基于牛津證據等級的桂枝甘草龍骨牡蠣湯及其加減方治療心系疾病的現狀分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.14.010

Cuent AnalysisGuizhiGancaoLonggu Mul DecoctionandItsModifedFomulasfortheTreatmentCardiovascularDiseases

Based on the Oxford Evidence Levels

ZHANG Xiang1，YU Qiuting1，FAN Mingzhe1， CHEN Xinlin1，2

1. Shangai TaditionalCinseMedicin，22，China;2ShanghifTdiiol

， 20oo32，China

Corresponding Author CHENXinlin，E-mail：heal7374 @ 163.com

Keywordscardiovascular diseases;Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction; clinicalstudy;the Oxford evidence levels

桂枝甘草龍骨牡蠣湯（簡稱桂甘龍牡湯）出自《傷寒論》第118條，記載：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。成無己《注解傷寒論》中指出：“先火為逆，復以下除之，里氣因虛，又加燒針，里虛而為火熱所煩，故生煩躁，與桂枝甘草龍骨牡蠣湯以散火邪”。喻嘉言進一步指出“此證誤而又誤，雖無驚狂等變，然煩躁則外邪未盡之候，亦真陽欲亡之機，故但用桂枝以解其外，龍骨、牡蠣以安其內”。其病機可解釋為因火劫發汗或誤下或燒針，“里氣因虛”，重傷陽氣，心神浮越于外，顧見煩躁，此處煩躁為亡陽之先兆。當代學者將桂甘龍牡湯稱為傷寒論“溫陽三方”，認為其可溫通心陽、鎮靜安神，主治心陽虛心神浮越之證[1]。桂甘龍牡湯組成簡單，僅桂枝、甘草、龍骨、牡蠣四味，但構成巧妙，桂枝、甘草辛甘化陽以治本，牡蠣、龍骨鎮潛安神以治標。鄭豐杰2進一步指出，火邪亡陽而傷陰，故龍骨牡蠣不僅可鎮靜安神，還可斂陰潛陽。當今醫家臨床應用時，不拘泥于火法之誤治，針對心陽虛之病機，凡病機符合者，皆可運用，體現了中醫“異病同治”的思想，擴展了本方的使用范圍。

桂甘龍牡湯作為臨床常用經方，組成簡單，應用范圍廣，已有多篇文獻證明其對多種疾病，尤其是心系疾病確有療效。但涉及的文獻數量較多，形式多樣[包括隨機對照試驗（RCT）、薈萃分析（Meta分析）、臨床經驗、醫案等]、質量不一，目前尚無研究總結其應用于心系疾病的臨床現狀。對文獻進行分類和評價，是文獻研究的基礎，有助于明確該領域的應用現狀[3]。牛津循證醫學中心在2009年發布的研究證據等級評價體系，將研究證據分為5個等級，并將推薦級別分為4個類型，是目前應用廣泛的證據評價體系之一。利用這一證據體系，借助中國知網數據庫，通過關鍵詞檢索，獲取桂甘龍牡湯治療心系疾病的相關臨床研究，按照病種進行分類，并基于牛津證據等級2009對其進行評價，從而對臨床應用現狀進行分析和總結。

1研究方法及結果

利用中國知網數據庫，采用高級檢索方式，通過如下檢索式：“（桂枝甘草龍骨牡蠣湯 + 桂甘龍牡湯） ? （中醫 + 中藥 + 中醫藥）\"進行檢索，并對得到的結果進行人工篩查，剔除無法準確描述研究疾病、研究類型不屬于臨床研究、與研究主題不符合，共得到文獻96篇，涉及5個病種：室性期前收縮（60篇）、房性期前收縮（2篇）心房顫動（7篇）心力衰竭（4篇）、失眠（23篇）。由兩名研究者獨立對文獻進行分類，若存在分歧時引入通訊作者進行評價，所有研究者均接受了相應培訓，掌握了牛津證據等級的相關內容。牛津證據等級2009的相關信息和各病種的各證據等級文獻數量見表1，不同病種不同推薦級別文獻數量具體構成和占比見表2，不同病種不同推薦級別的文獻數量見圖1。

