胚物殘留與宮腔粘連的診療研究進展及相關性

Progress and Correlation inDiagnosis and Treatment of Embryo Residue and Intrauterine Adhesions/ ZHANG Jiayi，YANG Xue，HUANG Xiaowu.//Medical Innovation of China，2025，22（19）： 162-166

[Abstract]Retained products of conception refers to part of the embryo or placental tissue remaining in the uterine cavityafter abortion，inductionoflaborordelivery，whichcan lead to long-term iregularvaginal bleeding， abnormalsecretions and other symptoms.Intrauterine adhesion is a gynecological disease in which the basal layer of endometriumisdamageddue to infectionand intrauterinemechanicaloperation，andtherepair siteoffibrous scartissue isadherentandblocked.Inrecent years，the diagnosisand treatment technology hasbeen improved，the incidence of these twodiseases has gradualyincreased，and moreandmore evidenceshowsthatretainedproducts of conception can beone oftherisk factors，leading to theoccurrence of uterine adhesions.Thisarticlereviewed the relevant literature at home andabroad，summarized the research progress and correlation of the diagnosis and treatment of retained products ofconception and intrauterine adhesions，and provided guidance for prevention and diagnosis.

[Key Words] Retained products of conception Intrauterine adhesion Pregnancy complication Uteroscope

First-author'saddress： The Eighth Clinical School of Medicine，Capital Medical University，Beijing 100038， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.19.037

胚物殘留（retained products of conception，RPOC）是指在人工流產、引產和足月分娩后，部分胎盤絨毛組織、胎膜、胚芽及骨骼碎片殘留于子宮腔內[，是一種妊娠相關并發癥，臨床上并不罕見，發病率為 1%～6%^[2] 。宮腔粘連（intrauterineadhesion，IUA）是其長期并發癥之一。IUA是指各種因素導致子宮內膜基底層損傷后，宮腔肌壁、宮頸管、輸卵管相互粘連，繼而導致不孕、復發性流產等[3]，嚴重危害育齡期女性的生育功能及心理健康。兩種疾病間的并發風險與聯系越來越受到社會的重視，現就RPOC、IUA的治療研究進展及相關性展開綜述。

1胚物殘留

1.1 臨床概述

RPOC在臨床上并不罕見，近年來發病率逐步升高，是婦科常見疾病之一。人工或藥物流產、引產、葡萄胎清宮不全都是造成胚物組織殘留在子宮腔內的主要原因，造成人為稽留流產[4]。研究發現，胚物殘留發病率占全部妊娠并發癥的 1% ，在自然流產或人工流產中較常見，發生率達 6% ，而在藥物流產中更為常見，發生率高達 15%^[5] 。此外，RPOC的發病率與終正妊娠時間有一定相關性，孕中期流產后高發。

臨床表現為術后數日乃至數月仍有暗紅或咖啡色不規則陰道出血，甚至出現危及生命的大量出血；月經少甚至閉經；陰道分泌物可為伴有臭味的膿性液體；伴子宮內膜炎時可有發熱；偶有下腹墜痛不適、子宮壓痛、盆腔疼痛等[；血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）下降不理想甚至升高。

隨子宮內膜的周期性脫落，少許無活性的胚物組織可自行排出，而有活性的胚物或直徑較大的無活性胚物組織則易滯留于宮腔內，長時間滯留可導致宮腔感染、胚物植人甚至后天性子宮動靜脈畸形等并發癥，長遠來看，甚至與復發性流產、胎兒發育異常相關。

