甲狀腺功能亢進合并免疫性血小板減少1例

摘要甲狀腺功能亢進合并免疫性血小板減少臨床上并不少見，但合并嚴重血小板減少者較為少見。甲狀腺功能亢進癥是一種器官特異性自身免疫疾病，而免疫性血小板減少性紫疲是常見的出血性疾病，兩者均屬于自身免疫性疾病，治療上主要給予激素抑制免疫和抗甲狀腺藥物治療，對于不明原因的血小板減少病人需常規(guī)篩查甲狀腺功能，甲狀腺功能亢進病人需定期復查血常規(guī)，明確是否合并有免疫性血小板減少，并排除其他可能的病因。

關鍵詞甲狀腺功能亢進;免疫性血小板減少；血小板

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.13.026

本研究介紹1例甲狀腺功能亢進合并免疫性血小板（PLT）減少的病例，強調了甲狀腺功能亢進合并血小板減少的診斷和治療方法。該病的發(fā)病機制尚未完全明確，但可能與甲狀腺功能亢進引起的免疫失調、血小板壽命縮短、T細胞表面分子表達增加等因素有關。治療上主要采用激素抑制免疫、刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放、抗甲狀腺藥物等綜合治療。對于不明原因的血小板減少病人應常規(guī)篩查甲狀腺功能，而對于甲狀腺功能亢進病人需定期復查血常規(guī)，明確是否合并有免疫性血小板減少。該病例的報道對于臨床上合理診治和管理甲狀腺功能亢進合并血小板減少的病人具有一定的指導意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（No.2025-044-001）。

1病例資料

病人，男，62歲，因心慌、多汗、手抖1年，血小板減少1d于2023年1月28日入院。病人于1年前無明顯誘因開始出現(xiàn)心慌、多汗、手抖，伴怕熱、易怒，伴體重進行性下降，伴頸部腫大，無多食、易饑，無發(fā)熱、頭暈、頭疼，無腹痛、腹瀉，無重影、視物模糊，無眼球突出，無頸部疼痛，未予診治，上述癥狀未見好轉。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，少量白色黏痰，可咳出，伴發(fā)熱（具體體溫不詳），無寒戰(zhàn)、咯血，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無便血、尿血，未予就診，自行服用藥物（具體用藥情況不詳）后上述癥狀好轉，1d前查體發(fā)現(xiàn)血小板減少，遂就診于我院門診。入院當日，血常規(guī)：血小板計數(shù) 9.0×10⁹/L （參考值 125×10⁹/L～350×10⁹/L） ，白細胞計數(shù) 6.12×10⁹/L 參考值 3.5×10⁹/L～9.5×10⁹/L） ，血紅蛋白 118g/L （參考值 130～175g（L） ，血小板壓積0.01% （參考值 0.08%～0.30% ，血小板平均體積11.30fL（ 4～11 fL）；甲狀腺功能5項：促甲狀腺激素（TSH） （參考值 0.56～5.91mUΛ） ，游離 （ FT₃ 017.19pmol/L（參考值 3.84～5.99pmol/L） ，游離 T₄ （ FT₄ 48.29pmol/L（參考值 7.85～14.41 pmol/L），三碘甲狀原氨酸 ，甲狀腺素 （T₄） 213.13nmol/L。肺部CT：慢性支氣管炎改變，右肺上葉結節(jié)，多發(fā)縱膈淋巴結增大。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性增大并多發(fā)結節(jié)。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：雙側葉內血流信號豐富。考慮結節(jié)性甲狀腺腫。腹部超聲示肝膽胰脾未見異常。門診以“血小板減少”收住院。病人自發(fā)病以來，神志清，精神、飲食、睡眠可，大小便未見異常，近1年體重下降約10余斤。既往有“高血壓病\"病史10余年，平素血壓波動于 150/90mmHg 左右，未予藥物干預；有“心房顫動”史1年，未予診治。體格檢查：體溫 36.8^°C ，脈搏91次/min，呼吸22次/min，血壓 151/96mmHg ，意識清楚，精神可，自主體位，雙眼球無突出，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，雙下肢皮膚可見散在出血點，雙手細顫，頸軟，甲狀腺Ⅱ°腫大，雙側可聞及血管雜音，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律絕對不齊，心率每分101次，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢肌力及肌張力均正常。

