留置肛管與末端回腸造瘺預防中低位直腸前 切除術后吻合口瘺的作用比較

Comparison of the Effects of Indwelling Anal Canal and Terminal Ileostomy in Preventing Anastomotic Fistula after Middleand Low Anterior Rectal Resection/WU Junchao，SHAO Qi，LUO Yunxia，LIFei.//MedicalInnovationofChina，2025，22（19）：023-027

[Abstract]Objective：To compare the efects of indwelling anal canal and terminal ileostomy in preventing anastomotic fistula after middleand low anterior rectal resection.Method： A retrospective study was conducted on 120 patients who underwent middleand low anterior rectal resection in Jurong People's Hospital from January 2022 to August 2O24.They were divided into the control group and the study group according to different methods for preventing anastomoticfistula aftersurgery，with 6O cases ineach group.Inthe control group，theanal canal was indwelld to prevent postoperativeanastomotic fistula，while inthe study group，terminal ileostomy was performed to prevent postoperative anastomotic fistula.Compared the incidence of postoperative anastomotic fistula and the incidence ofcomplicationsbetween the two groups;compared theoperation time，intraoperative blood lossvolume， postoperative intestinal function recovery time （exhausttime，resumptionof eating time），hospital stay and treatment cost of the two groups; compared the degree of postoperative pain and the levels of inflammatory factors between thetwo groups.Result：Therewere no statistically significant diffrences in the incidence of anastomotic fistula and complications after surgery between the two groups （ P gt;0.05）. The operation time and hospital stay of the study group were longer than those of the control group，the treatment cost was higher than thatof the control group，and the exhaust time and the resumption of eating time were earlierthanthoseof the control group，the diffrences were statistically significant （ P lt;0.05）.There was no statistically significant difference in the intraoperative blood loss between the two groups （ Pgt;0.05 ）. At 12，24，36 and 48 hours after the operation，the VAS scores of the study group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. At 1，3 and 5 d after theoperation，thelevels of inflammatory factors inthe study group were all lower than those in the control group， the differenceswere statistically significant （Plt;0.05） ）.Conclusion：After middle and low anterior rectal resection， the regimensof indweling analcanal and terminal ileostomy forpatients havecomparable effects in preventing anastomotic fistula，each with its own advantages and disadvantages.

[Key Words]Rectal cancerMiddle and low anterior rectal resectionAnastomotic fistulaIndweling anal canalTerminal ileostomy

First-author'saddress：DepartmentofGeneralSurgery，JurongPeople'sHospital，Jurong212400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.19.006

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤疾病，病灶發生于直腸黏膜上皮。該病早期通常沒有癥狀，后期出現大便形狀及排便習慣的改變，例如便意頻繁、便中帶血及黏液、腹痛、腹脹及排便前肛門下墜感、排便不盡等]。患者年齡范圍主要是40＼～80 歲，男性比女性發病率高。該病最常見病理類型是腺癌，腺鱗癌與未分化癌相對少見[2。目前，臨床治療直腸癌的根本原則是個體化綜合治療，主要治療方案是手術，多數患者術后可以長期生存，預后較好[3]。中低位直腸前切除術近年來臨床應用較多，能夠保留患者正常排便功能，慰藉患者精神，獲得比較好的應用效果，得到患者較高的滿意度與認可度[4。但是，在手術操作影響下，患者術后容易出現吻合口漏，增加患者術后恢復難度，延長康復時間，并且可能需要進行二次手術，給患者造成二次傷害、增加治療費用[5。隨著醫療技術水平不斷提高，臨床上對直腸癌患者做中低位直腸前切除術時，可以采取有效措施預防術后吻合口漏，提高手術成功率，加快術后康復，降低并發癥發生率。留置肛管與末端回腸造瘺是現階段應用比較多、效果較好的兩種預防術后吻合口瘺方案。兩種預防方案各有優勢和不足，臨床應用時需要從患者實際情況（身體狀況、病情等）出發，選擇合適的方案進行使用，以此獲得理想的效果，降低術后吻合口瘺發生率，促進患者術后康復，盡快出院。為了降低患者術后吻合口瘺的概率，探究留置肛管與末端回腸造瘺實際應用操作方法、效果至關重要，從而明確操作要點、優化操作流程。基于此，本次研究按照預防術后吻合口瘺方案不同將接受中低位直腸前切除術的患者分為兩組，對比了留置肛管與末端回腸造瘺的應用效果。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2022年1月一2024年8月在句容市人民醫院進行中低位直腸前切除術治療的120例直腸癌患者。納入標準：（1）病理結果提示為直腸癌。（2）符合手術指征，均接受中低位直腸前切除術治療。（3）精神、認知正常。（4）病歷資料完整。排除標準：（1）患有精神疾病；（2）語言或聽力障礙；（3）合并嚴重感染；（4）手術禁忌、麻醉藥物過敏；（5）凝血功能障礙；（6）合并其他消化系統腫瘤；（7）正參加其他臨床研究。回顧術后吻合口瘺預防方案，將患者分為對照組、研究組，各60例。本次研究已經通過醫院醫學倫理委員會審批。患者、家屬對研究全部內容知情，同意參加，簽署《同意書》。

