多發性硬化病人認知障礙評估與管理的最佳證據總結

Best evidences summary on assessment and management of cognition disorders in patients with multiple sclerosis

SHEN Lanjun，XU Qunli，ZHOU Lanlan

irRunRun Shaw Hospital， Zhejiang University School ofMedicine，Zhejiang 31oo16 Chi

*Corresponding Author XU Qunli， E-mail： xuql@ srrsh.com

AbstractObjective：Tosummarizethebestevidencesonassessmentandmanagementofcognitiondisorders inpatientswithmultiple sclerosis.Metscogtoth-oprciplfteideepd\"oeleeantevidesoessmetdt ofcognitiondisordersipatientswithmutiplesclerosiswereretrievedfromvariouswebsitesanddatabasesAndretrievaltimewasfrom databaseestablsnttOobr92seacsdepeentlyductediratureredaltaatiAddc wereextracteddaedfotcedliteaeults：totalofitratureeecedcugicalecisioe summary2delis，seaticespetoess.ealaitofhliteaturesAotalfde weresummardfrosptselyedetgiabliaioecseeioicalti psychologicalinterventionandsupportiveopigstrategies.Conclusions：Tebestevidencesonassessmentandmanagementofcogition disordersinpatintswithmultipleslerosissummarzedinthisstudyhavegudingimplicationsforclinicalnursingpracticeNursesould choose the best evidence according to the actual situation and apply it.

Keywordsmultiple sclerosis; cognition disorders; evidence summary;evidence-based nursing

多發性硬化（multiplesclerosis，MS）是一種以中樞神經系統炎性脫髓鞘病變為主要特點的免疫介導性疾病[]。近年來，多發性硬化的患病率和發病率在全球范圍內呈上升趨勢，病人已從2013年的230萬例增加到2020年的280萬例，盡管多發性硬化在我國的發病率較低，但多發性硬化病人數量并不少，多發性硬化病人仍是不可忽視的人群2。認知障礙是多發性硬化病人的常見癥狀之一，主要表現為注意力、執行功能、記憶力、處理速度等方面的異常。已有研究結果顯示，40%～65% 的多發性硬化病人存在認知障礙[3，嚴重影響了病人生活狀態，包括失業、照顧者負擔、社會參與減少、日常活動受損、駕駛安全問題等[4-5]。可見，對多發性硬化病人認知障礙進行評估和管理十分必要，相關指南和臨床決策也強調了認知管理的重要性[6-7]。目前，國內外指南和專家共識對于多發性硬化認知管理的相關內容指導針對性不足，尚未形成系統規范的實踐方案。本研究通過總結多發性硬化病人認知障礙評估與管理的最佳證據，旨在為臨床護理實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1. 1 確立問題

按照PIPOST模型構建循證問題[8]。1）目標人群（population，P）：多發性硬化病人；2）干預措施（intervention，I）：多發性硬化病人認知管理相關措施，包括篩查評估、認知康復等;3）證據實施者（professional，P）：臨床醫護人員；4）結局指標（outcome，O）：記憶力、注意力、執行功能、信息處理速度等神經心理測量結果；5）證據應用場所（setting，S）：多發性硬化病人診治和康復場所；6）證據類型（type，T）：指南、證據總結、系統評價、最佳臨床實踐、臨床決策、專家共識。

1.2檢索策略

基于證據金字塔“6S\"模型，自上而下檢索決策系統、指南網站、專業協會網站、循證數據庫及綜合數據庫，包括UpToDate、BMJBestPractice、國際指南協作網、加拿大安大略注冊護士協會網站、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）、蘇格蘭校際指南協作網、醫脈通、美國神經病學學會、歐洲神經病學學會、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心數據庫、theCochraneLibrary、PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫。英文檢索詞包括\"multiplesclerosis\"\"MS\"\" cognition disorders\"\" cognitive dysfunction\"“cognition”“cognitive function”“cognitive decline”“cognitiveimpairment”“cognitivedeficits”“memory”“attention”“executivefunction”等，中文檢索詞包括“多發性硬化”“認知障礙”“認知功能\"“認知損害”\"認知缺陷”“記憶”“注意”“執行功能\"等。檢索時采用主題詞與自由詞相結合的方式，根據各數據庫要求調整檢索策略，檢索時限為建庫至2023年10月19日。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1（multiplesclerosis[MeSH Terms]）OR （multiple sclerosis [Title/Abstract]ORMS[Title/Abstract]）;