1.2 診斷方法

在臨床上，RPOC的診斷，除了結合流產史等病史和陰道流血等臨床癥狀，還需要結合超聲檢查、宮腔鏡檢查、盆腔MRI動態增強掃描（DCE-MRI）病理結果等。在二維超聲圖像下，胚物殘留可表現為宮腔內出現形態不規則的中等稍高或稍低的異常回聲；子宮內膜增厚（ gt;8～10mm ）；無明顯血流[10];多普勒頻譜檢測阻力指數為（ 0.44±0.09 ）[]。圖像上所顯示的血管密度、血管形態和穿透肌層的血流等征象是鑒別伴有和不伴有胎盤植入性疾病的RPOC的重要方法[2]。宮腔鏡直視下見殘留的胚物組織為早孕蛻膜絨毛，殘留時間短者呈典型的白色絨毛樣組織，殘留時間長者呈淡黃色組織或暗紅色機化物，形狀不規則[13]。文獻[14]中的108 例胚物殘留患者的MRI圖像可見宮腔擴大，血管流空，呈遷曲增粗高信號，增強掃描序列可見病灶明顯強化。去除的胚物組織，大體病理標本為灰紅、灰褐破碎組織，鏡下可見胎膜、臍帶、扁平骨等胚胎組織，絨毛見明顯水腫，滋養細胞明顯增生，呈“水泡樣”改變[15]

1.3 治療方式

RPOC的治療大體可分為保守治療和手術治療兩種。保守治療主要包括期待治療和藥物治療。期待治療指殘留胚物自行排出，藥物治療指應用米非司酮、米索前列醇、中藥等藥物保守治療，是一種治療胚物殘留的較好的方法，尤其是對于稽留流產或晚期妊娠階段發生胚物殘留初期，具有非侵入性、無創，且子宮穿孔、宮腔粘連等并發癥少的優點。

據文獻[16]報道，對于產時因胎盤未完全娩出而出現的RPOC的治療，若患者無大出血、感染等緊急情況，可以期待它自行脫落并排出。該文獻中41例晚期妊娠患者分娩后進行人工胎盤剝離術（manual removalof retained placenta，MROP）和保守治療的療效對比，發現在保守治療中，雖然RPOC消失期過長，但病程中出現大出血及低血紅蛋白血癥的概率較低，同時發現當患者hCG水平降至正常時，幾乎不會再出現大出血。

為減少子宮的侵入性操作，李莉[17研究66例早期稽留流產患者藥物治療胚物殘留研究顯示，在聯合應用米非司酮和米索前列醇藥物流產后出現宮腔內胚物殘留時，繼續行藥物保守治療，患者較清宮術恢復更快，遠期傷害性更小。芬嗎通作為外源性雌激素補充劑被張珂成等[18]聯合宮腔鏡刨削治療RPOC，改善結局預后。

胚物殘留屬中醫中“產后惡露不絕”的范疇，中醫認為血離經脈而積存于女子胞內，組織胞絡。罩秀珠等[應用益母生化湯配伍米非司酮促使殘留胚物排出，治愈率達 95% 。

臨床上，傳統手術治療以清宮術為主，雖有一定的治療效果，但容易造成清宮不全，且反復刮宮使患者子宮內膜基底層受損，容易出現宮腔粘連、月經不規律甚至閉經等并發癥。

隨著現代各項醫療技術水平的快速發展，宮腔鏡廣泛應用于宮腔疾病的診斷和治療。

相對于傳統清宮術，宮腔鏡手術具有手術創傷小、安全性較高、胚物殘留清除效率高的優勢[20]張曉敏等[21]對70例患者進行常規清宮術和宮腔鏡治療胚物殘留的對照臨床試驗研究顯示，宮腔鏡術后患者月經及血hCG的恢復情況、并發癥發生率、手術時間及平均出血量等手術指標均優于傳統清宮術；黃文倩等[22收集114份病例并研究顯示宮腔鏡組患者恢復時間短于傳統清宮術，且術中合并宮腔粘連的患者術后隨訪B超和宮腔鏡檢查，均顯示宮腔粘連治愈。

韓春英等[23]研究探討發現芪歸益母方聯合宮腔鏡治療胚物殘留有一定療效，術后給予芪歸益母方組的療效高于術后給予抗生素治療，且并發癥發生率為 15.38% ，低于抗生素組的 51.28% 。Smorgick等[24]在對358名RPOC患病婦女進行診療過程中表示，兩步宮腔鏡切除術完全足以切除較大腫塊，且效果優于清宮術。

