人口老齡化視角下老年共病精準(zhǔn)護(hù)理的前景展望

Keywordsomobidityprecisioursingultipleuseofmedicatio;nutrioalisk;smptomsnce;halthmanagement;aging;evie

摘要綜述老年共病的流行病學(xué)現(xiàn)狀、共病模式現(xiàn)狀、影響因素以及多重用藥和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等管理挑戰(zhàn)，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)護(hù)理在老年共病管理中的重要性，探討癥狀科學(xué)、精準(zhǔn)護(hù)理管理，并展望未來老年共病精準(zhǔn)護(hù)理的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞共病;精準(zhǔn)護(hù)理;多重用藥；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);癥狀科學(xué)；健康管理;老齡化；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.010

全球老齡化趨勢(shì)顯著，預(yù)計(jì)2050年65歲及以上人口將超15億，占比將達(dá) 16.5%^[1] 。我國老齡化問題尤為嚴(yán)重，2021年我國已步入中度老齡化社會(huì)，2035年前后將進(jìn)入重度老齡化社會(huì)[2]。隨著人口老齡化加劇，慢性病病人數(shù)量不斷攀升，老年共病現(xiàn)象日益普遍，導(dǎo)致共病率隨之上升。老年共病是指同一個(gè)老年個(gè)體中至少同時(shí)存在2種慢性病[3]。共病導(dǎo)致病人身體功能下降、增加多重用藥、殘疾、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]，同時(shí)給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)，已成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)[5]。《健康中國行動(dòng)（2019—2030）》強(qiáng)調(diào)推動(dòng)全人群慢性病健康管理[6。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精準(zhǔn)護(hù)理（PN）應(yīng)運(yùn)而生，本研究旨在探討老年共病精準(zhǔn)護(hù)理的研究進(jìn)展，為護(hù)理學(xué)科發(fā)展提供參考。

1老年共病的研究現(xiàn)狀

1.1 流行病學(xué)現(xiàn)狀

人口老齡化的加速導(dǎo)致老年共病問題日益凸顯。全球65歲以上共病患病率約為 60%^[7] ，我國為

65.14%～81.80%^[8] ，其中住院病人共病患病率高，疾病種類多[9]，共病排名前5位的為高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、高脂血癥、冠心病[8]，以心血管疾病代謝性疾病共病最常見，這一趨勢(shì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療資源消耗和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。因此，必須高度重視老年共病。

1.2共病模式現(xiàn)狀

有研究顯示，英國慢性病病人的3種慢性病共病模式[12]為：心肌梗死和心絞痛；心血管、肌肉骨骼、呼吸和神經(jīng)退行性疾病等26種疾病；癌癥、高血壓、哮喘和抑郁癥等8種疾病。在中國老年人中，最常見的二元共病模式為“胃部疾病/消化系統(tǒng)疾病 + 關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病”，共病率為 23.33% ；最常見的三元共病模式為“高血壓 + 胃部疾病/消化系統(tǒng)疾病 + 關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病”，共病率為 10.14%^[13] 。不同地區(qū)共病模式存在明顯差異，考慮與當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境、生活方式、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)。依據(jù)不同慢性病組合在研究人群中的患病率識(shí)別最常見的共病模式，可制訂有效的健康管理策略。

1.3 影響因素

老年共病的影響因素主要有人口學(xué)、生活方式和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素。其中人口學(xué)因素包括年齡、性別、居住區(qū)域；生活方式因素包括缺乏規(guī)律鍛煉、飲食習(xí)慣不良（如過多攝入肉類）以及睡眠不足7h的老年人易患共病[14-15]。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素包括教育水平、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、就業(yè)狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況[16]。經(jīng)濟(jì)困難可致就醫(yī)延遲和減少必要的醫(yī)療檢查，這不僅加快疾病進(jìn)展，還可引發(fā)并發(fā)癥，從而增加共病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期識(shí)別和干預(yù)對(duì)預(yù)防和控制共病至關(guān)重要。