#2（（（cognition disorders[MeSH Terms]） OR（cognitive dysfunction[MeSH Terms]）OR（cognition[MeSH Terms]））OR （cognition disorders[Title/Abstract] OR cognitive dysfunction [Title/Abstract] OR cognition[Title/Abstract] OR cognitive function[Title/Abstract] OR cognitive decline[Title/Abstract] OR cognitive impairment[Title/Abstract] OR cognitive deficits [Title/Abstract]OR memory[Title/Abstract]ORattention[Title/ Abstract]ORexecutive function[Title/Abstract]）

#3guid*[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] ORmeta-analysis[Title/Abstract] OR evidence summary[Title/ Abstract]OR consensus[Title/Abstract]OR clinical decision[Title/ Abstract] ORbest practice[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3文獻納入及排除標準

納入標準：1）目標人群為多發性硬化病人;2）干預措施為多發性硬化病人認知管理的相關措施；3）證據實施者為臨床醫護人員；4結局指標為記憶力、注意力、執行功能、信息處理速度等神經心理測量結果；5）證據應用場所為多發性硬化病人診治和康復場所；6）證據類型為指南、證據總結、系統評價、最佳臨床實踐、臨床決策、專家共識。排除標準：1）語言非中文、英文；2）會議摘要、信息不全、無法獲取原文；3）重復發表、年代較久遠；4）質量較低。

1.4文獻質量評價

根據文獻類型選擇相應的方法學質量評價工具。采用臨床指南研究與評價系統II（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationI，AGREEII）9對納人指南進行質量評價，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價工具（2016）對專家共識、系統評價進行質量評價[10]。臨床決策、證據總結采用原始文獻追溯的方法，根據原始研究類型選擇JBI相應的評價工具進行評價[10]。納入文獻由2名具有循證護理學研究背景的人員獨立進行質量評價。當評價意見不一致時，邀請第3名專業人員進行評定，最終形成一致結論。

1.5 證據提取與分級

由2名研究者獨立逐篇閱讀納人文獻，逐條提取多發性硬化病人認知功能評估與管理的相關證據，并依據證據主題進行分類、匯總。證據整合遵循以下原則：當證據內容一致或互補時，根據語言邏輯進行整合；當證據內容沖突時，優先選擇高質量、新發表的證據。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心2014版干預性研究證據預分級工具[11評價證據，證據質量由高到低分為 1～5 級，1級為最高級，5級為最低級。當評價結果不一致時，由第3名研究者參與討論，最終形成一致結論。

2結果

2.1納入文獻的一般情況

初步檢索到相關文獻1754篇，其他途徑納入文獻1篇，剔除重復文獻，閱讀摘要、全文后剔除不符合要求的文獻，最終納入文獻18篇[5-7，12-26]，包括臨床決策1篇[7]，證據總結1篇[16]，指南2篇[6.17]，系統評價12篇[5，12-15，8-24]，專家共識2篇[25-26]。納入文獻的基本特征 見表1。

2.2文獻質量評價結果

2.2.1 指南

本研究共納人2篇指南[6.17]，采用AGREEⅡ對指南進行評價，結果見表2。

2.2.2 系統評價

本研究共納人12篇系統評價[5.12-5.8-24]。其中，Hsu等[12]和 Han^[22] 的研究除條目6\"是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”評價結果為“不清楚”，Marques等24的研究除條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估\"評價結果為“否”，其他條目評價結果均為“是”;剩余9篇系統評價[5，13-15，18-21，23]所有條目評價結果均為“是”。文獻整體質量較高，均予納入。

2.2.3 專家共識

本研究共納入2篇專家共識[25-26]，所有條目評價結果均為“是”，文獻整體質量較高，均予以納入。

2.2.4 臨床決策

本研究納入1篇臨床決策，追溯的原始文獻來源于1篇系統評價[2]，所有條目的評價結果均為“是”，文獻質量較高，予以納入。

2.2.5 證據總結

本研究納人1篇證據總結[16]，追溯的原始文獻來源于1篇隨機對照試驗（RCT）[28]。采用JBI對RCT文獻的真實性評價工具（2016）[29進行評價。條目4\"是否對研究對象實施了盲法\"和條目5“是否對干預者實施了盲法\"評價結果均為“否”，其余條目評價結果均為“是”，文獻整體質量較高，予以納入。