表1桂甘龍牡湯治療心系病證的相關文獻證據等級①

表2桂甘龍牡湯治療心系病證的相關文獻推薦等級具體構成及病種占比

① 表示牛津證據等級20o9相關內容參照牛津循證醫學中心發布的相關內容（https：//ww.cebm.ox.ac.uk/resources/levels--evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels--evidence-march-2009）。② 表示“全或無”，指未治療前所有病人均死亡或部分死亡，治療后僅部分死亡或全部存活治療。

圖1桂甘龍牡湯治療心系病證的相關文獻推薦等級

2 應用現狀分析

2.1 室性期前收縮

室性期前收縮是臨床常見的心律失常之一，一般指希氏束分支以下異位起搏點提前產生的心室沖動，常見于無基礎疾病的病人，也可繼發于冠心病、風濕性心臟病等。檢索結果中，室性期前收縮涉及的文獻數量最多，研究形式最多，高等級證據最多，可知室性期前收縮是桂甘龍牡湯的主要臨床應用方向。

關于室性期前收縮的臨床研究以RCT為主要類型，60篇文獻中，RCT研究53篇，其中Ib類RCT研究4篇，Ⅱb類49篇。研究質量較高的4篇Ib類文獻的研究方法、研究內容等信息見表3。由表3可知，4篇文章中，3篇文章研究的病種為冠心病室性期前收縮。進一步檢索發現，關于室性期前收縮的60篇文獻中，43篇文獻涉及冠心病室性期前收縮。其中Ib類3篇，Ⅱb類40篇。關于室性期前收縮的研究中，冠心病室性期前收縮是主要的研究類型。

研究方法均采用了隨機對照試驗的方法，但研究質量不一。49篇Ⅱb類文章中，常見的問題是明確方劑的具體組成后，又根據病人證型隨證加減。從臨床的角度分析，隨證加減可提高療效，體現了中醫辨證論治的優勢；但從臨床試驗的角度分析，相當于治療組內又分為若干個亞組，且未提供亞組的具體信息，導致研究質量和結果的可信度下降。

研究設計方面，根據對照組采用的干預手段分為3類：對照組采用原發病基礎治療或空白對照；對照組采用穩心顆粒治療；對照組采用西藥治療。對照組采用西藥治療時，又可細分為試驗組單用中藥或中藥聯合西藥治療。

組方方面，治療室性期前收縮多加用延胡索、佛手等行氣之品，使氣行則補而不滯，聯合酸棗仁、遠志等增強安神之效，神安于內，則心悸自除；治療冠心病室性期前收縮時，針對冠心病氣滯血瘀的病理特點，聯合丹參、香附等藥物發揮行氣活血之效。

該領域的較多RCT，使研究者在其基礎上進一步開展Meta分析，60篇文獻中Meta分析5篇，其中研究病種為室性期前收縮的共4篇，冠心病室性期前收縮的1篇。5篇Meta分析48得出的結論是相似的：桂甘龍牡湯在治療室性期前收縮方面確有療效，主要表現在對中醫證候積分的降低及對室性期前收縮次數的減少方面，不良反應發生率低于西藥組。Meta分析指出該領域的某些共性問題：1）研究普遍樣本量有限；2）研究質量較差，存在納入病人基線不一致、隨機分配過程描述不清、缺乏不良反應分析、缺乏長期隨訪等問題。

表3關于桂甘龍牡湯治療室性期前收縮的部分臨床研究

① 組方包括柏子仁 10g 天冬 109 麥冬 10g 當歸 109 、生地黃 25g 、丹參 15g 玄參 109 、人參 109 、桔梗9g、五味子10g、遠志10 g、茯苓10g、酸棗仁20g、桂枝15g、炙甘草12g、龍骨 20g 牡蠣 20g 。② 組方包括茯神25g、佛手15g、牡蠣20g、白芍10g、甘草15g、龍骨20g、酸棗仁 20g 、柴胡10g、桂枝12g、遠志8g。

