光學相干斷層成像與CRP對冠心病病人斑塊的診斷價值

Keywordscoronary heart disease; optical coherence tomography; C-reactive protein

冠心病是臨床常見的疾病類型，與遺傳、高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、不良生活習慣及其他疾病等因素相關1。在冠心病病人中，隨著年齡的增長血管內脂質會不斷沉積并逐漸形成斑塊，斑塊形成可對心血管系統造成動脈狹窄、血栓形成、管壁炎癥、穩定性差和微循環異常等影響，并可引發心絞痛、心肌梗死及其他不良心血管事件[2]。冠狀動脈內粥樣硬化斑塊沉積所造成的冠狀動脈管腔閉塞/狹窄是導致急性冠脈綜合征（acutecoronary syndrome，ACS）發生的關鍵[3]。ACS造成血管壁僵硬、狹窄、限制血液在心肌中的流動，導致心肌缺血。在此期間，動脈壁可受到炎癥反應的影響，使動脈壁失去彈性，加速斑塊形成并損害心臟微循環正常功能。C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是一種由肝臟產生的非特異性炎癥標志物，其在炎癥和組織損傷時會異常增加。研究表明，冠心病與CRP水平具有一定相關性[4]。冠心病病人血清CRP水平通常較高，這可能與冠心病所導致的系統性動脈炎癥反應相關。現階段，隨著高分辨率腔內影像技術的不斷發展，臨床上對于冠心病斑塊形成的鑒別也有了更進一步的了解。而光學相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）作為新型醫學層析光學成像技術，能夠通過干涉儀對不同程度生物組織的反射光進行記錄，并通過計算機重建對圖像獲取和分析，臨床上常用于心臟相關疾病的檢測[5]。但現階段應用OCT識別冠心病中的斑塊形成及性質的研究相對較少，因此，本研究以此為出發點展開研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年10月—2022年10月于我院心內科就診的冠心病并行冠狀動脈造影的50例急性心肌梗死病人作為急性心肌梗死組；選取50例不穩定型心絞痛病人作為不穩定型心絞痛組；另選取30例疑似冠心病病人作為對照組。3組性別、年齡、病程、高血壓、飲酒史、吸煙史等基本臨床資料比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。詳見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過（No.E20200925001）。所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1 納人標準

急性心肌梗死組及不穩定型心絞痛組人選標準：符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》中急性心肌梗死及不穩定型心絞痛的診斷標準；對照組入選均為臨床癥狀為發作性胸痛，心電圖ST-T改變、化驗血清肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T水平正常，但經冠狀動脈造影提示血管病變狹窄 lt;50% ；所有病人經系統性檢查且均臨床資料完整。

1.2.2 排除標準

不能完整進行本次研究的病人；伴隨嚴重感染性疾病并存在免疫功能、凝血功能障礙；患有先天性心臟病、嚴重心律失常及其他類型心臟疾?。灰酝行呐K手術史；存在重要臟器功能不全及惡性腫瘤；妊娠期、哺乳期婦女；精神或認知功能障礙的病人；同期參加其他研究的病人。

1.3 儀器

OCT，美國圣猶達醫療用品有限公司，型號：C7-XRT-MOCT。采用美國LightLabOCT冠狀動脈成像系統軟件進行圖像采集分析。

1.4冠狀動脈造影、DCT及斑塊檢測方法

1.4.1 冠狀動脈造影檢查

病人取平臥位后進行局部麻醉，經橈動脈為穿刺路徑，完成后將動脈鞘管植入，3000U低分子肝素干預，常規造影管對右、左冠狀動脈進行造影，投照體位至少4個，右冠狀動脈造影體位投照至少2個，對圖像進行記錄，以辨別靶血管和病變部位、類型及狹窄程度等，其中，冠狀動脈左主干狹窄 gt;50% ，左前降支、左旋支及右冠狀動脈狹窄 gt;70% 則為陽性。

1.4.2 OCT檢查

冠狀動脈造影完成后更換6F指引導管，沿導管送入0.014英寸的常規導引鋼絲至目標血管的遠端位置，將病人信息輸入到計算機系統內，將成像導管沿導絲放在病變遠端進行定位，主機系統連接完成后導管可自動校準，造影劑注射完成后以 20mm/s 的速度自動生成圖像并在結束后自動歸位，成像導管還可重新選擇血管段進行再次成像檢測。獲取的圖像資料采用LinghtLabImaging公司所提供的軟件進行處理分析，每個圖像均是由兩位醫師進行分析，所取得的數據取其平均值。