2.3 證據匯總

本研究從納入的18篇文獻中提取證據，將相似主題的內容進行匯總，最終形成篩查與評估、認知康復、運動干預、物理干預、心理干預和支持應對策略5個證據主題，共25條證據，見表3。

3討論

3.1及時、有效的認知功能篩查與評估是多發性硬化病人認知障礙管理的基礎

證據 1～ 證據8總結了多發性硬化病人認知功能篩查與評估的實施人員、評估時機、評估工具、評估內容等。已有研究結果顯示，認知障礙很可能發生在多發性硬化的早期階段，其可發生在多發性硬化的各種亞型中，影響病人的就業、生活質量等[30]，早期進行有效的認知功能篩查與評估對多發性硬化病人的認知障礙管理和社會適應具有重要意義[4.25]。本研究納人的證據強調，需要由專業人員對多發性硬化病人進行認知功能篩查，篩查工具主要有簡明國際多發性硬化認知評估量表、多發性硬化認知功能最小評估量表等，其涵蓋的認知功能評估領域較全面，但用時較長，為 15～ 90min^[20，26] 。符號數字模態測試是臨床實踐中的快速認知功能篩查工具，用于評估記憶能力、信息處理速度，其具有耗時較短、敏感度較高、操作簡單等優點，常被作為多發性硬化病人認知功能篩查的金標準[20.30]。此外，受專業人員數量等影響，部分基于計算機和智能手機應用程序的認知功能評估監測大范圍應用，其可簡化管理、降低成本，有利于最大限度減少對專業人員的需求，是一種在真實情境中可靠、有效的遠程認知功能測量方式5。除客觀評估工具外，還有自我報告的測量工具，如多發性硬化篩查問卷可幫助病人捕捉生活中感知到的認知困難，其作為客觀測量結果的補充工具，有利于更好地實現以人為本的認知功能評估[18]。但現有證據顯示，客觀測量與主觀測量相關性不佳，可能限制自我報告測量工具的實用性。已有研究結果顯示，多發性硬化病人的認知功能受焦慮、抑郁、睡眠、疼痛、疲勞、藥物治療等因素影響[6-7，31]，Altieri等[31]的Meta分析結果顯示，較高的抑郁水平與認知問題（如記憶力、信息處理速度等）相關，因此，相關指南建議對影響病人認知功能的因素進行評估和適當管理，以更好地提高病人認知[6]。目前臨床醫護人員對多發性硬化病人的認知功能缺乏關注，Hynes等3調查結果顯示，僅34% 的醫護人員對多發性硬化病人進行了認知功能篩查，導致未能及時對認知功能障礙病人進行有效管理和治療，嚴重影響了病人生活質量，建議開發和傳播多發性硬化認知相關工具包，加強醫護人員關于多發性硬化認知功能篩查和治療方案的教育。醫護人員在臨床實踐中需提高對多發性硬化病人的認知功能評估意識，根據病人實際情況選擇合適的篩查評估工具，早期識別認知障礙病人并進行有效管理。

3.2認知康復有利于改善多發性硬化病人認知功能

證據 9～ 證據14總結了認知康復改善多發性硬化病人認知功能的效果、形式、內容等，證據等級均為1級。認知康復包括一系列改善認知功能的結構化行為干預措施和改變病人創建、檢索和存儲記憶的具體策略等，涵蓋記憶、注意力、視覺空間、執行功能多個維度[32]。已有研究結果顯示，認知康復訓練能提高多發性硬化病人認知領域表現，例如注意力、處理速度、執行功能或工作記憶等[14-15]。但不同研究認知康復訓練方法差異較大，根據納入證據尚無法確定認知康復訓練的最佳頻率、時間等。在康復訓練形式方面，多種認知康復訓練通過計算機進行，如E-Prime、RehaCom軟件等認知訓練程序，其對認知功能有積極作用[32-33]，相較于傳統的面對面形式具有人力成本低、方便等優勢，可減少對日常生活的干擾，降低對專業人員的需求，但對心理測量相關數據關注不足，最合適的計算機輔助模型仍有待研究。部分研究將認知康復訓練與其他干預措施相結合，旨在最大限度地改善認知功能。例如認知康復訓練聯合補償策略，包括外在幫助（如提醒等）或內在幫助（如可視化等），可改善病人注意力、即時言語記憶和延時記憶[7，27]。AbasIyanik等[21]研究顯示，認知運動雙任務訓練可改善病人認知領域的執行功能，這可能與認知和運動功能存在相互作用有關，但認知運動雙任務訓練的最佳治療類型和劑量尚不明確，仍需進一步探討。雖然認知康復對多發性硬化病人有較多益處，但在臨床應用也存在一定局限，如存在成本、人員配置、規范標準等問題，建議未來組建專業的多發性硬化認知康復團隊，加強培訓，提高認知康復的可及性和實用性。

