單純Bentall手術治療主動脈根部瘤合并巨大左心室的臨床療效分析

【DOI10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2025.07.014

Clinical Efficacy Analysis of Isolated Bentall Procedure for Aortic Root Aneurysm with Concomitant Severely Enlarged Left Ventricle

CHEN Fengjie，ZENG Yan， WANG Xiang （Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Sciences ，Shenzhen，Shenzhen 5180oo，Guangdong，China）

【Abstract】ObjectiveTisstudyaimstoasessteefectivenessof theBentallprocedure inpatients withaorticrotaneurysmnd severelynlargdleftvtriclendtoeploreitsipctonadiacfuctioadprosisofteptnts.MethdsAerosptiealsis wasconductedo26atints（3ales，females）witotictaneuysmandseverelylargedeftvntrieoderwenttolated Bentall procedure between January 2O18and December 2O21.Theage ranged from 30 to73 years，withan average of （51.9±12.5 ）years. Therewere16casesofdegenerativeaorticdisease，5casesofMarfansyndrome，and5casesofbicuspidaorticvalvemalforainThe recoveryofpostopeativeardacfunctionaseaatedbyompaigidicatorssuchaslefventricularnddsticdameter（V）left ventriculared-systolicameter（VESD），ndlefttriculareciofractio（LVF）preoperativelyekostopratielyd during the postoperative follow-up through paired t -tests.The postoperative mortality and complications were analyzed to comprehensively evaluatesurgicaloutcomes.ResultsNoperioperativedeathsocuredamongthe26patints.Thdischargedpostoperativepatintswere followed up for 12 to 60 months[mean，（28.0±13.7） months） ?.24 patients 92.3% ）were followed up and 2 patients （7.7%） were lost to follow-up.Postoperative complications included2cases （7.7% ）of lowcardiac output syndromeand1case （3.9% ）ofrenal insufficiency.At one week postoperatively，echocardiography examinationshowedLVEDDof 47～75mm[mean，（58.4±6.9）mm]and LVESDof 35～56 mm [mean，（43.8±5.5）mm]，both significantly reduced from preoperative values（ Plt;0. 01 ）. The LVEF was 25%～68% [mean，（41.4± （204 10.7）% ]，significantly lower than preoperative values （ P lt;0.01）.There were no deaths during the postoperative follow-up.Postoperative New York Heart function assessment included 21 cases （87.5% ）of Class I and 3 cases （12.5% ）of Class II，significantly improved from preoperative values（ Plt;0. 01 .At the postoperative folow-up，the LVEDD was 40～62 mm[mean，（52.3±6.2）mm]，and theLVESD was31～56 mm [mean，（39.4±3.8）mm] ，both significantly reduced from preoperative values （ Plt;0.01 ）. The LVEF was 36%～65%（mean，51.5%±8.1%） ， significantly higher than preoperative values （ Plt;0.01 ）.ConclusionThe Bentall procedure is effective for patients with aortic root aneurysm and severelyenlarged left ventricle，leading toareduction in ventricular sizeand gradual improvement inheart function.

【Keywords】 Aortic root aneurysm;Severely enlarged left ventricle;Bentall procedure

主動脈根部瘤（aorticrootaneurysm，ARA）是指主動脈根部異常擴張或局部膨出的病理狀態，可能由多種因素引起，如主動脈壁退行性變性、結締組織疾病、感染等。這種病變可能導致主動脈瓣關閉不全，使左心室負荷增加，進而形成巨大左心室（severelyenlargedleftventricle，SELV），即患者左心室舒張末內徑（leftventricular end-diastolic diameter，LVEDD） ?70mm ，合并左心室收縮末內徑（leftventricularend-systolicdiameter，LVESD） ?50mm 。Bentall手術是治療ARA的有效方法[]，但對于合并SELV的患者，手術是否增加術后并發癥和死亡率，其效果尚不確定。評估Bentall手術在這類患者中的療效，對優化外科治療策略具有重要價值。本研究收集SELV患者26例，患者合并ARA及主動脈瓣病變，并接受單純的Bentall手術。采用嚴格的病例篩選標準，所有病例均伴有中重度主動脈瓣關閉不全，且無其他需同期手術的疾病。通過臨床資料和隨訪數據分析術后早期并發癥發生情況及療效，并總結外科治療經驗。