2.2 房性期前收縮

房性期前收縮指起源于竇房結外，在心動周期中提前出現的異位心房搏動。該病種有文獻2篇，均為Ⅱb類。該領域文獻較少，研究方式、研究設計與室性期前收縮高度類似。徐長青等[13將70例頻發房性期前收縮病人隨機分為兩組，治療組采用中藥治療，根據病人情況隨證加減，對照組采用美托洛爾聯合穩心顆粒治療，結果顯示，治療組療效優于對照組。白艷榮等[14]采用桂甘龍牡湯原方聯合西藥（輔酶 Q₁₀ 、曲美他嗪）治療病毒性心肌炎后繼發房性期前收縮，治療后房性期前收縮次數較前明顯減少。

2.3 心房顫動

心房顫動是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常，可引起腦卒中、心力衰竭等多種疾病。該領域共有文獻7篇，其中Ib類研究2篇，在所有病種中占比最高。2篇Ib類文獻研究的病種均為風濕性心臟病瓣膜置換術后持續性心房顫動的病人。韋艷等[15]納入126例病人（對照組和試驗組各63例），兩組均接受常規治療，對照組加用穩心顆粒，試驗組加用中藥治療，試驗組竇律轉復率及1年隨訪中竇律維持率均優于對照組，且各項指標提示試驗組左室射血分數較前上升，心肌重構得到了改善甚至逆轉。王登峰等[1納入70例病人，研究設計和結論與韋艷等[15相近，且發現試驗組住院天數較對照組縮短。

在Ib類和Ⅱb類文獻中，除竇金金等[1采用原方外，其余文獻有組方的共性。韋艷等[15和王登峰等 ^[16]2 篇Ib類文獻采用了相同的組方，即生脈散聯合桂甘龍牡湯，其余研究者也加用了麥冬、五味子等滋陰之品。一方面“善補陽者，必于陰中求陽”，對陽虛病人，加用少許滋陰之品使陽氣“生化無窮”；另一方面，心房顫動多見于老年人，病程日久，其所選病人雖為陽虛之體，但病程日久，陽損及陰，則見陰陽俱虛，故加用滋陰之藥滋陰。

2.4慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，常見于各種心臟病的終末期。4篇文獻[18-21]均為Ⅱb類，文獻數量和質量均偏低，且在研究設計、療效指標和研究結果方面存在共性。研究設計方面，對照組均采用常規西藥治療，試驗組在對照組基礎上加用中藥治療，4篇文獻均選取腦鈉肽（BNP）或N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）作為療效指標。在研究結果方面，魏榮樂等選取的研究對象為小兒，無法測量心功能，其余研究結論均為中藥聯合西醫基礎治療可增強病人心功能，改善癥狀，并降低心力衰竭相關指標。

2.5 失眠

失眠是常見的睡眠障礙之一，表現為睡眠時間或睡眠質量不足，嚴重影響病人的生活質量。失眠對應中醫病名為“不寐”，將其歸屬為心系疾病。桂甘龍牡湯治療失眠的研究數量較多，僅次于室性期前收縮。該領域共有相關文獻23篇，Ib類1篇，Ⅱb類19篇，4類3篇。根據納人標準分為以下三類：1謹守“心陽虛\"之病機者，此類研究中研究者謹守桂甘龍牡湯原方溫補心陽之功效，選取病人除符合失眠的診斷標準外，還應有心陽虛之表現。鄭盼22采用桂甘龍牡湯加味治療陽虛型老年失眠，其病人除符合失眠、老年（年齡 ≥60 歲）的特點外，還有畏寒怕冷、小便清長、大便溏稀等陽虛癥狀，對照組采用阿普唑侖片治療，治療組采用中藥治療，結果顯示，治療組睡眠質量及中醫癥狀改善均優于對照組。2）治療本病他證者，此類研究中研究者在原方基礎上加用藥物或聯用其他方劑，治療之病雖仍為失眠（不寐），但所治之證已不屬于陽虛之證。蔡艷等23]采用桂甘龍牡湯加減治療更年期陰虛火旺之失眠，在原方中加入滋陰之品，針對的病機從陽虛變為陰虛火旺，對照組單用西藥（右佐匹克?。┲委?，治療組采用西藥聯合中藥治療，結果顯示，治療組睡眠質量改善優于對照組，相關神經遞質指標的改善程度優于對照組。3）重“病\"不重“證\"者。第3類研究中，研究者納入病人時符合失眠的診斷，不重視病人的證型。談平等[24-25]進行臨床研究時，均對病人之證型不做要求，進行隨機對照試驗，對照組采用西藥單藥治療，治療組采用中藥治療的方式，所得結論類似，證實了治療組睡眠質量改善優于對照組。