當(dāng)前共病的研究主要集中在流行病學(xué)調(diào)查、共病模式和影響因素分析以及使用共病指數(shù)評(píng)估共病的嚴(yán)重程度。Charlson共病指數(shù)、Elixhauser共病指數(shù)、Kaplan-Feinstein共病指數(shù)（KFI）和老年共病指數(shù)（GIC）是較為認(rèn)可的評(píng)估工具[17]。未來可利用大數(shù)據(jù)和人工智能（AI開發(fā)個(gè)性化的評(píng)估工具，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性和適用性，同時(shí)借助機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，如潛在類別分析和網(wǎng)絡(luò)分析，將有助于更精確地識(shí)別共病模式以及疾病間的關(guān)聯(lián)，為制訂精準(zhǔn)護(hù)理策略提供有力支持。目前，針對(duì)共病的干預(yù)研究較少，未來可通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等研究設(shè)計(jì)，跨學(xué)科融合開發(fā)綜合性的干預(yù)策略。

1.4老年共病管理的挑戰(zhàn)

1.4.1 多重用藥和依從性欠佳

老年共病病人常面臨多重用藥和依從性欠佳。多重用藥指每天服用至少5種藥物。老年人生理功能減退，藥物積累易致相互作用和不良反應(yīng)，降低服藥依從性，從而增加衛(wèi)生資源的消耗。多重用藥可增加潛在不適當(dāng)用藥（PIM）的風(fēng)險(xiǎn)，影響身體功能和生活質(zhì)量[18]。PIM指藥物風(fēng)險(xiǎn)超臨床獲益，老年病人更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)（ADR）和藥源性疾病[19]。老年處方中PIM的發(fā)生率為 18.1%^[20] ，用藥種類越多，ADR風(fēng)險(xiǎn)越高[21]。全球共病病人用藥依從性欠佳。美國有50%～60% 慢病病人不遵醫(yī)囑用藥[22]。我國調(diào)查顯示，老年多重用藥病人依從率僅為 25.8%^[23] 。依從性差影響療效，增加殘疾或死亡風(fēng)險(xiǎn)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)老年病人用藥知識(shí)教育和提升藥物素養(yǎng)尤為迫切，不僅能提高依從性，還可減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

1.4.2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和自我管理挑戰(zhàn)

營養(yǎng)不良對(duì)老年共病病人構(gòu)成重大健康威脅，延長住院時(shí)間、增加死亡和感染風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)受多種因素影響，包括性別、年齡、感染、體重、貧血、血清清蛋白水平和衰弱[24]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并與社區(qū)合作，鼓勵(lì)家庭成員和照護(hù)者的參與，共同為病人提供綜合性的營養(yǎng)干預(yù)，定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況，調(diào)整治療方案，促進(jìn)均衡飲食。良好的自我管理能力不僅能改善健康狀況，還能減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，目前缺乏針對(duì)老年共病病人的統(tǒng)一自我管理標(biāo)準(zhǔn)。自我管理能力受到年齡、健康意識(shí)和社會(huì)支持等因素的影響，亟須制訂針對(duì)性的提升策略。

1.4.3 就醫(yī)延遲和臨床指南的局限性

老年共病病人就醫(yī)延遲尤為普遍。研究顯示，有24.35% 的老年共病病人存在就醫(yī)延遲。就醫(yī)延遲指病人在出現(xiàn)身體不適后未能及時(shí)就醫(yī)。影響就醫(yī)的主要因素有醫(yī)療保險(xiǎn)的類型、家庭醫(yī)生的簽約率、性別以及病人對(duì)自身健康狀況的評(píng)估[25]。因此，建議加強(qiáng)醫(yī)療保障體系，提升家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約率和使用率。目前，臨床指南主要針對(duì)單一病種，將其應(yīng)用于共病管理可能導(dǎo)致過度治療、多重用藥等問題。不同指南間可能存在矛盾，增加了治療復(fù)雜性[26]。在專科化診療模式下，共病病人的診療信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和醫(yī)務(wù)人員間缺乏有效共享，病人信息傳遞不足，影響了連續(xù)性護(hù)理、教育和咨詢的提供。我國在共病管理政策和指南制訂方面尚處于起步階段，需要醫(yī)務(wù)工作者、科研人員等進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)共病的重視。

