍存在抗生素濫用、不良反應明顯的情況，若施治不當或不及時，可引發支氣管哮喘、肺炎等其他疾病。秦艷虹基于“雜合以治”思想，以氣機升降理論為切入點，緊抓“痰”這一病因和病理產物，以宣肺止咳、清熱化痰、通腑泄熱為治則，自擬“麻杏化痰止咳顆粒”應用于臨床，療效確切，同時注重患兒日常調護，鞏固療效、預防復發。附案例1則，以饗讀者。

[關鍵詞] 小兒；急性氣管–支氣管炎；咳嗽；雜合以治

[中圖分類號] R272" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.019

急性氣管–支氣管炎是由生物性（細菌、病毒等）和非生物性（環境污染、刺激性氣體、過敏等）因素引起的氣管、支氣管黏膜的急性炎癥^[1]。臨床表現以咳嗽、咳痰為主，起病多伴有上呼吸道感染癥狀，持續時間一般不超過3周，預后不佳易誘發氣道高反應性形成哮喘，或向下浸潤發展形成肺炎等其他呼吸系統疾病^[2-3]。“雜合以治”思想出自《素問·異法方宜論篇》^[1]“圣人雜合以治，各得其所宜”，即治療疾病時采取多種療法。針對小兒急性氣管–支氣管炎，“雜合以治”理念符合疾病演變進程，可應對復雜病機變化且多途徑作用合力以增效。秦艷虹治療理念緊扣疾病特征和小兒稟賦，治病核心堅持多法并行、整體治療、多維干預、標本同治，以求霍然而愈且愈后防復，現總結秦艷虹臨床經驗如下。

1 "現代醫學之見解

兒童呼吸系統分為上、下呼吸道，急性呼吸道感染是目前兒科最常見的感染性疾病。急性上呼吸道感染以病毒感染為主，占原發性上呼吸道感染的90%以上^[4]。氣管、支氣管、毛細支氣管均屬下呼吸道，下呼吸道感染多繼發于上呼吸道感染之后，又以急性氣管–支氣管炎最常見。研究表明急性下呼吸道感染是中國5歲以下兒童死亡的最主要原因^[5]。

小兒急性氣管–支氣管炎的病因為多種病原微生物，常見病毒有鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等；細菌感染則多為繼發，以溶血性鏈球菌、肺炎球菌等為主；肺炎支原體、衣原體也可引發本病^[6]。發病初期多有卡他癥狀，以咳嗽、咳痰為主，伴發熱、鼻塞、流涕、噴嚏等，后咳嗽加重，呼吸道分泌物增多，表現為痰、涕的色、質、量改變^[7]。現代醫學治療本病以抗菌和/或抗病毒及鎮咳、祛痰、解除氣道痙攣等對癥治療為主。研究表明在治療包括急性氣管–支氣管炎在內的呼吸道感染疾病中，門診兒童抗生素使用率約為75%，住院兒童則高達77%^[8]。由于經驗用藥或服藥依從性差等眾多原因引起的抗生素濫用，不僅影響患兒機體免疫功能，增高罹患他病風險，且疾病反復纏綿、遷延不愈，影響患兒的正常生長發育^[9]。

2 "中醫辨證之關鍵

小兒急性氣管–支氣管炎因以咳嗽為主要臨證表現，故歸祖國醫學“咳嗽”范疇，病位在肺，常涉及脾，病機為肺失宣肅，肺氣上逆。秦艷虹認為本病主因外邪犯肺而起，又小兒肺、脾先天“不足”，故痰涎壅盛，加之失治、誤治，表邪不解而入里，內外相合搏結于氣道發為咳嗽、咳痰等癥狀。