1資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院外科收治的ARA合并SELV并單純行Bentall手術的患者共26例，男性23例，女性3例；年齡30～73歲，平均年齡（ （51.9±12.5） 歲；其中主動脈退行性病變16例，馬方綜合征5例，主動脈瓣二葉瓣畸形5例。術前紐約心功能分級Ⅱ級7例，Ⅲ級17例，V級2例。術前LVEDD為 70～97mm ，平均為（ 77.1±6.5 ）mm;LVESD 為 50～82mm ，平均為（58.9±8.5）mm ;左心房前后徑（leftatrialdiameter，LAD）為 27～48mm ，平均為 （40.1±5.2）mm ;主動脈竇部直徑為 40～73mm ，平均為（ ?50.7±10.7）mm ;升主動脈內徑為 33～64mm ，平均為 （46.5±8.0）mm ；左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為26%～69% ，平均為（ （46. 8±9. 1）% 。伴有高血壓12例，糖尿病1例，腎功能不全2例，心房顫動1例，室性早搏1例。所有病例均同時合并有中重度以上主動脈瓣關閉不全，同時不合并其他需同期行心臟外科手術治療的疾病。排除病例包括：主動脈夾層、感染性心內膜炎、二尖瓣嚴重病變、三尖瓣嚴重病變、既往主動脈瓣置換術、冠心病等。

1.2方法

術前行心臟彩超評估患者心臟各項指標，LVEFlt;40% 時且心室活動較差者行心臟MRI，根據LVEF和心肌收縮情況，排除嚴重的心肌損傷，確保患者能耐受手術。行胸腹髂動脈及冠狀動脈CT血管成像，用于評估主動脈根部的解剖結構、瘤體大小及冠狀動脈起源，并排除冠心病。行多器官功能檢查，排除嚴重的多臟器功能衰竭（如腎衰竭、肝衰竭、呼吸衰竭等）。術前患者接受利尿劑、強心藥和β受體阻滯劑等藥物治療，以改善心功能，減輕心臟負擔，為手術提供更穩定的血流動力學條件。同時，及時糾正電解質紊亂，維持心肌細胞的穩定。對于肝、腎功能不全的患者進行了相應的治療；對于肺功能較差的患者，給予吸氧、霧化和抗炎等治療。術后患者常規送入ICU進行治療，密切觀察生命體征變化，以及心包和縱隔引流情況，盡早拔除氣管插管。術中和術后預防性使用抗生素，術后第一天給予華法林抗凝，并提供相應的輔助治療。

所有患者在手術中都接受了全身麻醉和 28‰ 左右中低溫體外循環，根據術前輔助檢查和術中觀察，動脈插管位置有所不同，其中有12例患者選擇右股動脈插管，8例選擇右腋動脈插管，還有6例選擇升主動脈高位插管，所有馬方綜合征患者均采用股動脈插管。右心房插管用于靜脈引流，而左心引流則通過建立右上肺靜脈引流來實現。術中患者接受左、右冠狀動脈開口灌注以進行心肌保護，使用含血停搏液，每次灌注間隔 30min 。在切除病變的主動脈瓣后，測量主動脈瓣環直徑和未受病變影響的主動脈直徑，然后選擇合適的帶瓣人造血管進行主動脈瓣置換。18例患者采用腔內連續縫合，分別將左、右冠狀動脈開口與人工血管吻合，術畢再將殘留的瘤壁縫合并與右心耳連接，即主動脈根部-右心房分流術，以防止術后出血。8例將左、右冠狀動脈開口游離成“紐扣狀”與人工血管分別吻合，徹底剪除瘤體，將縫合針穿過近瓣環的主動脈竇壁和瓣環下方，再穿過人工瓣環，此方法可防止撕裂主動脈瓣環出血及預防根部出血。所有患者均在右心室面壁縫合了臨時起搏導線并留置心包及縱隔引流管各1根。術中根據患者的年齡和意愿，選擇生物瓣或機械瓣。