一體化（internet business system，IBS）宮內刨削系統在子宮胚物殘留的臨床療效也優于傳統清宮術，李芳等[25研究了160例胚物殘留患者，經IBS宮內刨削系統治療組術后胚物殘留情況、平均手術時間、平均出血量、治愈率均優于清宮術。

2 宮腔粘連

2.1 臨床概述

宮腔粘連（IUA）又稱阿什曼綜合征（Asherman綜合征）[2，是一種因宮內機械性手術操作及感染等導致子宮內膜基底層損傷，內膜在修復過程中形成纖維瘢痕組織，從而造成子宮腔內或宮頸處粘連、閉塞的婦科疾病[27]。臨床上主要表現為經量減少甚至閉經，可引起繼發性不孕、胎停等[28]。在能引起宮腔粘連的宮腔操作中， 91% 的宮腔操作與妊娠相關，如多次人工流產手術史、流產后清宮史、產后刮宮史等[29。研究證明，人工流產后宮腔粘連發生率為 17% ，圍手術期生殖道炎癥、多胎妊娠、手術時間長是宮內粘連的危險影響因素，其中多胎妊娠、宮內負壓高、宮內操作時間長是其獨立危險因素[30]我國女性宮腔粘連的發病率較高，有多次宮腔內手術史的女性發病率高達 40%^[31] ，嚴重影響女性健康生活。

2.2 診斷方法

經陰道超聲檢查（transvaginalofultrasound，TVUS）對于診斷宮腔粘連具有重要意義，同時也是目前首選無創篩查方法。超聲下肌壁粘連表現為與相鄰肌層相似的低回聲紋理，纖維粘連表現為帶狀高回聲。張丹等[32對52例疑似宮腔粘連患者行TVUS并均行宮腔粘連切除術，術后病理均證實，準確率達 90.38% 。研究顯示，宮腔三維超聲診斷宮腔粘連的整體準確率顯著高于二維超聲，尤其是輕度宮腔粘連，而對于中度、重度宮腔粘連的準確率無明顯差異[33]宮腔鏡檢查對于宮腔粘連的診斷更加直接、有效。鏡下可見宮腔縮窄、粘連，呈棉絮狀。

2.3 治療方式

雌孕激素、中藥養膜方等保守治療和宮腔鏡手術、月經血源性干細胞移植等方法為治療IUA提供了可能。

宮腔鏡手術已經成為目前治療宮腔粘連的金標準術式。經宮腔鏡治療宮腔粘連的患者，術后仍有較高的妊娠率，在受益于宮腔鏡粘連松懈術的202例婦女中， 52% 的患者術后成功妊娠[34]。

中度和重度宮腔粘連患者術后的生育結局遠不盡如人意，雌孕激素是最常用的宮腔鏡下宮腔粘連術后輔助治療方法，但不能最大限度地提高妊娠率。

據文獻[35]研究表明，中藥養膜方（主要成分有人參花、三七花、玳玳花、雪蓮花、甘草等）可改善宮腔鏡下宮腔粘連分離術后的愈后，有助于修復子宮內膜并提高生育率。該文獻中427例中度或重度宮腔粘連患者使用中藥養膜方術后AFS評分降低更顯著、子宮內膜腺體開口密度更好，術后6個月有更好的總妊娠率（ 40.4% ）。

經陰道超聲引導下射頻松懈術為宮腔粘連提供了一種替代手術的方法[3，超聲引導可提高術中定位的準確性，降低判斷清除率的難度，安全有效防治繼發出血。

隨著再生醫學的發展，月經血源性干細胞移植成為治療宮腔粘連的理想細胞來源，其具有抗纖維化、血管生成、抗炎癥和免疫調節等多種生物學特性[7]，是治療IUA的一種很有前景的方法，但大多數研究都是在動物身上進行的，臨床移植存在一定的困難，仍需大量研究推進。