2.1" 風合他邪襲肺，肺失宣肅

肺主氣、司呼吸，位居上，為嬌嫩之臟；衛外、溫煦能力不足，不耐邪擾。《靈樞·脈度篇》記載“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”；《素問·五臟生成》記載“肺之合皮也，其榮毛也”。故諸多致病因素從口鼻、皮毛侵犯機體，首先犯肺^[1]。肺衛首當其沖，衛陽遏阻，正邪相爭不下則惡寒、發熱，肺氣清肅不暢則咳嗽、鼻塞。在外邪襲肺所致各類咳嗽中，都以風邪為先，風邪常與他邪相合為病，夾熱、寒、燥等邪氣侵襲患兒。此外，如吸入煙塵、穢濁之氣亦會發為此病。諸類咳嗽中以痰熱咳嗽為著。小兒為“稚陰稚陽”之體，肌膚薄、腠理疏，發病容易；體屬“純陽”，感邪后易入里化熱，多表現為實證、熱證，傳變迅速。風熱相合，灼津煉痰阻于咽喉，臨床表現為痰黃黏稠難咯出、煩躁不寧、小便短赤、大便干結。

2.2" 脾之健運失司，痰濕壅滯

脾為后天之本，謂“水中之州”，主運化水谷。小兒生機蓬勃，在生長發育過程中需要脾所生化的水谷精微、氣血津液濡養全身，但其腐熟及傳化功能尚未成熟，此為脾的相對不足^[10]；小兒飲食不能自節，若調護、喂養不當，易乳食積滯傷及脾胃，致納運失常，此為脾的功能不足。脾為水液代謝之樞紐。《醫宗必讀》記載“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”^[11]。脾運失司則痰生，且小兒脾常不足，多表現為痰涎盛、苔白厚、體胖少動。中醫五行中，肺脾為母子關系，兩臟相反相成。母虛則子病，脾不升清、健運失常，則肺津失布，聚而為痰，上貯于肺；子病亦及母，肺宣肅失常、氣機不調，則脾之輸布、運化水液受阻，釀為痰濕。此即“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，痰濁互聚，是本病難治或遷延不愈的關鍵。

3 "“雜合以治”思想之運用

隨著疾病譜系的變化，單一治療手段難以適應病情發展，多種治療方法及理念的綜合運用，可使疾病收獲更佳療效^[12]。秦艷虹認為“雜合以治”思想并非治療手段上的機械疊加，而是建立在辨病、辨證相結合的基礎上，結合“三因制宜”之認知，豐富理、法之內涵。

3.1 "精深之理以速解癥狀，洞析病證

3.1.1 "治法以調暢氣機、清痰熱止咳為關鍵" 《類經》記載“升降出入，無器不有”，臟腑氣機，貴在調達^[13]。秦艷虹對本病的治療注重肺之宣肅、脾升胃降的協調。肺之宣肅相宜則呼吸暢、鼻竅通；外邪侵襲，氣機郁遏不宣，水液輸布失調，停聚成痰。脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐。脾氣健運，津液代謝正常；胃氣通降，水谷腐熟化精，升降相宜，是肺宣降正常的重要基礎。同時又緊扣疾病特征，重視痰的清除。臨床小兒咳嗽以痰熱咳嗽多見，故秦艷虹以宣肺止咳、清熱化痰、通腑泄熱為治則，強調邪去正則安，痰去則咳止。

3.1.2 "用藥以審機定治、理法相依為原則 "麻杏化痰止咳顆粒是基于秦艷虹治療痰熱咳嗽的臨床經驗，由麻杏石甘湯、清氣化痰湯、三子養親湯三方的合方加減化裁而成。其中，麻杏石甘湯功用辛涼宣泄，清肺平喘，方用炙麻黃、炒苦杏仁對藥，一升一降，既宣散外邪、肅降肺氣，又宗“治上焦如羽，非輕不舉”之策。外感風邪入里，束小兒內郁之火，不得外泄，配伍辛甘大寒質重之生石膏，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪。炙甘草調氣和中，又與生石膏合而生津止渴，藥雖四味，寒溫宣降相配，共為君藥。取清氣化痰湯專于痰邪，浙貝母解毒利痰、開宣肺氣，為化痰散結之佳品，配生瓜蔞清熱滌痰，潤燥滑腸；黃芩歸肺、脾經，清上焦之熱，消痰利氣；炒枳實破積氣、通腑氣，佐炒苦杏仁的降逆氣，又在藥性上與黃芩之升相伍，體現“治痰者必降其火，治火者必順其氣”之意。取三子養親湯以其炒芥子溫肺化痰、炒紫蘇子降氣消痰、炒萊菔子消食導滯，乃“培土生金”之妙用，杜絕生痰之源，助肺氣通。諸藥相配，除已有病理因素，又防痰之滋生，共為臣藥。佐以茯苓燥濕健脾、顧護脾胃，又可防寒涼之藥傷及脾運。肺中痰熱互結，灼熱熬精致瘀，抑或血敗肉腐化膿，故加入丹參、魚腥草二藥。丹參可清熱除煩、涼血化瘀，魚腥草長清熱解毒、消癰排膿。二藥合用，可防微杜漸，先安未受邪之地，以上諸藥為使藥。三方加減合用可調氣止咳，清上逆之痰熱，復肺氣宣肅之常。氣順痰消，痰消熱解，熱解肺寧，咳喘自平。

