基于“大氣下陷”瓣治擴張型心肌病

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.14.027

Wang Zhentao's Diagnosis and Treatment of Dilated Cardiomyopathy Based on “Atmospheric Subsidence \"

GUO Yiwen1，CHEN Zheny2，WANG Bing，YANG Fengming2，WANG Zhentao2

1.Henan UniveritofCineseMedicine，Zhengzou4o，HnanCina;TeSecondAfliatedHospitalofnanUnsiyf

Chinese Medicine，Zhengzhou 450053， Henan，China

CorrespondingAuthor WANG Zhentao，E-mail：13803817796@139.com

Keywordsdilated cardiomyopathy;atmospheric subsidence;Wang Zhentao

擴張型心肌病是一類以心室擴大、心肌收縮功能降低為主的特異性心肌疾病，是引起心律失常、心力衰竭和猝死的常見疾病之一[1]。目前，該病的發(fā)病機制尚未明確，缺乏特異性治療，西醫(yī)采用減輕心肌損害、抑制心室重構(gòu)等對因治療，主要是按照射血分數(shù)減低的心力衰竭治療擴張型心肌病。多項研究表明，中醫(yī)治療擴張型心肌病能顯著改善心功能，增加心肌收縮力，提高生活質(zhì)量[2-3]。中醫(yī)藥在抑制細胞凋亡，改善心肌纖維化等方面有確切的療效[45]。根據(jù)擴張型心肌病的發(fā)病特征及臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心脹”\"心悸”“水腫\"等范疇。近代多數(shù)醫(yī)家通過文獻及現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，擴張型心肌病與中醫(yī)“心脹”臨床表現(xiàn)相似，故多從“心脹”論治此病[6-8]。

王振濤教授擅長冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等心血管疾病的診治，尤擅治療擴張型心肌病，現(xiàn)將王振濤教授臨床辨治擴張型心肌病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1辨因析機，有的放矢

關(guān)于擴張型心肌病的病因，眾醫(yī)家持有不同觀點，祝光禮認為擴張型心肌病是由于先天不足或后天外感六淫、內(nèi)傷七情、勞倦過度等致心氣不足，無力推動血行，以致心失所養(yǎng)[9。周亞濱認為擴張型心肌病的發(fā)病是內(nèi)外相因，共同作用的結(jié)果，病機屬本虛標實之證[1°]。董耀榮認為本病乃心腎陽氣虛衰為本，水飲瘀血為標，強調(diào)養(yǎng)血活血應(yīng)貫穿始終[1]。王振濤教授在總結(jié)前賢的基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗，認為肺虛擴張型心肌病雖病位在心，實則關(guān)聯(lián)五臟，肺虛是擴張型心肌病的誘發(fā)因素，肺虛日久則大氣失陷，心臟失養(yǎng)，因虛致實，氣虛津停血阻，故痰癡易壅心脈，出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫、心悸等癥。

1.1 起病之因，首責肺虛

王振濤教授認為擴張型心肌病與肺虛關(guān)系密切，因心肺共居上焦而各主陰陽，心為陽中之陽，肺為陽中之陰，二臟以宗氣為溝通之紐帶；肺為生氣之主，倘若肺氣虛衰，宗氣生成受阻，膻中氣海自然虛羸，然宗氣乃心肺溝通之紐帶，其有灌注心脈行血氣之能，故肺虛可致宗氣不足，進而導(dǎo)致心血推動受阻。《內(nèi)經(jīng)》有言：“諸氣臆郁皆屬于肺”，肺虛則諸氣運行郁滯不暢，心脈易滯而出現(xiàn)胸悶、氣短之癥，亦為擴張型心肌病早期的臨床表現(xiàn)，此時心臟尚處于代償狀態(tài)，也是論治的最佳時期。