1.2 方法

兩組均接受中低位直腸前切除術進行直腸癌治療。手術操作由同一組醫師團隊完成。術前對患者、家屬做疾病、手術相關內容宣教，重點介紹中低位直腸前切除術的操作流程、注意事項。做好各項術前準備工作，對患者進行心理疏導，穩定情緒。手術采用氣管插管全身麻醉方案，患者手術體位選擇頭低足高截石位。做手術小切口于患者臍下 1～2cm 處，將Trocar（ 12mm ）從切口置人，為患者建立15mmHg 壓力的人工氣腹。做切口于患者兩側髂前上棘與右鎖骨中線連線交點處，當作操作孔，將Trocar（ 12mm ）從切口置入。再做2個小切口于左側鎖骨中線平臍水平、右側鎖骨中線平臍水平，作為輔助操作孔，將Trocar（ 5mm ）從切口置入。從左側輔助操作孔中取出腫瘤切片標本。借助腹腔鏡游離腸段及腸系膜。切除腫瘤下緣肛管直腸，切除 2cm 以上。切除直腸系膜。清掃腸系膜下動脈根部淋巴結。直腸近端使用直線縫合器做縫合、離斷。取出近端腸管并將吻合器釘倉置入。對患者實施擴肛，沖洗肛管。應用合適的吻合器完成消化道吻合、重建。觀察吻合口，無張力、血運正常后結束手術。

對照組在完成腸道吻合后，將肛管（32F）由肛門置入并進行引流。肛管管頭不要抵住腸管彎曲轉折處、骶前。縫合肛周皮膚。研究組腸道吻合后對患者實施末端回腸造瘺。做一個圓形切口（ 2～3cm ）在患者右下腹麥氏點部位，將與盲部相距 20cm 的末端回腸拖出，做袢式造瘺。術后2＼～3個月對患者進行回腸造瘺口還納。

1.3觀察指標及評價標準

（1）對比兩組術后吻合口瘺發生率。統計患者術后發生吻合口瘺例數。吻合口瘺發生率 Σ=Σ 發生例數/總例數 ×100% 。（2）對比術后并發癥發生率：包括術后出血、吻合口狹窄、感染等。（3）統計并對比兩組操作所用時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間（排氣時間、恢復進食時間）住院時間、治療費用。取平均值做組間對比。（4）對比兩組術后疼痛程度。術后12、24、36、 ^48h 使用VAS評分評估疼痛。總分0＼～10分，分值與疼痛程度正相關性[。（5）對比術后兩組炎癥因子檢測水平。術后1、2、3d抽血化驗測定C反應蛋白及降鈣素原水平。血樣通過 2500r/min 、 10cm 半徑進行離心 10min ，分離血清后檢驗。

1.4統計學處理

數據采用SPSS25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以 ）表示，采用 Φ_t 檢驗；計數資料以率（ （% ）表示，采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 基線資料

對照組男35例，女25例；年齡45＼～78歲，平均（ 60.54±6.15 ）歲；BMI 19.8～24.8kg/m² ，平均 （ 22.54±1.05）kg/m² ；腫瘤直徑 2～5cm ，平均（ 3.78±0.45）cm ；腫瘤與肛緣相距 4～7cm ，平均（ 5.89±1.11 ） cm ；TNM分期：I期50例， I 期10例。研究組男33例，女27例；年齡45＼～78歲，平均（ 60.50±6.17 ）歲；BMI 19.6～24.9kg/m² ，平均（ 22.53±1.04）kg/m² ；腫瘤直徑 2～5cm ，平均（ 3.80±0.43）cm ；腫瘤與肛緣相距 4～7cm ，平均（ 5.91±1.08 ） cm ;TNM分期：I期52例，Ⅱ期8例。兩組基線資料具有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2 術后吻合口瘺發生率