1.3 術后隨訪

對患者通過門診、電話等方式進行隨訪，隨訪內容包括活動耐量、查體、心臟超聲心動圖、心電圖等檢查，評估心律及心功能情況。

1.4 統計學分析

用SPSS26.0統計軟件進行數據處理，對服從正態分布的計量資料均以均數 ± 標準差（ 表示。兩組間計量資料比較采用配對 χ_t 檢驗。 Plt;0.01 為差異有統計學意義。

2結果

26例病例圍手術期無死亡；置換機械瓣18例，生物瓣8例；體外循環時間為 77～182min ，平均為0 130.7±28.8）min ；主動脈阻斷時間為 50～142min ，平均為 85.8±25.1）min ;術后引流量為 200～1000mL ，平均為 （469.2±182.8）mL ；患者術后呼吸機輔助時間為 8～64h ，平均為（ 23.2±17.7）h ;ICU治療時間為17～210h ，平均為 （51.6±46.5）h ，見表1。術后并發癥：發生低心排血量綜合征（lowcardiacoutputsyndrome，LCOS）2例 （7.7% ），腎功能不全1例（204號 （3.8%） ，術后切口愈合不良1例 （3.8%） ，術后二次開胸止血1例 （3.8%） ），室性心律失常1例 （3.8%） ，見表2。

表1術中及術后情況

表2術后早期并發癥情況

所有患者最終均順利出院，對術后出院的患者進行隨訪，隨訪時間12～60個月，平均為 （28.0±13.7） 個月，24例（ 92.3% ）患者得到隨訪，2例 （7.7% 失訪（因患者的聯系方式更換）。術后隨訪無病例死亡，紐約心功能分級I級21例（ 87.5% ，紐約心功能分級Ⅱ級3例（ 12.5% ），術前和術后隨訪比較差異有統計學意義（ Plt;0.01 ）。所有患者自覺癥狀明顯好轉，心功能較術前明顯改善。隨訪期間無嚴重的出血、栓塞或心律失常等并發癥。

術后1周超聲心動圖檢查，LVEDD 為 47～75mm ，平均為 （58.4±6.9）mm ，LVESD 為 35～56mm ，，平均為（ 43.8±5.5）mm ，均明顯比術前縮小（ Plt;0.01 ）;LVEF為 25%～68% ，平均為 （41.4±10.7）% ，明顯低于術前（ Plt;0.01） ;LAD 為 30～48mm ，平均為（ （38.4±5.0）mm 較術前有所縮小，但變化不大（ Pgt;0.01 ）。術后隨訪LVEDD 為 40～62mm ，平均為 （52.3±6.2）mm ，LVESD為 31～56mm ，平均為（ 39.4±3.8）mm ，均明顯比術前減小（ Plt;0.01 ）;LVEF為 36%～65% ，平均為（ 51.5± 8.1）% ，較術前明顯升高（ Plt;0.01 ）。LAD為 30～ 46mm ，平均為 （37.1±3.1）mm ，較術前變化不大（ Pgt; 0.01），見表3。

表3手術前后左心室內徑、LAD及LVEF的變化

注：表示與術前比較， Plt;0.01 。

3討論

Bentall手術作為一種經典的外科手術方法，在臨床實踐中被廣泛應用，并且被認為是解決ARA及相關主動脈瓣功能障礙的金標準，且手術效果越來越好[2]。目前認為初次手術時主動脈竇部直徑 gt; 4.5cm ，建議行根部置換術，而馬方綜合征竇部直徑達 4.0cm 時也建議做根部置換術[1]。本研究中有1例患者術前超聲心動圖提示主動脈竇部直徑僅4.0cm ，但術前主動脈CT及術中探查時發現右冠狀動脈竇呈瘤樣改變，實際直徑約 4.6cm ，且竇壁薄弱，有破裂風險，因此行Bentall手術。一篇薈萃分析2收集了7629例Bentall手術患者的手術結果，提示早期死亡率為 5.53% （422例），在平均隨訪6年期間，死亡率為2.02% 。死亡的主要原因是LCOS（ 9.9% ）、主動脈遠端夾層或破裂（ 8.9% 、出血（ （4.1%） 、腦卒中 （3.8%） ）、心內膜炎（ 3.7% 心律失常 （3.3%） ）其他心臟相關死亡 （9.6%） 和其他非心臟相關死亡（ 8.9% ），另外47.8% 的病例死亡原因未明，長期隨訪顯示其效果良好。