老年共病管理涉及多個(gè)學(xué)科，需要各方的協(xié)作和共同努力，可采取如下措施：1制定指南需深入探索老年共病的病理機(jī)制，開發(fā)和驗(yàn)證評(píng)估工具，整合多種疾病的管理與治療建議，實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)策略；2）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的跨學(xué)科合作，并與社區(qū)合作，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。推廣電子健康記錄和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息的有效共享；利用社區(qū)資源提供健康教育、疾病管理和康復(fù)服務(wù)。3）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，提升其共病管理能力；通過研討會(huì)、工作坊和在線課程，幫助醫(yī)務(wù)人員持續(xù)更新知識(shí)；同時(shí)加強(qiáng)病人和家屬的健康教育，提升病人的自我管理能力。

2 精準(zhǔn)護(hù)理的研究進(jìn)展

精準(zhǔn)護(hù)理作為護(hù)理學(xué)科的新興發(fā)展方向，尚處于研究初期，呈上升發(fā)展趨勢(shì)。2022年常承婷等[27]認(rèn)為精準(zhǔn)護(hù)理是采用多組學(xué)的方式，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中基因、環(huán)境、習(xí)慣等因素的影響進(jìn)行研究，通過對(duì)疾病早預(yù)防和早診斷解決健康問題。目前，尚無統(tǒng)一的精準(zhǔn)護(hù)理概念。部分學(xué)者將精準(zhǔn)護(hù)理視為以人為本的個(gè)性化護(hù)理，忽略基因等決定性因素，這與基于基因組學(xué)、表型分析開展的精準(zhǔn)護(hù)理研究存在偏差。精準(zhǔn)護(hù)理從護(hù)理學(xué)范疇探究健康問題的發(fā)生機(jī)制及調(diào)控路徑，通過精準(zhǔn)識(shí)別生物標(biāo)志物、確定護(hù)理目標(biāo)、設(shè)計(jì)護(hù)理措施，提升病人健康水平[28]。

2.1 癥狀科學(xué)

癥狀科學(xué)是精準(zhǔn)護(hù)理研究的一個(gè)核心領(lǐng)域，其旨在探索癥狀的生物學(xué)基礎(chǔ)，明確生物標(biāo)志物及其變化規(guī)律，有助于解釋不同個(gè)體在相同臨床診斷下表現(xiàn)出不同的癥狀和嚴(yán)重程度及對(duì)治療的不同反應(yīng)。護(hù)理學(xué)者開發(fā)的精準(zhǔn)健康模型（NSPH）涵蓋了癥狀測量、表型特征鑒定、基因型和生物標(biāo)志物檢測以及干預(yù)靶點(diǎn)的識(shí)別，可為護(hù)理人員提供科學(xué)的評(píng)估、診斷和干預(yù)指導(dǎo)[29]。癥狀網(wǎng)絡(luò)作為癥狀管理的新范式，通過計(jì)算機(jī)軟件分析多個(gè)癥狀間的相互作用，為精準(zhǔn)干預(yù)提供作用靶點(diǎn)，有效提升癥狀管理的效率和精準(zhǔn)度[30]。

2.2精準(zhǔn)護(hù)理管理

精準(zhǔn)健康管理以基因組學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合大數(shù)據(jù)、AI等技術(shù)，實(shí)施全生命周期的精準(zhǔn)護(hù)理[31]，包括信息采集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)實(shí)施等基本環(huán)節(jié)。精準(zhǔn)護(hù)理利用生物大數(shù)據(jù)和基因測序，有效預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)共病精準(zhǔn)護(hù)理管理。AI和機(jī)器學(xué)習(xí)的發(fā)展將進(jìn)一步拓寬精準(zhǔn)護(hù)理的應(yīng)用，通過大數(shù)據(jù)分析遺傳和表型信息，精準(zhǔn)預(yù)測共病風(fēng)險(xiǎn)。