3.1.3 "化裁以整體觀念、辨證施治為本質 "秦艷虹臨證中注重從整體出發，辨證求因、隨證加減。痰多色黃質稠苔黃厚者，加膽南星清熱化痰。《景岳全書》記載“膽南星為化痰圣藥，痰熱之重癥非此莫屬”^[14]；咽痛明顯者，可用對藥牛蒡子、桔梗，增宣肺之效又專于利咽，且桔梗可載諸藥上行，為舟楫之劑；咳重者，可加對藥蜜紫菀、蜜百部，兩藥均歸肺經，紫菀主化痰，百部主潤肺，協同止咳；痰涎壅盛者，加細辛溫肺化痰。《金匱要略》記載“病痰飲者，當以溫藥和之”^[15]。配以質潤之清半夏燥濕化痰，兩藥相配化痰之效倍增；鼻塞明顯者可配《類證本草》^[16]方蒼耳子散，芳香通竅、化濁止涕。對反復氣管–支氣管炎患兒恢復期，多以玉屏風散、六君子湯、二陳湯加減補土生金，補肺固表；病久致津虧陰虛患兒則多用養陰清熱、斂肺止咳之品。秦艷虹在辨證施藥中始終堅持以臟腑氣機升降相應為軸心，疏風宣肺止咳，兼以祛痰化濁行氣通腑，又深切考慮患兒體質差異，精準用藥。

3.2" 內外合治以速清余邪，祛疾防患

中醫外治法種類豐富、綠色價廉、不良反應小，患兒及家長接受度較高。小兒急性氣管–支氣管炎病程進展快，在中醫臨證實踐中，針對熱勢較盛的患兒可采取針刺大椎放血配合涌泉穴位貼敷以速清熱象。大椎穴為“諸陽之會”，針刺此穴可通陽解表散熱、祛邪外出，為外感病之要穴；以吳茱萸研末醋調敷涌泉穴，具有開竅醒神、引火下行之用。此外，將細辛、白芥子、蜜麻黃、炒苦杏仁等藥物制作“止咳貼”用于本病的治療亦能快速緩解咳嗽癥狀，穴位選擇天突、膻中、雙側心俞、肺俞、膈俞。膻中、天突為治咳要穴，兩穴相配，可調節氣機，理氣化痰，助肺的宣肅恢復正常。心肺同屬上焦，共司氣血運行，刺激心俞，可調暢氣機；《醫宗金鑒》強調背俞穴內應臟腑，貼敷肺俞可直達病所；膈俞為八會穴之“血會”，血為氣之母，藥物作用于此穴旨在理氣調血，和膈利肺^[11]。

針對恢復期及反復易感患兒，可選擇三伏貼療法。小兒皮膚嬌嫩，隨撥即應，臨床研究表明三伏貼可減少小兒呼吸道感染頻次，減輕病癥^[13]；通過中醫學“天人相應”理念達到治病防病的目的；亦或選擇簡易香佩療法，通過芳香藥物的四氣、五味、歸經、升降浮沉，以“氣”用事，經鼻嗅入可提高機體免疫，增強抗病能力^[14]。