組方方面，3類研究的共同點是多加入安神之品以增強助眠之功效，酸棗仁、朱茯神、遠志、夜交藤、合歡花等均為組方常見之加減藥物。陽虛之失眠不僅要增加助眠藥物，還要加人黨參、附子等益氣、助陽之品，增強溫補心陽之功效。治療本病他證時，多取其鎮靜安神之意，根據所治之證，酌情加人。對應藥物，如陰虛火旺者加入知母、麥冬；心腎不交者則加入交泰丸（黃連、肉桂）溝通心腎。

桂甘龍牡湯治療失眠時從不寐的病機方面進行解釋，不寐之病機是由于多種病因導致陰陽失交、心神不安，進而導致不寐，桂甘龍牡湯之功效在于溫通心陽、鎮靜安神，還有斂陰潛陽之功效。不論是否為心陽虛引起的失眠，運用桂甘龍牡湯均可起到安神、調和陰陽的作用，與其他藥物組合后，可對心腎不交、陰虛火旺等病機的失眠進行治療。

3小結及展望

桂甘龍牡湯作為經典方劑，組成簡單，臨床使用率較高，對多種疾病均有治療效果。桂甘龍牡湯對治療心臟神經官能癥[26]男子遺精[27]、小兒夜啼[28]汗證[29]等均有相關臨床報道，可見本方應用范圍之廣。由于其立方之義本于心陽虛，故以心系疾病為主。本研究分析了桂甘龍牡湯治療心系疾病的相關文獻96篇，涉及薈萃分析、隨機對照試驗、臨床報道和名醫經驗等多種類型。根據文獻數量和證據等級分布，室性期前收縮是主要應用方向，失眠是次要應用方向。簡要介紹了各病種涉及文獻的情況，明確其臨床應用現狀。詳見圖2。

圖2應用方向分類及展望

本研究涉及的5個病種，根據不同的研究現狀，分為3個層次，進一步開展相關研究。

3.1主要應用方向：室性期前收縮

目前已有大量的臨床試驗和高等級證據證明桂甘龍牡湯治療室性期前收縮確有療效。與空白對照組、西藥組及穩心顆粒對比，桂甘龍牡湯均表現出優勢。目前的證據等級中，低質量RCT數量較多。故在今后一步的研究中，應著力于提高研究質量，開展多中心、大樣本的臨床RCT，或規范的、高質量的隨機雙盲對照試驗。目前，各研究多采用自擬方，薈萃分析時，不同的組方可能降低了結果的可信度。在現有文獻基礎上，探尋其組方規律，明確一個協定方，在此基礎上進行深入的臨床研究。

3.2 次要應用方向：失眠

部分研究證實了桂甘龍牡湯對失眠的治療效果，但文獻類型單一，缺乏薈萃分析或系統回顧。利用現有的臨床試驗，先進行薈萃分析，補充高等級證據。失眠可作為多種疾病的并發癥出現，現有文獻中有針對特定人群的失眠研究，如圍絕經期女性[3]、老年病人[]等。今后可針對不同人群開展試驗研究及大規模多中心臨床試驗，針對不同亞組進行分析，減少人口學特征單一帶來的誤差。

3.3其他應用方向

對房性期前收縮、心房顫動、心力衰竭，目前僅有少量相關文獻，研究質量偏低。應進一步開展RCT，累計研究數量。具有一定研究數量后，進一步開展薈萃分析及高質量臨床研究。

3種應用方向代表了疾病研究的不同階段，對疾病治療的研究，從臨床報道開始，之后發展到小規模RCT，逐步累積研究數量，最后利用前期研究成果，開展Meta分析、系統回顧，再進行高質量臨床試驗。對研究的規范性應貫穿始終，避免產生大量同質性的低質量臨床研究。

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（本文編輯 薛妮）