T2DM合并冠心病病人冠狀動脈CTA斑塊負(fù)荷率對主要不良心血管事件的預(yù)測價(jià)值

PredictieValueofCoronaryCTAPlaqueBurdenRateinPatientswithT2DMComplicatedwithCoronaryHeartDiseaseforMajor

Adverse Cardiovascular Events

ZHANG Wenwen， LI Shengkai

，E-mail：wenweno6111@ qq.com

Keywordstype2diabetesmelitus；coronaryheartdisease；coronarycomputedtomographyangiography；plaqueburden；majl adversecardiovascularevents

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.14.017

世界范圍內(nèi)2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患病率迅速增加[1]。糖尿病是動脈粥樣硬化事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與非T2DM病人比較，T2DM病人心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加 2～4 倍[2]。預(yù)防T2DM病人的心血管事件已成為關(guān)注的主要問題。相關(guān)研究表明，冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）確定的冠狀動脈鈣化積分（CACS）提供了T2DM病人主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）的額外信息[3]。然而，鈣化斑塊是冠狀動脈粥樣硬化的眾多組成部分之一。相較于增強(qiáng)冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層造影（coronary computed tomography angiography，CCTA），非侵入性能顯示斑塊成分、形態(tài)和分布，并評估管腔狹窄的嚴(yán)重程度[4]。因此，CCTA量化冠狀動脈斑塊負(fù)荷的能力，可評估低至中等風(fēng)險(xiǎn)病人整體冠狀動脈粥樣硬化及其進(jìn)展[5]。SCOT-HEART臨床研究發(fā)現(xiàn)，疑似冠心病病人中，CCTA可明確診斷，應(yīng)用這種技術(shù)測量冠狀動脈粥樣硬化斑塊體積具有較高的重復(fù)性，表明CCTA在確定冠狀動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展方面是可行的，有助于降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[6。然而，較少研究關(guān)注T2DM病人冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展的定量評估及其對心血管結(jié)局的影響。本研究分析接受CCTA的T2DM且疑似冠心病病人斑塊特征的變化及其與MACE的關(guān)系。

1資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月一2021年1月接受多次CTA的361例T2DM且疑似冠心病病人的數(shù)據(jù)。排除CCTA檢查之前的既往冠狀動脈血運(yùn)重建，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）病人40例；基線時(shí)血清生化試驗(yàn)不完全的病人17例；獲得的CT圖像質(zhì)量差，無參考價(jià)值的病人9例。共納入295例病人，27例病人失訪，最終納人268例病人。利用電子病歷收集心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、癥狀、基線血清生化指標(biāo)和治療藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意（備案號：LLBA2024001），所有病人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患有T2DM；年齡 55～74 歲；無冠心病史，且至少存在1種額外的心血管危險(xiǎn)因素：糖尿病病程 ?5 年；全身性高血壓；目前吸煙；一級親屬 lt;55 歲的冠心病家族史；外周、腦血管或頸動脈疾??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；神經(jīng)科疾病；蛋白尿。

1.2 CCTA方法

采用64排螺旋CT（荷蘭PHILIPS公司）檢查。掃描定位像明確掃描范圍，應(yīng)用雙筒高壓注射器在右側(cè)肘靜脈注射非離子型造影劑（碘佛醇 350mg1/mL BayerVitalGmbH公司，國藥準(zhǔn)字：H20143027） 60～ 70mL ；體重 gt;70kg ，增加劑量 1.5mL/kg ，最大劑量 ? 85mL ，注射速度 5.0mL/s 。采用小劑量方法（注射15mL造影劑）測試達(dá)峰時(shí)間掃描參數(shù)：管電壓為 120kV 管電流采用SmartmA（ 300～600mA ），球管轉(zhuǎn)速0.28s/r，矩陣 512×512 ，以 0.625mm 重建層厚完成測定。

1.3 CCTA定量分析

應(yīng)用ISP工作站處理圖像，提取冠狀動脈束，分析冠狀動脈內(nèi)斑塊特征，由1位專業(yè)高年資影像科醫(yī)師分析和測量，另1位專業(yè)醫(yī)師對脈管中心線及斑塊內(nèi)外壁選取是否正確進(jìn)行審核。對主要心外膜血管（左前降支、左旋支和右冠狀動脈）從心口到內(nèi)部血管口徑降至 lt;2mm 的位置進(jìn)行單獨(dú)分析。在2次掃描中，分別測量有相同起源和長度的同一血管。斑塊總體積包括富脂斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊。每例病人的血管體積定義為3條主要血管的合并管腔體積加之測量的總斑塊體積。斑塊負(fù)荷（X）定義為每例病人的斑塊體積除以血管體積，其中×代表富脂、纖維狀、鈣化或總斑塊負(fù)荷。