研究組吻合口瘺發生率為 6.67% （4/60），對照組吻合口瘺發生率為 10.00% （6/60），兩組術后吻合口瘺發生率比較，差異無統計學意義（ χ²=0.982 P=0.322 ）。

2.3術后并發癥發生率

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（ χ²=0.100 ， _P=0.752 ），見表1。

2.4圍手術期相關指標

研究組操作所用時間、住院時間長于對照組，治療費用高于對照組，首次排氣時間、恢復進食時間早于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。見表2。

2.5 術后疼痛程度

術后12、24、36、 ^48h ，研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.6 術后炎癥因子水平

術后1、3、5d，研究組C反應蛋白、降鈣素原低于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表4。

3討論

直腸癌是一種發病率較高的消化系統惡性腫瘤，影響患者消化功能，威脅生命安全[8。早診斷、早治療是治療直腸癌的基本原則，根據患者實際情況、病情選擇合適的治療方案是取得理想療效的關鍵。現如今，手術在直腸癌治療中廣泛應用，成功率高、療效好、預后好，多數患者術后可獲得長期生存。中低位直腸前切除術在直腸癌治療中適用于直腸上段、中段的腫瘤切除，吻合近端結腸斷端與遠端直腸斷端[0]。該術式技術成熟，成功率高，能夠獲得比較好的治療效果。但是，切除直腸癌以后，因為手術部位的血液供應比較差，可引起吻合口不良愈合，從而發生吻合口瘺，不利于手術后恢復，增加并發癥風險，甚至需要二次手術[]。腸腔靜息壓力過高、腫瘤直徑大、患者營養不良等均與吻合口瘺的形成有關[12]。為了預防吻合口瘺，臨床上在對直腸癌患者做中低位直腸前切除術時，會采取一定措施，常用末端回腸造瘺、留置肛管方案。兩種方案在預防術后吻合口瘺中均有應用，各有優勢和不足。

本次研究中兩組術后吻合口瘺發生率比較無顯著差異。說明兩種方案均可起到預防直腸癌患者中低位直腸前切除術后吻合口瘺的作用。留置肛管能夠支撐吻合口，使得腸管內的靜息壓力減小，并且引流充分，可以促進吻合口愈合[13]。末端回腸造瘺通過將末端回腸拖出至腹腔外，形成開放造口，有助于改善肛門直腸內糞便流轉，從而減少糞便的積聚，降低腸腔內靜息壓力[14]。本次研究中兩組間并發癥發生率對比無顯著差異。原因是兩種方案都具有廣泛的應用，臨床經驗豐富，結合患者實際情況、手術情況制定操作方案，不會對患者造成較大影響。留置肛管可以將腸腔內的殘余糞便、腸道分泌物進行及時引流，避免對吻合口的刺激，降低感染發生率[15]。末端回腸造瘺加快了糞便轉流，減少了對吻合口的刺激，預防并發癥[。研究組操作用時、術后住院時間比對照組長，治療費用高于對照組，術后腸道功能恢復時間短于對照組。術中出血量組間無顯著差異。分析原因：末端回腸造瘺的操作難度大于留置肛管，增加手術時間、費用[]。末端回腸造瘺操作對患者的創傷大于留置肛管，延長患者術后住院時間[18]。末端回腸造瘺可以及時排除殘余糞便、分泌物，避免腸內容物對吻合口的影響，不受排便影響，術后第一天可以食用流質食物[19]。而留置肛管的患者術后需要禁食 。所以末端回腸造瘺對于患者術后胃腸功能恢復有促進作用。研究組術后疼痛、炎癥因子均低于對照組。原因是末端回腸造瘺相比于留置肛管對患者造成的生理刺激更小。

綜上所述，中低位直腸前切除術后對患者采取留置肛管與末端回腸造瘺方案均可預防吻合口瘺，各有優勢和不足。

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（收稿日期：2024-11-11）（本文編輯：馬嬌）