心房顫動介入治療的研究進展

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.14.012

Research Progress on Interventional Therapy for Atrial Fibrillation

LIU Jinwen， LI Xuewen

Taiyuan030032，Shanxi，China

Corresponding Author Ll Xuewen，E-mail：xuewenli1010@ 163.com

Keywordsatrial fibrilation; interventional therapy; rhythm control; catheterablation; review

心房顫動是臨床常見的心律失常，是腦卒中和心力衰竭的重要危險因素，相關研究顯示，約 20.0% 腦卒中病人、 33.3% 心力衰竭病人曾患心房顫動，心房顫動使病人腦卒中風險增加了 3～5 倍[1-2]。估計成年人群心房顫動整體患病率為 2%～4% ，且隨著年齡的增加逐漸上升，65歲以上人群的患病率為 3%～5% ，80歲以上人群的患病率高達 9%^[3] 。心房顫動的高發病率和高致死率為社會和大眾帶來了沉重的醫療負擔。

心房顫動的生理學機制包括觸發和維持機制尚未明確。心房顫動觸發因素主要包括自主神經系統失衡、心肌炎癥、氧化應激和多種心律失常誘發等。心房顫動的維持源于心房重構，包括結構重構和電重構。肺靜脈、左房頂部與后壁、界嵴、Marshall韌帶、冠狀靜脈竇、二尖瓣峽部、上腔靜脈和左心耳等部位、結構與心房顫動的發生密切相關。入心大靜脈在心房顫動的發展中發揮著重要作用，某些情況下的異常自律性細胞可自發產生快速的電活動，從而導致心房顫動發生[47]。根據對心房顫動的研究，其治療主要從血栓的預防、節律控制兩個方面進行。綜述心房顫動介入治療的進展機制、安全性及有效性。

1血栓的預防

心房顫動相關的血栓形成機制較復雜，除與心律失常相關的血流動力學改變外，還包括凝血級聯功能異常、過度的血小板激活、內皮功能障礙及損傷等，多種因素共同促進心房顫動相關血栓的形成。病人的腦卒中風險遠超無心房顫動病人，因此，預防血栓栓塞也成為心房顫動治療的基礎之一。不同抗凝藥物各有特點，在劑量控制、出血預防等方面仍有較大缺陷，左心耳封堵和結扎是有效的介人治療手段，其優勢在于較高的安全性和持久的療效。

1.1 抗凝藥物

臨床研究表明，抗血小板聚集藥物對心房顫動病人血栓栓塞的預防效果有限，以凝血級聯因子為靶點的拮抗劑可提供有效的保護。相關研究顯示，有效劑量的華法林和抗血小板聚集藥物將心房顫動病人的腦卒中事件分別降低約 60% 和 20% 。盡管抗凝療效明顯，但華法林治療范圍窄，易與其他藥物、食物發生相互作用，需定期監測凝血功能、調整劑量相對頻繁等特點為規范應用和推廣造成了阻礙[10]?？诜鼓帲╪oveloralanticoagulants，NOACs）廣泛應用于心房顫動病人的血栓預防，但使用過程中的出血風險是需要關注的問題[1-5]。凝血因子XI（factorXI，FXI）抑制劑可防止病理性血栓形成，因允許組織因子途徑保留止血功能，故可能降低出血風險，是極具潛力的抗凝藥物[16]。

1.2 介入治療

左心耳是心房顫動病人血栓形成的主要部位，非瓣膜性心房顫動病人心房內血栓幾乎全部出現在左心耳。主要病因源于左心耳的結構，左心耳開口部較狹長，其形狀與內部的肌小梁結構為血液淤滯提供了條件。免疫組化研究表明，超負荷的左心耳中血管性血友病因子表達增加，為血小板黏附和血栓形成提供了條件[17]。心房顫動發生時，左心耳常出現血流速度明顯減慢的情況，嚴重時甚至功能喪失，這是血栓形成的血流動力學基礎[18]。

左心耳血栓可作為血栓栓塞事件的先導，甚至左心耳峰值血流速度的降低可能誘發血栓栓塞[19]。介入手術改變左心耳結構和血流條件可抑制左心耳血栓的形成，從而降低心房顫動血栓栓塞發生率，因此，血栓預防的介人治療目標多集中于左心耳。目前，介入策略主要分為植入裝置封堵及縫合結扎左心耳。