2023年1月29日，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab） gt; （參考值 ，甲狀腺球蛋白抗體 參考值 ，促甲狀腺激素受體抗體（TR-Ab）40U/mL（參考值 0.00～ 1.75U/mL） 。免疫五項示：免疫球蛋白 G0.123mmol/L 免疫球蛋白 AO.O35mmol/L（0.005～0.028mmol/L） ，補體 C40.157g/L（0.16～0.38g/L） 。促紅細胞生成素20.26mU/mL （參考值 2.59～18.50mU/mL） 。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.014（參考值 0.005～0.015） 。

2023年1月30日，血常規(guī)：白細胞計數(shù) 7.53×10⁹/L 血紅蛋白 113gΛ ，血小板計數(shù) 7×10⁹/L ，血小板壓積0.01% ，血小板平均體積10.2fL。電解質：血鉀2.7mmo/L（參考值 3.5～5.3mmol/L） 。顱腦CT示雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死（部分軟化灶）。臨床診斷：

甲狀腺功能亢進；甲狀腺功能亢進合并免疫性血小板減少；心房顫動；結節(jié)性甲狀腺腫；慢性支氣管炎；腔隙性腦梗死。

2023年2月2日，查血常規(guī)：白細胞計數(shù) 14.34×10⁹L 血紅蛋白 1129Λ ，血小板計數(shù) 24×10⁹/L ，血小板壓積0.04% ，血小板平均體積11.80fL。

2023年2月3日，骨髓細胞形態(tài)檢查（見圖1）：全片見巨核細胞575個，并呈成熟障礙象，血小板少見。外周血涂片：白細胞無明顯增減，比值、形態(tài)大致正常，成熟紅細胞形態(tài)大小不一，血小板少見。分析結論與意見：血小板減少，考慮原發(fā)性免疫性血細胞減少癥。骨髓活檢免疫組化（見圖2）： CD₃₄ 散在少 （+） ， CD₁₁₇ 散在 （+），CD₆₁ 巨核細胞 （+） 。分析結論與意見：骨髓增生活躍，粒系、紅系增生可，巨核細胞略增多，未見淋巴細胞增多。流式細胞免疫熒光（見圖3）：送檢標本流式分析未檢測到免疫表型異常的原始/幼稚髓細胞，粒系未見明顯表達紊亂。骨髓細胞染色體核型分析（見圖4）：核型，46，XY[20]，鏡下分析20個中期分裂相，未見克隆性結構和數(shù)目異常。

2023年2月4日，血常規(guī)：白細胞計數(shù) 20.08×10⁹L 血紅蛋白 1239/L ，血小板計數(shù) 80×10⁹/L ，血小板壓積0.1% ，血小板平均體積12.9fL。肝功能、腎功能、血脂、血糖、心肌酶、凝血檢查、紅細胞沉降率、C反應蛋白、風濕免疫系列、葉酸、維生素 B₁₂ 、感染四項、尿液分析均未見異常。

2診療經(jīng)過

入院后病人自訴牙齦出血，無鼻出血、鼻，無嘔血，無咯血，無便血、尿血，雙下肢可見散在出血點，給予酚磺乙胺注射液（止血敏）止血，注射用重組人白介素-11促進血小板生成，奧美拉唑抑酸護胃，去白細胞單采血小板1治療量補充血小板，連續(xù)輸注血小板2d后復查血小板計數(shù) 7.0×10⁹/L 。入院后第3天加用甲潑尼龍 100mg ，每日1次，靜脈滴注，停止輸注血小板，停用重組人白介素-11，同時給予重組人血小板生成素注射液15000U，刺激血小板生成，給予甲巰咪唑10mg ，口服，每日2次抗甲狀腺治療，美托洛爾 12.5mg 口服，每日2次控制心室率。

入院后第6天，復查血常規(guī)：血小板計數(shù) 24×10⁹/L 調整甲潑尼龍為 80mg ，每日1次，靜脈輸注。入院第8天，復查血常規(guī)示血小板 80×10⁹/L ，雙下肢皮膚散在出血點消失，無牙齦出血，建議激素減至 40mg ，病人及家屬考慮目前病人病情平穩(wěn)，無出血癥狀，要求轉上級醫(yī)院行碘13治療，期間自行停用激素及抗甲狀腺藥物。