2.4術后預防再粘連

宮腔粘連重在預防。分析顯示，子宮內灌注透明質酸凝膠等生物膠類材料可顯著降低中度、重度宮內粘連發生率，且可顯著提高流產后妊娠率，但對輕度宮內粘連發生率無影響[38；就手術技術而言，與剖腹手術相比，腹腔鏡入路的術后并發宮腔粘連較少[39]；Zhang等[40]對96例患者分組分析得出，宮內球囊聯合子宮內節育環（intrauterinedevice，IUD）預防再粘連的效果優于單獨應用IUD，對于中度粘連的患者，延長宮內球囊置入時間可明顯提高妊娠率，安全性高；雌、孕激素能促進內膜腺體和間質細胞的增殖，促進內膜血管的生成，從而盡快修復創面、形成子宮壁的功能性分離，利于新生內膜生長。但目前仍無明確方式可以徹底解決術后再粘連問題。

3 RPOC與IUA的相關性

RPOC可發生在孕早期或孕中期妊娠終止后，也可發生在陰道分娩或剖宮產后。它通常伴有持續陰道出血、盆腔疼痛和感染。子宮內殘留的胚物組織可通過刮宮術或宮腔鏡等手術方式治療，而這存在潛在的子宮損傷的可能性，如子宮穿孔、繼發性子宮內出血、子宮內膜炎等，而損傷后的子宮基底內膜在晚期修復過程中可形成纖維瘢痕組織，可能導致宮內粘連，甚至閉鎖，影響月經及生育，嚴重危害女性生理及心理健康[41]。

馬媛媛等[42對2014年10月—2019年10月的115例RPOC患者進行回顧性分析發現，患RPOC時間大于2個月、有妊娠期宮腔操作、殘留胚物有血流信號等均有并發IUA的高風險。

Nir等[43]比較了2011—2012年（早期）和2016一2017年（晚期），需要手術切除RPOC的女性比例和術后宮內粘連的比例，發現在晚期通過吸引刮除RPOC的數量顯著減少，而宮腔鏡的數量增加。同時發現在大多數情況下，產后婦女的RPOC切除可以通過宮腔鏡完成，大大減少了產后刮宮術發生率和術后宮腔粘連的發生率，研究中38例早期行RPOC切除手術的婦女中有7例（ 18.4% ）診斷出宮腔粘連，但晚期手術的患者均未出現宮腔粘連。黃文倩等[22]對比2019—2021年56例宮腔鏡和58例行普通清宮術的RPOC患者，統計發現宮腔鏡組術后并發癥低于普通清宮組。

綜上所述，期待治療與藥物保守治療RPOC可避免子宮侵入性操作，很大程度上減少IUA的發生，刮宮術治療胚物殘留術后并發IUA風險高，而宮腔鏡治療雖仍可造成子宮內膜損傷，但IUA并發風險可大大降低。

4展望

胚物殘留與宮腔粘連作為婦科常見疾病，重在預防。正確宣傳人工流產的危害，引導大眾正確備孕以降低上述疾病發生率。

對于兩種疾病的治療應盡量行傷害較小的宮腔鏡手術，同時積極進行術后恢復、改善預后，減少復發。據報道，與盲刮相比，宮腔鏡胚物殘留去除術手術效果更好，一次手術清除胚物成功率高，術后宮腔粘連發病率更低[44]。

目前中醫藥防治和傷害系數更低的治療技術逐漸問世，但治療效果還需進一步研究。因此對于胚物殘留與宮腔粘連的研究與治療，仍需要廣大醫師與科研工作者的進一步探索和完善。

參考文獻

[1]丁慧青.宮腔鏡治療宮內胚物殘留48例分析[J].現代實用醫學，2011，23（6）：86-87.

[2] GANER HERMAN H，KOGAN Z， TAIRY D，et al.Pregnanciesfollowing hysteroscopic removal of retained products of conceptionafterdelivery versus abortion[J].Gynecol Obstet Invest，2O18，83（6） ： 586-592.

[3]YUD，WONGYM，CHEONGY，etal.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.

[4]羅蒲英，凌燕，彭詩維.宮腔鏡對復雜宮內胚物殘留的診治價值[J].中國婦幼保健，2014，29（5）：802-804.

[5] SMORGICK N，BAREL O，FUCHS N，et al.Hysteroscopicmanagement of retained products of conception：meta-analysisand literature review[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2014，173：19-22.