其次，在血液的生成方面，亦與肺關(guān)系密切，“血乃中焦之汁，奉心化赤而為血”，《素問·營衛(wèi)生會》記載：“灌注肺脈而化血”，旨在說明血液的生成不僅依賴于心陽的作用，還需肺的參與，秉“醫(yī)易同源”之說，丙辛合化之論，其中丙火可類象為心陽，辛金可類象肺臟，血液的生成需要心陽與肺金的共同參與，乃能得化，心臟得血液之濡養(yǎng)可維持正常的生理功能。

1.2 傳變之機，大氣下陷

隨著肺虛日久，宗氣進一步虛衰，此時心臟負荷日益增劇，若失治誤治，易致心室擴大，心肌收縮功能減弱出現(xiàn)射血分數(shù)降低。大氣是維持人身生理活動重要的氣，可維持呼吸，受脾胃后天之氣所資，主要居于上焦胸中?！端貑枴ぬ煸o大論》云：“憑乎，大氣舉之也”，大氣有升舉之象，大氣足而元氣實，若大氣下陷，腎水亦會上迫心位，現(xiàn)心悸、氣短，水腫之癥。一方面，因肺氣長期不足導(dǎo)致宗氣生成乏源，膻中氣海虛衰，氣虛則血氣推動乏力，血不利則為水，此氣虛血瘀之故也；然肺虛及脾，子病及母之故，脾氣主升，脾虛則升清之力不足，心營難榮，此為擴張型心肌病的核心病機，表現(xiàn)為短氣、乏力、胸悶等胸部氣機失于斡旋之象，實則大氣下陷，升清乏源之故。此時病情逐漸嚴重，擴張型心肌病病人亦表現(xiàn)而出，因個人體質(zhì)之異，先天稟賦之別，實際的臨床表現(xiàn)各異，然而核心病機則相同。

1.3 發(fā)病之本，心絡(luò)失養(yǎng)

宗葉桂“久病入絡(luò)，絡(luò)主血\"之論，病損日久，由氣及血，氣虛則生血乏源，心絡(luò)失養(yǎng)，依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，厥陰心包與厥陰肝經(jīng)為同氣互求的關(guān)系，從五行關(guān)系，木生火，故有“肝藏血以濟心”之論，因大氣下陷導(dǎo)致肝木不升，則肝血不濡心陰，王振濤教授認為這是擴張型心肌病病人發(fā)病的根本原因。肝為否極之本，肝血不足，筋骨失養(yǎng)，不耐疲勞，故擴張型心肌病病人有遇勞加重的典型表現(xiàn)；至于夜間多發(fā)，不能平臥者，王振濤教授則從經(jīng)典中探求至理，《傷寒論》日：“厥陰病欲解時，丑至卯上”，夜間乃厥陰主令之時，故心包多在夜間受累。王振濤教授認為，由于病人長期處于心絡(luò)失養(yǎng)的病理狀態(tài)，導(dǎo)致心臟難以維持正常的生理功能，故呈現(xiàn)代償性增大，心肌收縮功能減退。王振濤教授認為心不受邪，由心包代之，心包秉蕨陰之氣，其中蕨陰肝有血海之謂，故倘若大氣下陷，肝木不隨脾升清，亦可導(dǎo)致心包滋養(yǎng)不足，心絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)病。一方面肝血長期不足，無力涵蓋肝陽，易致陽動而化風；另一方面脾土虛衰，亦致肝木不榮，致脾虛而風動，極易導(dǎo)致外風乘勢而襲。

1.4纏綿之根，風邪擾心

古語有云：“肝為五臟之賊”，而“風為百病之長”，王振濤教授認為在擴張型心肌病的防治過程中，風邪為不可忽視的因素，擴張型心肌病病人常因正氣虧虛而外風易侵，痰瘀阻絡(luò)而內(nèi)風難寧，內(nèi)外風合作，并相互引動而發(fā)病?！帮L雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，擴張型心肌病病人素體心血不足，易招致外風，導(dǎo)致疾病遷延不愈。針對此種情況，王振濤教授認為“邪之所湊，其氣必虛”，故常以扶正為要，正勝邪自退。王振濤教授認為風秉厥陰風木之氣，?？上嗷ヒ齽??！叭吮宄＃蝻L氣而生長”，依據(jù)生理而言，正常的風木之氣可幫助人體氣血暢達，風氣淫亂方會擾及心包，礙及心絡(luò)，進一步推動病情的進展。