3.3運動干預有利于提高多發性硬化病人的認知水平

證據 15～ 證據17總結了運動鍛煉的形式、頻率及時間。證據來源于2篇系統評價，證據等級較高（1級）。運動鍛煉能有效改善多發性硬化病人的認知功能，特別是在認知記憶方面[19]。關于運動改善認知功能的機制尚未明確，有研究者認為，運動與依賴海馬體的學習記憶改善有關[19]。DeLaRosa等[34認為，長期運動訓練可通過延緩生理性記憶喪失、加強神經營養、改善外周氧化還原反應促進預防和減少認知受損。值得注意的是，運動對改善認知功能的作用受年齡和多發性硬化嚴重程度影響，一般而言，年齡較高、多發性硬化基礎狀況較嚴重，對認知功能的影響較大。本研究證據還顯示，多成分運動訓練對改善認知功能有益，本研究僅提取了多成分運動的形式、頻率和時間等證據，運動強度等方面證據不足，未來仍需進行高質量研究。在臨床實踐中，建議病人根據個人偏好和自身情況制定科學的多成分訓練方案。

3.4物理干預可嘗試作為多發性硬化病人認知功能的改善方法

證據18總結了物理干預中經顱直流電刺激對多發性硬化病人認知的影響，證據來源于2篇系統評價，質量等級較高（1級）。經顱直流電刺激是一種非侵入性腦刺激，通過向頭皮傳遞弱電流來調節大腦皮層神經元活動[12.32]。多項研究結果顯示，經顱直流電刺激對改善認知功能具有積極作用，特別是在認知處理速度、注意力和執行功能等方面[12-13]。但目前對于最佳刺激方案和經顱直流電刺激對其他認知領域的影響尚不明確，有必要進一步研究以優化刺激方案，同時也需要對不同亞型和不同嚴重程度的多發性硬化病人進行研究，以確定最有可能從經顱直流電刺激中獲益的亞組。此外，常見的物理治療形式，如經顱磁刺激，對認知功能的有效性存在爭議[35-36]，仍需要進一步探討。盡管目前尚未檢索到經顱直流電刺激的嚴重不良反應報道，但在應用過程中仍需注意遵守相應的安全規范并進行后續評估，以監測長期風險和益處。

3.5心理干預和多策略應對對多發性硬化病人的認知功能有積極作用

證據 19～ 證據25總結了心理干預和支持應對策略的具體措施。心理干預有多種形式，多項研究將正念和神經音樂療法應用于多發性硬化病人，結果顯示其對認知具有益處[22.28.32]。基于正念和接納的干預措施包括基于正念的減壓、基于正念的認知療法、接受與承諾療法等，主要是將負面的內部體驗（如情緒、認知和感覺）視為生活的一部分，接受并自我調節，其在記憶力和注意力方面有積極影響[22]，但哪種正念干預類型對認知作用最大及其相關影響機制尚不明確。神經音樂療法是利用音樂的節奏、速度、旋律等要素，整合各種音樂治療方法改善認知。已有研究表明，神經音樂療法對病人注意力、長期記憶、視覺空間記憶有一定作用，可能是因為基于聯想記憶原理，音樂有利于檢索信息，從記憶中提取圖像[28]，但該證據來源于一項RCT，樣本量較少，研究結果需謹慎看待。此外，部分研究探討了支持應對策略處理認知障礙問題，例如干凈的家庭環境、有力的家庭支持和專業人員支持、使用個人備忘記事本、調整活動節奏等，如Chiaravalloti等[7提出了改良的故事記憶技術這一策略，主要是訓練病人使用上下文和圖像作為策略改善信息保留狀況，但由于其樣本量較少、主要依賴于自我報告等，效果有待進一步驗證。