[6] THANGARAJAHF，BRUNNER M，PAHMEYER C，et al.Predictors of postpartal retained products of conception[J].In Vivo，2019，33（2）：469-472.

[7]劉丹，單翠萍，張雪玉.宮腔鏡診治44例宮腔內胚物殘留臨床分析[J].寧夏醫學雜志，2009，31（11）：1040-1041.

[8]楊潤喬，鄧姍.中期妊娠引產清宮后胚物殘留致“動靜脈瘺”兩例探討[J].生殖醫學雜志，2022，31（9）：1282-1287.

[9]楊雪，夏恩蘭，馬寧，等.胚物殘留的治療現狀及進展[J]中國醫刊，2022，57（12）：1298-1301.

[10]劉建琴.經陰道多普勒超聲對宮腔胎物殘留的診斷分析[J].中外醫學研究，2018，16（34）：53-55.

[11]茲韋爾，溫朝陽.血管超聲經典教程[J].解放軍醫學雜志，2011，36（10） ： 1121.

[12]LINFF，CHENZB，TAOH，etal.Sonographic findingsofvascular signals for retained products of conception in womenfollowing first-trimester termination of pregnancy[J].J ObstetGynaecol Can，2024，6（3）：102266.

[13]朱一迪，王穎華.243例宮腔鏡下宮內胚物殘留門診手術的體會[J].中國醫療器械信息，2019，25（12）：124-125.

[14]關紅菲，石麗莉，常利名.MR動態增強掃描對胚物殘留的診斷價值[J].中國煤炭工業醫學雜志，2024，27（1）：28-32.

[15]程岑，宋亭，劉祎，等.MRI在妊娠物殘留的診斷及鑒別診斷中的價值[J].臨床放射學雜志，2020，39（3）：528-533.

[16]FUJISHIMAR，KAWASAKIK，MORIUCHIK，etal.Conservative management for retained products of conception inlate pregnancvlJ].Healthcare（Basel），2023，11（2）：168.

[17]李莉.稽留流產藥物治療后胚物殘留藥物保守治療與清宮術的效果研究[J/OL].實用婦科內分泌電子雜志，2023，10（36）：46-48[2025-03-12].https：//www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-FKDZ202336012.htm.

[18]張珂成，吳澤俊，莊雅麗.宮腔鏡刨削系統與電切系統分別聯合芬嗎通治療胚物殘留療效對比[J/OL].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2024，24（28）：135-138[2025-03-12].https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/QKBJBD20242024053100005583.DOI： 10.3969/j.issn.1671-3141.2024.028.026.

[19]覃秀珠，宋玉瓊.米非司酮聯合益母生化湯治療早孕人流不全療效觀察[J].實用中醫藥雜志，2013，29（7）：570.

[20]吳苗苗，張巖，周凡凡.宮腔鏡手術治療宮腔胚物殘留的安全性[J].名醫，2022（17）：54-56.

[21]張曉敏，張小雪，張英姿，等.宮腔鏡電切與常規清宮術對胚物殘留的治療效果[J].濱州醫學院學報，2023，46（6）：478-480.

[22]黃文倩，吳綠，鄒霞，等.冷刀宮腔鏡下胚物殘留清除術的近期療效[J].實用臨床醫學，2023，24（1）：36-39.

[23]韓春英，韓佳佳，李玲，等.芪歸益母方聯合宮腔鏡治療流產后胚物殘留的效果觀察[J/OL].實用婦科內分泌電子雜志，2023，10（31）： 54-56[2025-03-12].htps：//www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-FKDZ202331018.htm.

[24] SMORGICK N，RABINOVITCH I， LEVINSOHN-TAVOR O，et al.Two-step hysteroscopy for management of morbidly adherentretained products of conception[J].Arch Gynecol Obstet，2019，300（3）： 669-674.

[25]李芳，金銳，陳瑞雪，等.IBS宮內刨削系統治療胚物殘留臨床效果評價[J].寧夏醫學雜志，2023，45（11）：1007-1009.