1.4隨訪

采用臨床訪問或電話聯(lián)系收集隨訪信息，截至2023年6月。通過審查醫(yī)院記錄或直接聯(lián)系主治醫(yī)生核實(shí)所有報(bào)告的事件。研究終點(diǎn)定義為任何心臟事件的發(fā)生，心臟事件定義為心臟性死亡（包括任何無明確非心臟原因的死亡）非致命性心肌梗死、需要住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛。非致命性心肌梗死定義為基于典型急性胸痛和持續(xù)ST段抬高或心肌酶陽性的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比 （% ））表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。對MACE累積發(fā)生率，繪制Kaplan-Meier圖并進(jìn)行對數(shù)秩檢驗(yàn)。使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估臨床特征、CT測量值和MACE之間的關(guān)系。多變量邏輯回歸分析明確臨床特征和CT表現(xiàn)的預(yù)測因素。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

納人的268例病人中，初次CCTA檢查和再次CCTA檢查的間隔時(shí)間 628±308） d；每次CCTA的平均有效輻射劑量為 3.9mSv（2.6±0.9） 年的隨訪時(shí)間內(nèi)，40例（ 14.9% 病人發(fā)生了MACE（作為MACE組），其中32例病人接受冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)（27例病人接受PCI，5例病人接受CABG），8例病人由于不穩(wěn)定型心絞痛需要住院治療；無病人發(fā)生心源性死亡或非致命性心肌梗死。MACE組血脂異常、吸煙史、冠心病家族史比例、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高于非MACE組，他汀類藥物治療比例低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。詳見表1。

2.2動脈粥樣硬化進(jìn)展和主要心臟不良事件（MACE）

基線時(shí)，富脂斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊和總斑塊的負(fù)荷分別為 17.42±2.56）% 、 （27.78±5.23）% 、中 4.60±0.42）% 和 50.91±8.20）% 。冠狀動脈直徑狹窄為 （60.35±4.52）% 。MACE組和非MACE組定量參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 。詳見圖1A。隨訪時(shí)，MACE組冠狀動脈粥樣硬化斑塊總負(fù)荷（57.41±8.16）% 與 （50.02±7.22）% 和冠狀動脈直徑狹窄 （77.31±13.05）% 與 （66.42±18.19）% 定量參數(shù)高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.01 ）。詳見圖1B。綜合CCTA數(shù)據(jù)后，與非MACE組比較，MACE組富脂斑塊負(fù)荷、纖維斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷和總斑塊負(fù)荷顯著進(jìn)展（ Plt;0.05 。詳見圖1C。MACE組冠狀動脈直徑狹窄進(jìn)展為（ 17.52±2.20）% ，非MACE組為 （7.13±0.84）% ，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P= 0.020）。

表1兩組臨床資料比較

注：TG為三酰甘油;TC為總膽固醇;HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇;hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白;HbA1c為糖化血紅蛋白。

圖1預(yù)測MACE的CCTA參數(shù)及其變化

（A為基線時(shí)變化;B為隨訪時(shí)變化;C為動脈粥樣硬化進(jìn)展變化。與非MACE組比較， ）

2.3Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析斑塊負(fù)荷進(jìn)展與MACE的關(guān)系

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，富脂斑塊負(fù)荷進(jìn)展H₂=1.60 ， 95% CI（1.12，2.69）， P=0.041 1、總斑塊負(fù)荷進(jìn)展 ， 95% CI（1.35，4.20）， 和冠狀動脈直徑狹窄進(jìn)展 [HR=4.33 ， 95% CI（1.45，8.47）， Plt;0.001 ]與MACE的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)；纖維斑塊負(fù)荷進(jìn)展[ HR=1.01 ， 95% CI（0.97，1.08）， P=0.792. 、鈣化斑塊負(fù)荷進(jìn)展[ HR=1.58 ，95%CI（0.90，2.80），P=0.115] 與MACE的發(fā)生無相關(guān)性。根據(jù)總斑塊負(fù)荷、富脂斑塊負(fù)荷和冠狀動脈直徑狹窄變化MACE發(fā)生率繪制的Kaplan-Meier曲線見圖2。富脂斑塊負(fù)荷、總斑塊負(fù)荷和冠狀動脈直徑狹窄進(jìn)展的病人較動脈粥樣硬化斑塊未進(jìn)展的病人表現(xiàn)出較高的MACE發(fā)生率（Log-rank χ² 值分別為5.20，7.90，11.50，Plt;0.05 。

2.4臨床因素和動脈粥樣硬化進(jìn)展的多變量關(guān)聯(lián)