4 "醫案舉隅

患兒，男，4歲，2024年12月15日初診。家長主訴患兒間斷咳嗽10d伴發熱3d。患兒10d前無明顯誘因出現鼻塞、咳嗽、咳痰，咳嗽致夜不能寐，就診于當地衛生服務站診斷為“肺炎支原體感染、急性支氣管炎”，輸注阿奇霉素、地塞米松后未見好轉。3d前停藥后開始發熱，體溫最高至38.6℃，服用“美林”后體溫正常，但熱勢反復。為求進一步診治，遂就診于秦艷虹門診。刻下癥見：咳嗽伴痰，患兒不能自行排痰，間斷發熱，體溫最高38.0℃，流黃涕、鼻塞，大便3日1行，小便調。舌脈：舌質紅苔白厚膩，脈浮數。查體：患兒精神尚可，咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁可見大量濾泡，肺部聽診可聞及雙肺呼吸音增粗，有濕啰音。西醫診斷：急性氣管–支氣管炎。中醫診斷：咳嗽，痰熱壅肺證。治以宣肺止咳、清熱化痰、通腑泄熱；藥物組成：炙麻黃、炙甘草、炒芥子各6g，炒苦杏仁、炒紫蘇子、炒萊菔子、魚腥草、丹參各8g，浙貝母、生瓜蔞、黃芩、炒枳實、茯苓各10g，石膏15g。5劑，顆粒劑，每日1劑，早晚空腹溫服。佐以外用歸元貼、止咳貼；囑規律服藥，清淡飲食，注意休息，多飲水。

2025年1月5日二診。家長訴患兒服藥后咳嗽明顯好轉，服藥期間曾咳出少量黃稠痰液，未再發熱，仍流涕，色黃質稠，納眠可，大便日1～2次，便質偏稀，小便調。一診方去生石膏、炒枳實，加白芷8g、炒蒼耳子6g、炒白術10g。5劑，顆粒劑，用法同前。停用歸元貼，繼用止咳貼。

2025年1月12日三診。家長訴患兒服藥后未再咳嗽、流涕，余一般情況好。患兒平素易反復呼吸道感染，欲調理。故停服原方及止咳貼，以“益氣健脾，補肺固表”為治則開具方藥，給予“防感香囊”香佩療法，囑忌辛辣、油膩飲食，防寒保暖。1個月后電話隨訪，患兒病愈后未再發病。

按語：小兒臟腑嬌嫩，易外感邪氣，感邪后侵襲肺臟，投以抗生素，味苦性寒，增加脾運負擔，再生痰濁，又病入里、化熱，病情進一步發展。中醫辨證為痰熱咳嗽，秦艷虹謹遵“雜合以治”理念，堅持整體治療、標本同治：注重調節肺氣宣肅止咳；以清熱化痰之藥消除痰液，同時不忘“脾為生痰之源”“肺與大腸相表里”之理。多法并行，內外合治。二診時熱退、咳減、便通，鼻部癥狀突出，減生石膏、炒枳實以防攻伐太過，加白芷、炒蒼耳子宣通鼻竅、芳香化濁，同時佐以炒白術與茯苓相應，防脾生痰。三診后病已基本痊愈，予以提高免疫治療，囑做好日常調攝防護。秦艷虹強調“雜合以治”思想要貫穿疾病始終，靈活選擇治療方法，同時顧護患兒先天之本，防止疾病遷延不愈。

5 "小結

小兒急性氣管–支氣管炎雖為常見病，但在臨床中多存在對病情認識不足、抗生素濫用等情況，導致失治、誤治，影響本病的預后和轉歸。秦艷虹以“雜合以治”理念為核心，基于本病病因、病理狀態和小兒生理、病理特點，辨證施治，可迅速緩解患兒癥狀且愈后尚佳。但其適用存在局限，高度依賴醫者的個人經驗及對“多”法的把握，使用不當則存在弱化中醫辨證和模糊中藥療效評價的可能，故需醫者躬耕臨床、潛心揣摩。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–15）

（修回日期：2025–04–19）