左心耳封堵術是一種有效的代替抗凝治療方法，其聯合導管射頻消融或冷凍球囊消融時，可從根本上治療心房顫動。我國常用的左心耳封堵術有WATCHMEN封堵器、AMPLATZERCardiacPlug（ACP）封堵器及LAmbre封堵器。不同封堵器的效果略有差異，對預防腦萃中、體循環栓塞和心血管死亡均有顯著的作用，隨著技術的不斷進步，手術成功率持續提高，極大提升了安全性和有效性，左心耳封堵術已成為預防心房顫動腦卒中的重要手段[20-21]。

左心耳縫合結扎主要采用LARIAT裝置，其通過經皮心內膜、心外膜聯合途徑縫合結扎左心耳，有利于預防心房顫動病人體循環栓塞事件。該裝置存在較多的臨床不良事件，易導致心包積液和死亡，安全性和有效性仍需深人研究并明確[22]。

2心房顫動節律的控制

陣發性心房顫動易發展為持續性心房顫動[23]，一段時間后心房將發生不可逆重構，包括電重構和結構重構，導致心臟無法正常發揮功能，因此，及時的節律控制是防止心房顫動事件惡化的重要手段[24-25]。節律控制是治療心房顫動的重要部分，目標是恢復并維持竇性心律，主要方法包括藥物復律、電復律和導管消融[26]。導管消融起效快、復發率低、效果突出，已逐漸成為臨床節律控制的常用手段。

2.1藥物復律與電復律

血流動力學穩定的新發心房顫動病人，首先采用藥物復律，必要時再進行電復律，但具體情況應根據病人客觀病情和個人意愿進行選擇。Ic類（氟卡尼、普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭）抗心律失常藥是常見的復律藥物。兩者作用機制分別通過阻滯傳導和延長有效不應期的方式終止折返激動達到復律目的[2]。復律前需排查血栓風險，若存在血栓，應給予適當的抗凝治療。然而，抗心律失常藥物存在一定的不良反應，對合并心臟增大、心力衰竭及血電解質紊亂的心房顫動病人，應警惕可能導致的惡性室性心律失常并發癥。對嚴重血流動力學障礙的心房顫動病人，優選電復律，相較于藥物復律，具有轉復律高、速度快的優勢[28]。

心房顫動引發的快速無序心室率可能引起血流動力學不穩定或心動過速性心肌病，因此，心室率的控制是心房顫動管理的重要環節。心率控制的藥物治療包括β受體阻滯劑、洋地黃類、鈣通道阻滯劑，其他抗心律失常藥物如胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾等，具有控制心室率的作用。若藥物控制心室率治療效果未達預期，且出現嚴重癥狀時，采用消融房室結并植入永久起搏器的治療方案，可快速有效控制心室率，并穩定改善病情[29]。

2.2導管消融

相較于抗心律失常藥物對心房顫動的治療效果，導管消融在安全性和有效性方面的優勢越來越小，臨床指南推薦將導管消融作為一線治療方案[30-35]。

導管消融應用于陣發性心房顫動中效果良好，但在持續性和長期持續性心房顫動病人中成功率較低[36]。導管消融方式主要包括3種：射頻消融術（radiofrequencyablation，RFA）、冷凍球囊消融術（cryoballoonablation，CA）及脈沖場消融。隨著新興技術不斷發展，今后可能出現其他導管消融方式。

2.2.1 射頻消融術

通過射頻導管釋放高頻電磁波（射頻能量），射頻能量產生的熱量可使消融導管接觸的局部心肌組織溫度升高，局部病變組織內水分蒸發、變性壞死，從而阻斷該部分心肌細胞電信號的產生和傳導。射頻消融是經導管消融治療心房顫動最早、臨床證據最多的方式。

近年來，射頻消融導管有較大的技術突破，壓力感知功能的進步，極大提高了導管貼靠的穩定度和一致性，多項消融指標的量化設定保證了消融效果的均一性和可重復性，良好的可預測性使射頻消融術不再依賴經驗[37-39]。

2.2.2冷凍球囊消融術

冷凍球囊導管消融術是利用液態制冷劑一氧化二氮 N₂O 的蒸發吸熱原理，在球囊與組織接觸處進行消融，迅速降低目標部位溫度，導致組織細胞壞死，阻止異常電信號的傳遞，從而達到治療心房顫動的目的[40] 。