2.3老年共病精準(zhǔn)護(hù)理的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)

隨著生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，老年共病精準(zhǔn)護(hù)理領(lǐng)域迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。這一領(lǐng)域結(jié)合護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物學(xué)等多個(gè)學(xué)科，通過利用個(gè)體化數(shù)據(jù)能夠挖掘分析出疾病關(guān)聯(lián)、風(fēng)險(xiǎn)因素與特征，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別，對(duì)老年慢病高危人群進(jìn)行早期篩查和健康管理，從而提早干預(yù)疾病，改善預(yù)后。此外，精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新，如基因測序成本的降低，促進(jìn)獲取個(gè)體基因圖譜及制定個(gè)性化用藥方案。分子診斷技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)生物標(biāo)志物的檢測。以人為中心的多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式正在興起，多學(xué)科專家將共同為老年共病病人制訂診療護(hù)理計(jì)劃。

共病精準(zhǔn)護(hù)理也面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)人員素質(zhì)要求高，需要培養(yǎng)具備多學(xué)科背景的復(fù)合型人才。然而，現(xiàn)行的護(hù)理教育課程體系不完善，資深護(hù)理專家稀缺，基層機(jī)構(gòu)因資金匱乏導(dǎo)致設(shè)備短缺。其次，老年共病精準(zhǔn)護(hù)理依賴大數(shù)據(jù)與AI面臨數(shù)據(jù)質(zhì)量問題干擾算法分析的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響護(hù)理決策的科學(xué)性。基因與疾病之間的聯(lián)系復(fù)雜，致病機(jī)制不明確，生物標(biāo)志物的穩(wěn)定性欠缺，加之相關(guān)設(shè)備及試劑成本高昂，精準(zhǔn)醫(yī)療設(shè)備的購置維護(hù)及可穿戴設(shè)備等均需巨額資金，限制了其廣泛應(yīng)用。老年共病病人眾多且需求各異，有限的醫(yī)療資源需要合理分配，以確保能夠覆蓋到最急需的病人。此外，精準(zhǔn)護(hù)理在法律、倫理和隱私方面也存在潛在問題，尤其是在個(gè)體化信息的使用和醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)所有權(quán)方面。臨床管理比較復(fù)雜，包括缺乏有效的臨床實(shí)踐資料、干預(yù)證據(jù)不足、缺乏處理共病的指南等。最后，現(xiàn)有的單病種治療指南在管理共病時(shí)存在缺陷，難以滿足病人的全面需求。

3 前景展望

展望未來，精準(zhǔn)護(hù)理在老年共病管理中的作用日益凸顯，預(yù)示其將成為新的研究熱點(diǎn)。共病需要以“人的健康”為中心，優(yōu)先考慮病人最重要的事，符合其需求和價(jià)值觀，確保護(hù)理工作有效協(xié)調(diào)。一方面，大數(shù)據(jù)和AI走向成熟將能構(gòu)建精準(zhǔn)疾病預(yù)測與護(hù)理模型，如智能決策系統(tǒng)生成護(hù)理方案。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的突破，包括基因編輯技術(shù)的應(yīng)用、檢測成本的降低、可穿戴設(shè)備的智能化升級(jí)以及全方位健康監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的完善，將共同推動(dòng)精準(zhǔn)護(hù)理的發(fā)展。另一方面，多學(xué)科診療（MDT）模式更規(guī)范，多學(xué)科借平臺(tái)協(xié)同聯(lián)合干預(yù)并調(diào)整計(jì)劃。延續(xù)性護(hù)理借助互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，出院后病人與醫(yī)院緊密聯(lián)系，護(hù)理人員遠(yuǎn)程監(jiān)控、答疑、動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，保障居家護(hù)理質(zhì)量。政府將加大科研投入，完善人才培養(yǎng)，設(shè)專業(yè)課程與培訓(xùn)。構(gòu)建信息網(wǎng)絡(luò)整合資源，促進(jìn)區(qū)域交流均衡發(fā)展，提升醫(yī)療護(hù)理水平，推動(dòng)健康老齡化。

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