4小結

本研究匯總了25條針對多發性硬化病人認知障礙評估與管理的最佳證據，分為篩查與評估、認知康復、運動干預、物理干預、心理干預和支持應對策略5個證據主題，旨在為臨床醫護人員及其他專業人員提供循證依據。對于多發性硬化病人的認知功能管理，目前尚未檢索到獲批用于改善多發性硬化病人認知功能的藥物[7.30]，因此，非藥物干預成為改善病人認知障礙的重要手段，目前這些干預的長期作用、對多發性硬化不同亞型病人的影響等尚不明確，未來可進一步探討。此外，本研究匯總的證據大部分來源于國外文獻，部分干預措施標準化和具體化不足，在將證據轉化為臨床實踐時需要考慮實際情況并進行適當改進，從而構建科學、可行的多發性硬化病人認知障礙管理方案。

參考文獻：

[1]邱偉，徐雁.多發性硬化診斷和治療中國專家共識（2018版）[J].中 國神經免疫學和神經病學雜志，2018，25（6）：387-394.

[2]WANG M，LIU C Y，ZOU M J，et al.Recent progress in epidemiology，clinical features，and therapyofmultiple sclerosisin China[J].TherAdvNeurolDisord，2023，16：17562864231193816.

[3]HYNES S M，O'KEEFFE F，BANE E，et al.Assessment and management of cognitive and psychosocial dificulties for people with multiple sclerosis in Ireland：a national survey of clinical practice [J].IntJClin Pract，2022，2022（1）：3232076.

[4]WAKEFORD C，BEREZABG，LONGO CJ，et al.A systematic review of non-interventional studies reporting on humanistic and economic burden of cognitive decline in multiple sclerosispatients regardless of study design[J].European Journal of Neurology，2018， 25：533.

[5] FOONG Y C，BRIDGE F，MERLO D，et al. Smartphone monitoring of cognition in people with multiple sclerosis：a systematic review[J].Mult Scler Relat Disord，2023，73：104674.

[6]NICE.Multiple sclerosis in adults：management[EB/OL].（2022-06- 22）[2024-06-12].https：//www.nice.org.uk/guidance/ng220.

[7]OLEK M J，NARAYAN R N，FROHMAN E M，et al.Symptom management of multiple sclerosis in adults[EB/OL].（2023-10-05） [2024-06-12].htps：//www.uptodate.cn/contents/symptom-managementof-multiple-sclerosis-in-adults.

[8]朱政，胡雁，邢唯杰，等.不同類型循證問題的構成[J].護士進修雜 志，2017，32（21）：1991-1994.

[9]The Agree Next Steps Consortium.AGREE II instructions[EB/OL]. （2017-12-30）[2024-06-12].htps：//www.agreetrust.org/resourcecentre/agree-ii/agree-ii-instructions/.

[10]胡雁，郝玉芳.循證護理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2018： 58-82.

[11]王春青，胡雁.JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2O14版）[J]. 護士進修雜志，2015，30（11）：964-967.

[12]HSU W Y，CHENGC H，ZANTO T P，et al.Effects of transcranial direct current stimulation on cognition，mood，pain，and fatigueinmultiple sclerosis：a systematic reviewand meta-analysis [J].Front Neurol，2021，12：626113.

[13]KANRL D，XUG XJ，SHU K T，et al.Effects of non-invasive brain stimulation in multiple sclerosis：systematic review and metaanalysis[J].Ther Adv Chronic Dis，2022，13：20406223211069198.

[14]LAMPIT A，HEINE J，FINKE C，et al.Computerized cognitive traininginmultiple sclerosis：a systematic reviewand meta-analysis [J].Neurorehabil Neural Repair，2O19，33（9）：695-706.

[15]REDERO D，LAZARO E，VAZQUEZ N，et al.Neuropsychological rehabilitation in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis： a systematic review[EB/OL].（2023-08-28）[2024-06-12].https：// doi.org/10.1080/23279095.2023.2248642.

[16]SLADE S.Multiple Sclerosis：neuropsychological rehabilitation [EB/OL].（2022-01-12）[2024-06-12].http：//ovidsp.ovid.g.yttgd. top/ovidweb.cgi？T ?= JSamp;PAGE = referenceamp;D L= jbiamp;NEWS L= Namp;AN JBI10444.

[17］中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.多發性硬化診斷與治療 中國指南（2023版）[J].中華神經科雜志，2024，57（1）：10-23.

[18]TUNMOREJ，KONTOU E，MOGHADDAM N，et al.The association between the Multiple Sclerosis Screening Questionnaire and objective measures of cognition：a systematic literature review and meta-analysis[J].JClin Exp Neuropsychol，2023，45（2）：197-217.