富脂斑塊負(fù)荷進(jìn)展與基線血脂異常（ OR=3.13 ，Plt;0.001 ）、他汀類藥物治療（ OR=0.35 ， P=0.001 和LDL-C（OR =2.52 ， P=0.015） 相關(guān)?？偘邏K負(fù)荷進(jìn)展與血脂異常（ OR=1.85 P=0.028 和他汀類藥物治療（ OR=0.60 ， P=0.022 相關(guān)。冠狀動脈直徑狹窄進(jìn)展與血脂異常（ OR=1.28 ， P=0.026 、吸煙史（ OR= 1.44， P=0.044 和他汀類藥物治療（ OR=0.54 ， Plt; 0.001）有關(guān)。詳見表2。

表2臨床因素和動脈粥樣硬化進(jìn)展的多變量關(guān)聯(lián)

3討論

本研究結(jié)果表明，重復(fù)CCTA檢查是評估冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展和監(jiān)測冠狀動脈狹窄變化的有效工具，且與T2DM且疑似冠心病病人的MACE有關(guān)。目前，已明確CCTA可作為評估冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展的可重復(fù)性方法，并顯示出較好的評估管腔狹窄進(jìn)展和動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷的能力，與斑塊進(jìn)展和冠脈綜合征發(fā)作相關(guān)[8-10]。本研究采用同一心動時(shí)相獲得的系列CCTA數(shù)據(jù)評估斑塊負(fù)荷進(jìn)展，并基于每例病人水平（總斑塊負(fù)荷），而不是每個斑塊分析斑塊參數(shù)，分析是由于評估單個斑塊的斑塊負(fù)荷變化是不合理的[1]。考慮到總斑塊負(fù)荷是富含脂質(zhì)的纖維性和鈣化斑塊的復(fù)合物，總斑塊負(fù)荷提供了可靠的分析[12-13]然而，動脈粥樣硬化負(fù)荷的變化和臨床事件之間的關(guān)系尚未明確。本研究選取接受重復(fù)CCTA檢查的T2DM且疑似冠心病病人，證實(shí)有斑塊和狹窄進(jìn)展的病人較無斑塊或狹窄進(jìn)展的病人有更高的MACE發(fā)生率。根據(jù)Ichikawa等[14]建議，CCTA掃描的間隔時(shí)間應(yīng)超過 30d 。本研究CCTA檢查間隔 262～951 d。

相關(guān)研究顯示，使用重復(fù)CCTA檢查探討他汀類藥物治療對斑塊進(jìn)展的影響，證實(shí)了他汀類藥物對斑塊進(jìn)展的抑制作用[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常史與斑塊進(jìn)展相關(guān)[17]。Mehta等[18]研究表明，MACE與冠狀動脈鈣化（CAC）的存在有關(guān)。上述研究未將結(jié)果與富脂斑塊、纖維斑塊或總斑塊負(fù)荷綜合分析。本研究采用鈣化斑塊負(fù)荷代替CAC評分，未納人CAC評分進(jìn)行分析，由于鈣化斑塊負(fù)荷參數(shù)提供了與CAC相似的信息[19]。本研究結(jié)果顯示，重復(fù)CCTA檢查中斑塊負(fù)荷的進(jìn)展和冠狀動脈狹窄的進(jìn)展與MACE相關(guān)。本研究隊(duì)列中均無心臟相關(guān)的死亡病例，可能是由于納入的病人接受了2次CCTA檢查，今后的研究應(yīng)考慮更多的隨訪人群。

美國主要動脈粥樣硬化性心血管疾病事件的真實(shí)世界人群研究顯示，降脂治療可降低心血管疾病病人的動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[20]。美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）提出關(guān)于以病人為中心的血脂異常管理建議認(rèn)為，LDL-C是動脈粥樣硬化的根本原因[21-22]。本研究結(jié)果顯示，他汀類藥物治療與抑制富脂斑塊進(jìn)展相關(guān)，LDL-C升高、血脂異常與富脂斑塊進(jìn)展相關(guān)。幾乎所有的藥物治療，包括他汀類、阿司匹林、β-受體阻滯劑，發(fā)生MACE的人群中處方較少，本研究使用的藥物數(shù)據(jù)是按照初次CCTA檢查時(shí)給病人開具的處方記錄。

綜上所述，鑒于T2DM是不良動脈粥樣硬化事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病人冠狀動脈斑塊組成與非糖尿病病人不同，致使此類病人發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，對富脂斑塊負(fù)荷、總斑塊負(fù)荷和冠狀動脈直徑狹窄進(jìn)展的T2DM疑似冠心病病人，今后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)CCTA檢查。本研究屬于較小隊(duì)列，由于回顧性設(shè)計(jì)，不能避免選擇偏倚，應(yīng)進(jìn)一步開展大規(guī)模、前瞻性、多中心的研究驗(yàn)證結(jié)果；僅考慮了基線心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和藥物治療，未考慮心臟風(fēng)險(xiǎn)和藥物治療的變化。

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（收稿日期：2023-12-28）