1.4.3 斑塊檢測

收集OCT檢測后病變指標，包括纖維帽厚度、脂質核心度、脂質池長度、斑塊面積、薄纖帽的粥樣斑塊（thincapfibroatheroma，TCFA）、斑塊破裂、鈣化斑塊等，采用圖像分析軟件對血管內影像進一步分析。其中，TCFA為斑塊脂質核心超過兩個象限且纖維帽厚度 lt;65μm ；脂質池長度：病變區域開始直到斑塊遠端正常管壁位置的距離；脂質核心度：病變脂質斑塊區域內脂質核心在管腔中的度數；斑塊破裂：斑塊表面可見斷裂及殘留纖維帽經縫隙與管腔連接的殘余斑塊同時可伴隨血栓形成；纖維帽厚度：病變區域內最薄位置的記錄；鈣化斑塊：與血管外膜相比其回聲增強并在后方可顯示較為清晰的聲影。

1.5 血清檢測

采集病人清晨空腹靜脈血 5mL，3000r/min 離心10min ，分離血清，采用免疫透射比濁法，采用美國BECKMAN公司試劑盒及ARRAY360計數儀對腦尿鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）、C反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）肌鈣蛋白I（cTnI）進行檢測。

1.6 統計學處理

采用GraphPadPrism8.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數 ± 標準差（x士s）表示，采用獨立樣本t檢驗。定性資料以例數、百分比 （%） 表示，采用 x² 檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC）計算曲線下面積（AUC）敏感度、特異度及約登指數。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組OCT指標比較

與對照組比較，不穩定型心絞痛組纖維帽厚度降低，脂質核心度、脂質池長度、斑塊面積較高，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ；與不穩定型心絞痛組比較，急性心肌梗死組纖維帽厚度降低，脂質核心度、脂質池長度、斑塊面積及TCFA、斑塊破裂占比、斑塊內鈣化占比均較高，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。詳見表2。

2.2各組血清指標比較

與對照組比較，不穩定型心絞痛組CRP、cTnI、IL-17、BNP升高，差異有統計學意義（ Plt;0.05， ；與不穩定型心絞痛組比較，急性心肌梗死組CRP、cTnI、IL-17、BNP升高，差異有統計學意義（ Plt;0.05 。詳見表3。

2.3CRP與纖維帽厚度、斑塊面積、脂質核心度、脂質池長度的相關性

CRP與纖維帽厚度呈負相關 （r=-0.365 ， Plt;0.001），與斑塊面積、脂質核心度、脂質池長度呈正相關（r值分別為0.386，0.379，0.392， Plt;0.001 ）。詳見圖1。

2.4OTC與CRP對冠心病斑塊的預測效能分析

OTC檢測的AUC為0.840，敏感度 80.23% ，特異度 76.08% ，約登指數0.51;CRP檢測的AUC為0.835，敏感度 70.79% ，特異度 68.32% ，約登指數0.58；OTC聯合CRP檢測的AUC為0.956，敏感度 95.36% ，特異度 82.28% ，約登指數0.87，提示聯合檢測在冠心病斑塊形成中具有一定的診斷價值。詳見圖2。

3討論

冠心病的發生多與冠狀動脈粥樣硬化病變所導致的冠狀動脈狹窄及阻塞有關，可在一定程度上造成病人心肌缺血、缺氧甚至壞死[7。目前，冠心病的患病率高達 2% ，已成為現階段嚴重威脅人類生命健康的重要慢性病之一[8]。而冠狀動脈斑塊形成也是導致心血管不良事件產生的關鍵，可對心臟和血管系統產生不良影響，并可最終引發包括動脈狹窄、血栓形成、管壁炎癥、心絞痛、心肌梗死和其他微循環異常在內的心血管不良事件的發生9。因此，提高冠心病的檢測率對于疾病的診治至關重要。