[19]LIG，YOU QP，HOU X，et al.The effct of exercise on cognitive function in people with multiple sclerosis：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].JNeurol，2023， 270（6）：2908-2923.

[20]POTTICARY H，LANGDON D.A systematic review and metaanalysis ofthe Brief Cognitive Assessment forMultiple Sclerosis （BICAMS）international validations[J].JClin Med，2O23，12（2）：703.

[21]ABASiYANiK Z， KAHRAMAN T.Effect of dual-task training oncognitive functions in persons with multiple sclerosis：a systematic review and meta-analysisLJJ. Mult Scler Kelat Disord， 2022，62：103801.

[22]HAN A.Effects of mindfulness-and acceptance-based interventions on quality of life，coping，cognition，and mindfulness of people with multiple sclerosis：a systematic review and meta-analysis[J]. PsycholHealthMed，2022，27（7）：1514-1531.

[23]TAYLORL A，MHIZHA-MURIRA JR，SMITHL，et al. Memory rehabilitation for people with multiple sclerosis[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2021，10（10）：CD008754.

[24] MARQUES K A P，TRINDADE C B B，ALMEIDA M C V，et al. Pilates for rehabilitation in patients with multiple sclerosis：a systematic reviewof effects on cognition，health-related physical fitness，general symptoms and quality of life[J].J Bodyw Mov Ther，2020，24（2）：26-36.

[25]HIGUERAS Y，BORGES M，JIMENEZ-MARTiN I，et al. Cognitive assessment in patients with multiple sclerosis：a Spanish consensus[J].Front Rehabil Sci，2022，3：1006699.

[26]KALB R，BEIER M，BENEDICT R H，et al.Recommendations forcognitive screening and management in multiple sclerosis care [J].Mult Scler，2018，24（13）：1665-1680.

[27]ROSTI-OTAJARVI E M，HAMALAINEN P I.Neuropsychological rehabilitation for multiple sclerosis[J].Cochrane Database of SystematicReviews，2014，2014（2）：CD009131.

[28]IMPELLIZZERI F，LEONARDI S，LATELLA D，et al.An integrativecognitive rehabilitationusing neurologic music therapy in multiple sclerosis：a pilot study[J].Medicine，2O2O，99（4）：e18866.

[29]周英鳳，顧鶯，胡雁，等.JBI循證衛生保健中心關于不同類型研究 的質量評價工具——干預性研究的質量評價（一）[J].護士進修雜 志，2018，33（1）：24-26.

[30]BENEDICTRHB，AMATO MP，DELUCAJ，et al.Cognitive impairment in multiple sclerosis： clinical management，MRI，and therapeutic avenues[J]. The Lancet Neurology，202O，19（10）： 860-871.

[31]ALTIERI M，CERCIELLOF，GALLOA，et al.The relationship between depression and cognitive performance in multiple sclerosis： a meta-analysis[J].Clin Neuropsychol，2024，38（1）：21-41.

[32]IODICER，ACETOG，RUGGIERO L，et al.A review of current rehabilitation practices and their benefits in patients with multiple sclerosis[J].Mult Scler Relat Disord，2023，69：104460.

[33]CERASA A，GIOIA MC，VALENTINO P，et al.Computerassisted cognitive rehabilitation of attention deficits for multiple sclerosis：a randomized trial with fMRI correlates[J].Neurorehabil NeuralRepair，2013，27（4）：284-295.

[34] DE LA ROSA A，SOLANA E，CORPAS R，et al.Long-term exercise training improves memory in middle-aged men and modulates peripheral levels of BDNF and cathepsin B[J].Sci Rep， 2019，9（1）：3337.

[35]LEON RUIZ M，SOSPEDRA M，ARCE ARCE S，et al.Current evidence on the potential therapeutic applications of transcranial magnetic stimulationin multiple sclerosis：a systematic review of the literature[J].Neurologia，2022，37（3）：199-215.

[36]LI SY，ZHANGQ，ZHENG SQ，et al.Efficacy of non-invasive brain stimulation on cognitive and motor functions in multiple sclerosis：a systematic review and meta-analysis[J].Front Neurol， 2023，14：1091252.

[37] CHIARAVALLOTI N D，MOORE N B，NIKELSHPUR O M， et al.An RCT to treat learning impairment in multiple sclerosis：the MEMREHAB trial[J].Neurology，2013，81（24）：2066-2072. （收稿日期：2024-06-14;修回日期：2025-04-27）