[26]劉偉.三維超聲影像技術在陰道分娩后早期女性盆底特征及恥骨直腸肌損傷評估中的應用價值[J].影像研究與醫學應用，2023，7（5）：21-23.

[27]吳芳宇，孟俊玲，湯莉.湯莉教授治療宮腔粘連所致不孕經驗總結[J].廣西中醫藥，2024，47（2）：53-56.

[28] SALAMA N M，ZAGHLOL S S，MOHAMED HH，et al.Suppression of the inflammation and fibrosisin Ashermansyndrome rat model by mesenchymal stem cells：histologicaland immunohistochemical studies[J].Folia Histochem Cytobiol，2020，58（3）：208-218.

[29]李燕，張仁琦，馬俊旗.宮腔鏡下宮腔粘連分離術后放置三腔球囊導管沖洗引流對宮腔再粘連的預防效果[J].中國婦產科臨床雜志，2023，24（3）：278-281.

[30] MO XL，QIN GR，ZHOU ZL， et al.Assessment of risk factorsof intrauterine adhesions in patients with induced abortion and thecurative effect of hysteroscopic surgery[J].Invest Surg，2019，32（1） ： 85-89.

[31] GUO E J，CHUNG JPW，POONLC Y，et al.Reproductiveoutcomes after surgical treatment of asherman syndrome： asystematic review[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2019，59： 98-114.

[32]張丹，李燕東，馬彥，等.宮腔粘連的超聲檢查與病理的對比性研究[J].中國超聲醫學雜志，2004，20（2）：143-145.

[33] LI Q.Clinical Effect of Intrauterine 3-dimensional ultrasound onthe function of the intrauterine cavity of puerpera with intrauterineadhesions and safety of pregnancy[J].Ultrasound Q， 2022，38（4）： 267-271.

[34] CAPMASP，MIHALACHE A，DUMINIL L，etal.Intrauterineadhesions：What is the pregnancy rate after hysteroscopicmanagement？[J].Gynecol Obstet Hum Reprod，2020，49（7）：101797.

[35]趙行平，何書涵，尤昭玲，等.中藥養膜方改善宮腔鏡下宮腔粘連分離術后宮腔粘連的預后[J].中南大學學報（醫學版），2022，47（11）：1540-1549.

[36] HAI N，DING X P.Intrauterine adhesion after transvaginalultrasound-guided radiofrequency myolysis[J].J Obstet GynaecolRes，2015，41（11）：1851-1854.

[37] HE Y T，HANYH，YE Y.Therapeutic potential of menstrualblood-derived stem cell transplantation for intrauterineadhesions[J].Front Surg，2022，9：847213.

[38]FEI Z，XINX，FEI H，etal.Meta-analysis of the use ofhyaluronic acid gel to prevent intrauterine adhesions aftermiscarriage[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2020，244：1-4.

[39] TULANDI T，AL-SHAHRANI A.Adhesion prevention ingynecologic surgery[J].Curr Opin Obstet Gynecol， 2005，17（4）： 395-398.

[40] ZHANG X M，LIU W， ZHOU Y，et al.Comparison oftherapeutic efficacy of three methods to prevent re-adhesionafter hysteroscopic intrauterine adhesion separation： a parallel，randomized and single-center trial[J].Ann Palliat Med，2021，10（6） ： 6804-6823.

[41] FORESTE V，GALLO A，MANZI A，et al.Hysteroscopy andretained products of conception： an update[J].Gynecol MinimInvasive Ther，2021，10（4）：203-209.

[42]馬媛媛，王文莉，葉紅.胚物殘留并發宮腔粘連的危險因素分析[J].國際婦產科學雜志，2020，47（5）：512-515.

[43] NIRA，MOR M，YEKUTIEL M，et al.Postpartum retainedproducts of conception： is it possible to avoid postpartumcurettage？[J].IntJGynaecol Obstet，2022，156（2）：231-235.

[44] NAMAZI G，HABER H R， TAVCAR J，et al.Minimallyinvasive management of retained products of conception and theadherent placenta[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2021，33（4）：311-316.

（收稿日期：2025-04-16）（本文編輯：田婧）