OCT作為一類當前使用較為廣泛的成像檢測技術，其分辨率較高，約為 10μm ，不僅可在檢測中清晰地將靶區域內各組織層面的特征信息進行顯示，并可較為準確地將斑塊形態、類型、厚度、破裂程度、巨噬細胞浸潤情況、血栓形成等微觀結構信息進行展示[10]可見OCT在定位和評估斑塊性質及穩定性方面的效用良好，并對于進一步反映病灶微環境具有重要意義。而急性心肌梗死和不穩定型心絞痛作為冠心病的兩種不同類型，其在病情嚴重程度、癥狀表現和治療方法上存在一定的差異性。急性心肌梗死作為一種急性冠狀動脈事件，其產生常是由動脈內斑塊破裂引起，而在斑塊破裂處常會暴露血栓形成物質造成血管收縮，同時由于血小板聚集及與斑塊表面凝血因子的相互作用形成血栓，進而阻塞冠狀動脈[1]。不穩定型心絞痛是一種冠狀動脈粥樣硬化病變的急性事件，是介與慢性穩定型心絞痛與急性心肌梗死之間的臨床綜合征。不穩定型心絞痛的病理基礎是斑塊不穩定，這種不穩定狀態會導致斑塊破裂，引起血栓，從而引起心肌梗死，對病人生命安全造成嚴重威脅[12-13]。脂質核心度數是斑塊內脂質積聚程度的指標，高超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平可引起斑塊內脂質聚集程度增加。而脂質池是斑塊內脂質積聚的區域，其長度的增加可反映炎癥反應程度。在疾病期其異常反應不僅可以損傷血管壁，增加動脈粥樣硬化發生的風險，損害血管內皮細胞，還會在一定程度上促進動脈粥樣硬化的形成。本研究也在OCT檢測結果中發現，與對照組相比，不穩定型心絞痛組病人的纖維帽厚度較低，脂質核心度、脂質池長度、斑塊面積較高；而與不穩定型心絞痛病人相比，急性心肌梗死病人的纖維帽厚度降低，脂質核心度、脂質池長度、斑塊面積及TCFA、斑塊破裂、斑塊內鈣化均升高。冠心病發生時，由于斑塊在動脈內部形成并逐漸增大常導致動脈管腔變窄，進而改變了纖維帽厚度、脂質核心度、脂質池長度，并以此限制了心肌血液的供應，最終引發斑塊面積不斷擴大[14]。同時，當斑塊破裂或剝離時會還進一步促進血小板聚集，進而加劇血栓形成阻塞動脈血流，而當斑塊面積完全阻塞了一條冠狀動脈時則會導致心肌梗死發生。且有相關研究表示，在冠心病中斑塊的不斷形成所造成的脂質改變可顯著增加梗死等并發癥的發生風險[15]。因此，在冠心病病人中，及時監測冠狀動脈斑塊的穩定性對于疾病的改善至關重要。

冠心病的產生與動脈粥樣硬化病變相關，而動脈粥樣硬化又與慢性炎癥反應過程具有重要聯系。動脈炎癥可使內皮細胞受損并能進一步促進斑塊形成及動脈狹窄[16-17]。同時，由于血栓形成和心肌缺血也可在一定程度上引起炎癥反應進而造成CRP異常升高。而CRP作為血液中的炎癥標志物，其水平變化與冠心病的風險密切相關[18]。早期研究指出，CRP水平較高的人群，特別是沒有其他傳統危險因素的人群患有冠心病的風險相對較大[19]。這可能是由于炎癥狀態可在一定程度上導致血管內壁損傷并刺激斑塊形成有關。本研究結果顯示，與對照組病人相比，不穩定型心絞痛病人血清CRP、cTnI、IL-17、BNP水平升高；而與不穩定型心絞痛病人相比，急性心肌梗死病人CRP、cTnl、IL-17、BNP水平升高得更為顯著。提示血液中高水平CRP與冠心病的產生和疾病的進程有關，且CRP等炎癥水平的變化還可參與促進冠心病斑塊形成。

ACS時期斑塊形成常會導致心肌缺血、壞死和損傷現象，而這些過程均會釋放cTnI進入血液。且在急性期間還會因急性心肌缺血，造成心室壁張力增加進而刺激BNP大量釋放。而IL-17可在此期間引起內皮細胞的進一步損傷和功能障礙，加劇動脈壁的炎癥反應及斑塊形成、破裂風險，最終促進栓塞事件發生。且有研究顯示，在冠脈綜合征中，CRP等血清因子可在一定程度上加劇斑塊形成過程[20]。而分析其與斑塊形成的原因可能為在冠心病時期CRP等相關炎性因子通過激活巨噬細胞，進一步加速了脂質的沉積，同時促進了單核細胞進人血管內皮進而參與斑塊的形成過程，期間還通過刺激斑塊中平滑肌細胞的增殖最終導致斑塊破裂，加劇疾病反應。且本研究在相關性分析結果中也發現，CRP與纖維帽厚度呈現負相關，而與斑塊面積、脂質核心度數、脂質池長度均呈現明顯正相關，提示CRP可能是冠心病發展和動脈粥樣硬化過程中的一個重要炎癥標志物。同時，本研究結果還顯示，采用OTC檢測的敏感度為 80.23% ，特異度為 76.08% ；采用CRP檢測的敏感度為 70.79% ，特異度為 68.32% ；采用OTC聯合CRP檢測的敏感度為 95.36% ，特異度為82.28% ，提示OTC聯合其他指標檢測在冠心病斑塊形成中具有良好的診斷價值。

綜上所述，OCT對于冠心病病人斑塊形成的早期檢測效用良好，在與CRP共同檢測中的診斷效能較高。但本研究仍存在一定不足之處，由于本次研究時限較短且樣本量較少，今后需擴大樣本量并延長研究時限，更加詳細的評估OCT在不同類型斑塊中的診斷價值。

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