冷凍球囊消融在陣發性心房顫動治療中應用較多，在持續性心房顫動中應用的研究報道較少。冷凍球囊術在心律失常初始階段效果良好，有利于降低心律失常復發和不良事件發生率，顯著減少后續醫療資源占用，促使更多病人和醫療機構注重在患病初期選擇使用冷凍球囊術[41-42]。

相較于射頻消融，冷凍球囊消融用于肺靜脈消融有一定優勢，包括導管穩定性高、冷凍瘢痕均勻、心內膜損傷小、術后不良影響少等優點。

2.2.3 脈沖場消融

脈沖消融通過外加短時電場，促使心肌細胞膜在電場脈沖作用下重新排列，形成不可逆的電穿孔，進而使細胞凋亡，消除及阻止異常電位傳遞。由于脈沖持續時間短，產生的熱量極少，且其作用目標是細胞膜而不是細胞外基質[43]。

相較于射頻和冷凍消融，脈沖場消融不是利用熱量達到消融目的，而是通過脈沖電壓破壞目標組織的信號傳導，不需要與消融目標位置直接接觸，因此，其治療效果與施加的電壓、消融距離有關。由于脈沖電壓的瞬時性和單向性，易引起病人骨骼肌收縮，影響手術穩定性和定位準確度，因此，術前必須進行全身麻醉和插管[44]。相關臨床研究顯示，隨訪1年成功率為87.4% ，表明脈沖場消融治療心房顫動有較高的安全性和成功率，且肺靜脈隔離的操作簡單、效果優異[45]。

2.2.4心房顫動導管消融術式

心房顫動導管消融主要包括環肺靜脈電隔離（pulmonaryveinisolation，PVI），在PVl基礎上聯合線性消融、非肺靜脈觸發灶消融、基質標測消融、碎裂電位消融、轉子標測消融、神經節消融及新近出現的Mashall靜脈無水乙醇消融等。

PVI是心房顫動消融的基礎[46]，其最終目標是肺靜脈內與左心房傳導雙向阻滯[47-48]，前庭定位方法一般采用三維標測系統與靜脈造影、心臟造影、心臟內超聲等影像學手段結合[49-50]。精準的前庭定位可顯著增加隔離率，并預防肺靜脈狹窄等并發癥。

由于持續性心房顫動的維持機制尚未明確，單純PVI對病人遠期維持正常竇律較困難，需聯合其他消融術式，常見的術式包括線性消融、非肺靜脈觸發灶消融和基質標測消融等[51]。部分心房顫動源于非肺靜脈觸發灶，起源點多位于左心房后壁、上腔靜脈、界嵴、卵圓窩、冠狀靜脈竇、歐氏嵴、Marshall靜脈及房室瓣環交接處[52-53]，部分持續性心房顫動病人存在左心耳觸發灶[54]。Mashal靜脈可能與心房顫動的發生及維持相關，在標準肺靜脈隔離術式基礎上進行Marshall靜脈無水乙醇注射可降低心房顫動、房性心動過速的復發風險[55-56]。

心房顫動作為一種進展性疾病，老年人病變基質在組織學方面表現為心房肌纖維化，少數為淀粉樣變性，核磁共振可檢出瘢痕區，電解剖標測有異常顯示[57]。在心房顫動治療中，選擇合適的臨床手段、對基質的合理處理可顯著提高治療效果，并降低復發率。

3 小結與展望

目前，心房顫動的發病機制尚未明確，尤其對持續性心房顫動和長程持續性心房顫動病人，有待大量的基礎研究探討心房顫動的維持機制。隨著醫學技術進步，心房顫動導管消融的有效性越來越高，逐漸成為心房顫動治療的一線方案，微創和高治愈率的特點可為老年心房顫動病人帶來了益處。隨著對心房顫動治療需求日益增長和心房顫動機制研究的不斷深入，新形式和新能量的消融導管相關研究有待加強，以期進一步提升導管消融的治療效果。

隨著心房顫動的治療理念的進步，如何選擇合適的手段為目前的治療難點，特別是對持續性和長程持續性心房顫動病人。內科聯合、內外聯合等多種治療方法可能帶來新思路，常見的一站式手術（導管消融 + 左心耳封堵/切除）短期療效優異，尤其對非陣發性心房顫動病人受益明顯。

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（收稿日期：2023-12-16）