研究發現SELV的存在并未增加本組患者行BentalI手術的手術死亡率，本研究圍手術期及隨訪期都未出現死亡病例，可能原因有以下兩點：（1）本研究僅收集了單純行Bentall手術的患者，且排除了主動脈夾層、感染性心內膜炎、再次主動脈瓣置換等其他可能增加手術風險的病例；（2）研究病例數量相對較少，且僅進行了早期隨訪。

ARA會影響主動脈瓣環和竇管交界，導致主動脈瓣關閉不全。這種病變會增加左心室容量負荷，導致左心室逐漸擴大，心肌細胞也會逐漸發生變性、肥大及纖維化，最終形成SELV。本研究所有病例都為ARA合并主動脈瓣膜關閉不全患者，相關研究3提示在行主動脈瓣置換的患者中，主動脈瓣膜關閉不全患者比主動脈瓣膜狹窄患者術后左心功能恢復所需時間更長。

本研究顯示行Bentall手術后1周LVEDD及LVESD較術前明顯縮小（ P/lt;0.01 ），術后隨訪時也可見LVEDD及LVESD進一步縮小（ Plt;0.001 ，但仍較正常值高。術中對病變主動脈瓣的處理可使瓣膜的關閉不全得到糾正，患者左室舒張末壓降低和收縮末期容積縮小，從而左心室容積逐漸縮小。術前LVEF和LVESD是術后逆轉重塑的預測因素，而早期主動脈瓣置換治療手術有助于恢復正常的左心室功能并獲得更好的晚期結果[4]。主動脈瓣置換術后左心室重塑情況也是心血管不良事件的重要預測因素，術后左心室逆向重塑預示著良好的手術效果[5]。亦有資料[提示，左心室容積比左心室直徑更能預測手術效果，因為線性測量可能無法準確反映左心室重塑。

關于SELV患者術后LVEF的恢復情況，研究結果顯示術后1周LVEF較術前降低，這與其他研究結果保持一致[7]。可能是因為患者術前主動脈瓣嚴重反流影響了術前超聲心動圖中LVEF的檢測，此外，手術中的操作對心肌亦可能造成損傷，從而影響心功能。根據心肌長度-張力曲線定律，當心臟收縮功能處于代償期時，隨著肌節長度的增加，肌張力也會增加，從而增強心臟的收縮能力。然而，SELV可能導致心臟收縮功能處于失代償狀態，從而損害其收縮功能。這可能是本組患者術前LVEF平均值為（ 46. 8± 9.1）% ，低于正常水平的其中一個原因。手術后患者主動脈瓣反流消失，隨著術后血流動力學的恢復，左心室容積逐漸縮小，心臟的收縮功能也逐漸得到改善。研究結果顯示，術后隨訪時患者LVEF較術前提高（ Plt;0.01 ）。這說明心臟SELV病理損害的恢復需較長時間[8]。相關資料提示，對于左心室極度擴張L ΔLVEDDgt;70mm ）的嚴重主動脈瓣病變患者，當左心室功能同時顯著減弱（ LVEFlt;35% ）時，提示預后差[9]。本研究患者雖合并有SELV，但術前總體LVEF并未出現嚴重降低，因此手術效果良好。

LCOS是心臟術后常見的嚴重并發癥，也是圍手術期死亡的主要原因之一[10]。本研究術后出現2例圍手術期LCOS情況，其主要原因是術前有長期慢性主動脈瓣關閉不全，形成SELV和左心室功能明顯降低，SELV是患者術后出現LCOS的獨立危險因素[]本研究有2例 （7.7% ）患者在術后出現了LCOS，這主要與患者術前心功能較差和術中主動脈阻斷時間長有關。必須盡早對LCOS進行治療，因為隨著病程的延長，重要臟器長時間的灌注不足可導致這些器官功能的衰竭。盡早積極使用主動脈內球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）是治療瓣膜置換術后LCOS的有效措施[12]。本研究術后發生LCOS的2例患者都使用了IABP，這些患者最后均順利撤除了IABP并痊愈出院。隨訪出院后這些患者的恢復情況，其中心功能I級1例，心功能Ⅱ級1例。因此，筆者認為當患者出現LCOS時，IABP的積極使用對患者的康復起著至關重要的作用，可極大地提高患者的治愈率。