2023年2月13日轉至山東省齊魯醫(yī)院治療，入院時查血常規(guī)，血小板計數(shù) 12×10⁹/L ，血小板壓積0.005% ，給予輸注血小板，重組人血小板生成素15000U，皮下注射；潑尼松 10mg ，口服，每日3次，升血小板，調節(jié)免疫；甲巰咪唑片 10mg ，口服，每日1次抗甲狀腺治療；普萘洛爾片 20mg ，口服，每日3次，控制心室率。于2023年2月20日復查血常規(guī)示血小板計數(shù)26×10⁹/L ，甲狀腺功能示 FT₃ 25.41 pmol/L， FT₄ 88.09pmol/L，TSH0.01mU/mL。

2023年2月21日，基礎代謝率一 5% 。

2023年2月22日，排除放射性碘治療絕對禁忌證予以碘13治療，治療后無不適癥狀，院外給予潑尼松55mg ，口服，每日1次；普萘洛爾 20mg ，口服，每日3次，囑其院外定期復查血常規(guī)，甲狀腺功能。

3討論

甲狀腺功能亢進癥是一種器官特異性自身免疫疾病之一，是由于甲狀腺腺體本身釋放甲狀腺激素過多引起的甲狀腺毒癥，其發(fā)病與免疫系統(tǒng)異常有關，血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TR-Ab，其與TSH受體結合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，導致甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。血小板減少性紫癲作為一種復雜的多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病，是常見的出血性疾病。甲狀腺功能亢進合并免疫性血小板減少癥在臨床上并不少見，但合并嚴重血小板減少者較為少見，其具體的發(fā)病機制尚未明確，目前認為甲狀腺功能亢進與免疫性血小板減少均屬于自身免疫性疾病，可能存在相同的發(fā)病機制，可能機制為甲狀腺功能亢進時血小板壽命縮短，甲狀腺激素引起的網(wǎng)狀內皮細胞吞噬活性增加，增強了對血小板的吞噬作用[1]；免疫失調，甲狀腺功能亢進病人TR-Ab顯著升高，其與TSH受體結合，也可與血小板膜糖蛋白IgG結合，導致血小板的破壞增加2；遺傳易感性，T淋巴細胞相關抗原4（CTLA4）和參與控制T細胞增殖的T細胞表面分子的表達增加[34]。因此，在治療上主要給予激素抑制免疫，刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放，同時給予抗甲狀腺藥物治療。單純給予補充血小板或升血小板藥物治療，效果不佳，需激素聯(lián)合抗甲狀腺藥物治療，若血小板仍持續(xù)下降，可進一步選擇碘1或者手術治療。臨床上對于不明原因的血小板減少病人應常規(guī)篩查甲狀腺功能，而對于甲狀腺功能亢進病人需定期復查血常規(guī)，明確是否合并有免疫性血小板減少，對于甲狀腺功能亢進合并血小板減少病人需同時篩查風濕免疫指標，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾病引起的血小板減少；完善骨髓細胞形態(tài)學檢查及骨髓活檢，除外再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征等血液疾病引起的血小板減少；追蹤用藥史，排除藥物性免疫性血小板減少；完善腹部超聲，排除脾大、脾功能亢進引起血小板減少。臨床上根據(jù)不同病因引起血小板減少選擇不同的治療方案，實現(xiàn)個體化治療。

參考文獻：

[1]FAIENZAMF，PALMIERIVV，CHIARITOM，etal.Antithyroid treatmentimprovesthrombocytopeniaina young patient with Graves'disease[J].ActaBio-Medica，2020，91（4）：e2020194.

[2]梁新科，楊志森，黃軍剛.甲狀腺功能亢進合并特發(fā)性血小板減 少性紫癲1例[J].臨床合理用藥雜志，2020，13（4）：12.

[3]AZAR M，F(xiàn)RATES A，RAJPUTV.Idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）andhyperthyroidism：anunusualbutcritical associationforclinicians[J].JournalofHospitalMedicine，2008，3 （5）：431-433.

[4]DOGAN M，SAL E，AKBAYRAM S，et al.Concurrentceliac disease，idiopathicthrombocytopenicpurpuraand autoimmune thyroiditis：a case report[J].Clinical and Applied Thrombosis/ Hemostasis，2011，17（6）：E13-E16.