王振濤教授認為在擴張型心肌病病人的恢復(fù)期過程中，亦不可忽略風邪的致病因素，且氣歲終常在，常可由外邪入里，擾及人身之經(jīng)絡(luò)，同時遵“心部于表”（《內(nèi)經(jīng)》）之論，“風從火化\"之理，厥陰風木之氣常郁而化火，由表及里，損及心絡(luò)。在內(nèi)風方面，擴張型心肌病病人因長期心臟泵血功能受限，“人身所有者，氣與血二”，形體有衰而表現(xiàn)出乏力、勞累后加重，遵“肝為否極之本”之論，勞累后易傷肝筋，母病及子，出現(xiàn)心絡(luò)失養(yǎng)之象，故勞累后加重心臟負擔，王振濤教授從肝木立論，為擴張型心肌病的治療提供了新思路。

2謹守病機，治病求本

2.1 補肺實宗，升陽舉陷

王振濤教授在臨證時常補益肺氣充實宗氣，認為胃之大絡(luò)（虛里穴）即為宗氣之所在，使用大劑量黃芪配合小劑量升麻達升陽舉陷之效，黃芪擅補脾肺之氣，得升麻引之，相得益彰。應(yīng)用桔梗宣提肺氣，以救下陷之大氣。蓋宗氣聯(lián)通心肺，肺氣足則宗氣得實，乃能灌注心脈行血氣，心室射血分數(shù)維持在正常水平，故王振濤教授在診療過程中重視充盈宗氣。膻中為人身氣海之所在，若膻中虧虛，則人身之氣亦不足，長此日久則易造成氣虛下陷。

2.2 化痰散瘀，邪去正安

臨證中擴張型心肌病病人常表現(xiàn)出唇色紫暗、水腫、氣喘等癥，王振濤教授喜用山楂、益母草、隔山消、瓜萎等味去痰散瘀，秉“血不利則為水\"之論，故用益母草活血以利水，針對雙下肢腳踝部的水腫，采用藥對丹參 30g 、牛膝10g化瘀以利水，水去心自安。秉“肺病濕則氣不得化\"之語，水濕停滯可阻礙肺氣之暢達，進而導(dǎo)致肺郁，胸部氣機不暢，此氣喘、水腫之因也，故治療時，王振濤教授在固護正氣的同時，亦注重化痰散淤，恢復(fù)氣機之升降。

2.3 調(diào)氣息風，潤物無聲

王振濤教授認為，擴張型心肌病病人因痰濁、血瘀長期存留，氣機難順，致“血瘀生風”，痰隨風動，一身上下，均可波及，這是擴張型心肌病纏綿難遇的根本原因，若一味攻邪，則正氣愈損，不利病人恢復(fù)。需調(diào)氣為重，使氣順而痰自消，癡結(jié)自散，風邪自止。用藥時，王振濤教授獨出心裁，選用防風、當歸、丹參、瓜萎，取自“治風先治血，血行風自滅\"之意，使痰瘀得化，氣機自順，內(nèi)風得息，營衛(wèi)二氣能正常環(huán)周，則外風難干，此調(diào)內(nèi)而固外之旨。

3臨證驗方

王振濤教授結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗，以升陷湯合四君子湯加減化裁而成，總結(jié)出抗纖益心方，驗之于臨床，現(xiàn)一并記載于下。組方：炙黃芪、炒升麻、北柴胡、桔梗、黨參、茯苓、白術(shù)、五加皮、仙鶴草。此方黃芪補益脾肺之氣，其用量應(yīng)視具體情況而定，若正虛邪實，則用量不宜過大，以免犯虛虛實實之戒，待邪去后，再逐步增大黃芪劑量，此為王振濤教授臨證多年所得。升麻、柴胡、桔梗配合黃芪，鼓動肺脾之氣上升，取自升陷湯之義，可治大氣下陷之癥，黨參、白術(shù)、茯苓取自四君子湯之意，因氣足方升，氣虛則陷，故四君子湯配合黃芪，可進一步補益肺脾之氣，仙鶴草又名脫力草，有補虛之功，在此協(xié)同作用，遵“雙腳不會移，要吃五加皮”之論，五加皮有強筋骨之效，兼能利水消腫，兩擅其功，王振濤教授臨證時廣泛運用此方，屢屢得驗。