在本研究中觀察到，對于合并SELV的ARA患者，進行Bentall手術治療后，患者的心功能明顯改善，生活質量顯著提高，且能自主生活，部分患者甚至能恢復正常工作。因此，建議對于無明顯手術禁忌證的這類患者，應積極考慮手術治療。然而，由于本研究僅涉及單個醫療中心的數據且樣本量有限，因此需進一步研究以驗證Bentall手術治療在這類患者中的確切臨床效果。

總的來說，對于合并SELV的ARA患者，進行Bentall手術治療的效果和預后良好。術后患者的SELV隨著時間逐漸縮小，心臟收縮功能在術后早期有所減弱，但隨后逐漸恢復并增強。Bentall手術治療后的主要并發癥為LCOS，積極采用IABP是有效解決此類并發癥的方法。

參考文獻

[1] RuvoloG，Altieri C，Bassano C，etal.Howrefined surgical technical solutions canmakeBentall operationalow-risk procedure：2O-yearpersonal experience at the“root”of the aortic diseases—Itis time to change surgical guidelines[J]. JClinMed，2023，12（23）：7330.

[2] Mookhoek A，KortelandNM，ArabkhaniB，etal.Bentall procedure：asystematic reviewandmeta-analysis[J].Ann Thorac Surg，2016，101（5）：1684-1689.

[3] UneD，MesanaL，ChanV，etal.Clinical impact of changes inleft ventricular function afteraorticvalve replacement：analysisfrom31l2 patients[J]. Circulation，2015，132（8）：741-747.

[4] Koga-IkutaA，FukushimaS，KawamotoN，etal.Reverseremodellingafteraortic valvereplacement for chronic aortic regurgitation[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2021，33（1）：10-18.

[5] ZhangMK，LiLN，XueH，etal.Leftventriclereverseremodelinginchronic aorticregurgitationpatientswithdilatedventricleafteraorticvalvereplacement [J].JCardiothorac Surg，2022，17（1）：8.

[6] AnandV，YangL，LuisSA，etal.Association ofleftventricularvolumein predictingclinical outcomesinpatients withaorticregurgitation[J].JAm Soc Echocardiogr，2021，34（4）：352-359.

[7] 姜勝利，高長青，李伯君，等.巨大左心室患者瓣膜術后早期心臟形態學及 收縮功能的變化[J].解放軍醫學雜志，2007，32（4）：333-334.

[8] MaselliD，PizioR，BrunoLP，etal.Leftventricularmassreductionafteraortic valvereplacement：homografts，stentless and stented valves[J].Ann Thorac Surg，1999，67（4）：966-971.

[9] DongN，JiangW，YinP，etal.Predictorsoflong-termoutcome ofisolated surgicalaorticvalvereplacement in aortic regurgitationwith reducedleft ventricularejectionfractionand extremeleftventriculardilatation[J].AmJ Cardiol，2020，125（9）：1385-1390.

[10]UhligK，EfremovL，TongersJ，etal.Inotropicagentsand vasodilator strategies forthe treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome[J]. Cochrane Database Syst Rev，2020，11（11） ：CD009669.

[11]Howell NJ，AshrafianH，DruryNE，etal.Glucose-insulin-potassium reducesthe incidenceof lowcardiac output episodesafteraorticvalvereplacement foraortic stenosisinpatients with left ventricularhypertrophy：resultsfromthe Hypertrophy，Insulin，Glucose，and Electrolytes（HINGE）trial[J].Circulation， 2011，123（2）：170-177.

[12]Zhang XW，Song ZG，WangL，etal.The use of intra-aortic balloon pump in patientsundergoing heart valve replacement：outcome and risk analysis[J]. JHeartValveDis，2014，23（4）：458-462.

收稿日期：2025-02-05