4典型病案

病人，男，39歲，2023年2月7日初診。主訴：間斷胸悶、氣喘半年，加重1d。病史；病人半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘，其間曾口服西藥（具體藥物不詳）治療，上癥有所緩解，停藥后易復(fù)發(fā)。1d前，病人勞累后再發(fā)上癥加重，胸悶明顯，氣喘，動則尤甚，為求進一步診治，特來王振濤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室就診。門診化驗N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）411.56pg/mL ，心臟彩超示：左室內(nèi)徑 67mm ，射血分數(shù) 32% 。刻下癥見：神志清，精神差，胸悶，氣喘，夜不能臥，心悸，腹脹，雙下肢水腫，納差，眠一般，二便調(diào)。舌暗，苔膩，脈細澀。中醫(yī)辨證：大氣下陷證；治法：升陽舉陷、益氣散瘀。處方：升陷湯合四君子湯加減，炙黃芪 759 ，炒升麻 20g ，北柴胡20g，桔梗 30g ，黨參 30g ，茯苓 20g 白術(shù)30g，五加皮15g，仙鶴草 30g ，五指毛桃45g，澤蘭30g，大腹皮30g，隔山消 20g ，丹參 20g ，炙甘草 6g 。7劑，每日1劑，每日2次。

2023年2月15日二診，病人心悸氣短較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫，腹脹消失，右上肢不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細。血壓 106/74mmHg 。將初診方黃芪改為 90g ，升麻改為 24g ，柴胡改為24g ，五指毛桃改為 60g ，去大腹皮，加姜黃 30g 。處方：炙黃芪 90g ，炒升麻 24g ，北柴胡 24g ，桔梗 30g 黨參 30g ，茯苓 20g ，白術(shù) 30g ，五加皮 159 ，仙鶴草30g ，五指毛桃60g，澤蘭 30g ，隔山消 20g ，丹參 20g 炙甘草6g，姜黃 30g 。7劑，每日1劑，每日2次。

2023年2月23日三診，病人自訴服藥后諸證好轉(zhuǎn)，既切病機，效不更方，繼服14劑。

2023年3月15日病人主訴已無明顯不適，隨訪半年未發(fā)。

按語：胸部為氣機交換之場所，為膻中氣海之所在，本例病人胸悶、氣喘，脈細澀為大氣下陷，氣虛血淤，心失所養(yǎng)之，故有心悸；肺失通調(diào)，故有水腫，脾虛不運則腹脹，雖心肺脾同病，王振濤教授獨從大氣論治，治宜升陽舉陷，益氣散瘀，方中獨用大劑量黃芪，升舉下陷之大氣，得柴胡、桔梗、升麻三藥引之上行，故能升舉大氣。然氣旺則血行，黨參、白術(shù)健脾益氣，則黃芪益氣之功更著，茯苓、五指毛桃淡滲利濕，兼有寧心之功，丹參活血散瘀，大腹皮運脾消脹，五加皮、澤蘭有利水消腫之效，仙鶴草有補虛救脫之能，隔山消有健脾消食之效，炙甘草調(diào)和諸藥，兼能療心悸之不寧，諸藥合用，共奏升陽舉陷、益氣散瘀之效。病人服藥后，二診時癥狀明顯減輕，水腫、腹脹消失，故去大腹皮，又見上肢不適，故加姜黃以走上肢之經(jīng)，續(xù)服7劑。三診時病人已無明顯不適，佐證此前辨證準確，故效不更方，守方繼進14劑，隨訪半年未發(fā)。體現(xiàn)了王振濤教授謹守病機，不拘癥狀變化的處方思路。

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