兒童肛門直腸測壓的最佳證據總結

AbstractObjective：Tosummarizethebestevidenceofanorectalmanometryinchildrenathomeandabroad.Methods：Relevant databasesandbsitesomesticallndinteatiallyeresstematicallsachdonaorectalanometryindencluding guidelines，systematicreviews，bestpractices，evidencesummaries，expertconsensus，etc.Theretrievaltimelimitwasfromthe establishmentofthedatabasetoJuly524.Tworesearchersindependentlycompletedthemethodologicalqualityvaluatioofthe literatureandtheetractionandsummaryofevidence.ResultsAtotalof8articleswereincludedincluding3expertcosesse，4 systematicreviews，and1clinicaldecision.Atotalof37piecesofevidenceweresummarizedfrom5aspects：ndications，ersoel traning，preparatioforeeatiofdstdocatiooelpaatiotitatiossure implementatio（vacytetioigialectaleamationosioineistaepatioremetsdpas）d reportingstandards.Conclusion：Thisstudysummarizesthebestevidencefortheimplementationofanorectalmanometryinchildren. Medicalstafldtadlyideecodgtoaliaiostpoecsateyndfilct Combinedwiththepressuremeasurementesultsfocorelationanalysis，tofurterguideclinicaldagnosisandtreatmentandnursing work.

Keywordschildren;anorectalmanometry;congenitalmegacolon；constipation;fecalincontinence;evidence-basednursing摘要目的：匯總國內外兒童肛門直腸測壓的最佳證據。方法：系統檢索國內外相關數據庫及網站，納入關于兒童肛門直腸測壓的證據，包括指南、系統評價、最佳實踐、證據總結、專家共識等。檢索時限為建庫至2024年7月15日。由2名研究者獨立完成文獻方法學質量評價和證據的提取與匯總。結果：共納入8篇文獻，包括專家共識3篇、系統評價4篇、臨床決策1篇，從適應證、人員培訓、操作前準備（知情同意及溝通、腸道準備、病人配合）實施測壓（隱私保護、直腸指檢、體位、游戲輔助、各項操作要求和注意事項）報告標準5個方面匯總37條最佳證據。結論：本研究總結了兒童肛門直腸測壓的最佳證據。建議醫護人員根據臨床情境選擇并應用證據，以提高兒童肛門直腸測壓實施的成功率，提升測壓效率，提升家屬滿意度；并結合測壓結果進行相關性分析，進一步指導臨床診療及護理工作。

關鍵詞兒童；肛門直腸測壓；先天性巨結腸；便秘；大便失禁；循證護理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.16.006

肛門直腸測壓（anorectalmanometry，ARM）是通過壓力感受器測量肛管直腸內壓力變化的方法，采用測壓導管，其前端置有氣囊，采用定點牽拉法測量肛門括約肌的長度、靜息壓和主動收縮壓及排便動作時的壓力變化，檢查肛門直腸抑制反射，測定直腸對便意的最小和最大耐受程度等[1]。目前，該方法已廣泛應用于肛門直腸功能障礙的病理生理學研究，如肛門直腸疾病、盆底肌相關疾病、脊柱神經相關疾病。肛門直腸測壓是評估成人肛門直腸壓力的金標準[2]。國內已有針對成人肛門直腸測壓的專家共識3及相關臨床操作與分析指南4，但兒童肛門直腸測壓尚缺乏統一標準。雖然早在2016年，美國神經胃腸病學與動力學會就發表過兒童肛門直腸測壓的相關共識[5]，但是內容零散，缺乏兒童肛門直腸測壓全流程的匯總。多項研究表明，肛門直腸測壓在兒科的使用過程中存在較大差異，標準化流程不足，如準備不規范、操作流程不規范、報告不規范，未說明兒童在檢查時處于清醒或鎮靜、麻醉狀態等，使兒童肛門直腸測壓結果缺乏可比性[6-9]，限制了研究結果的臨床轉化[7]。國際肛門直腸生理工作組針對30個國家或地區肛門直腸測壓從業人員的調研發現，各機構之間肛門直腸測壓的實施差異巨大，甚至沒有2個中心在病人準備、設置、研究和數據解釋方面存在完全相同的方案[10]。因此，本研究擬聚焦兒童肛門直腸測壓這一主題，通過循證方法，系統檢索和提取國內外循證資源，并進行證據匯總，旨在為兒科臨床醫護人員規范實施肛門直腸測壓提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模式構建循證問題。研究對象（population，P）：需肛門直腸測壓的患兒（年齡為28d至 lt;18 歲）；干預措施（intervention，I：直腸肛門測壓操作流程及管理；實施者（professional，P）：醫護人員；研究結局（outcome，O）：肛門直腸測壓失敗率、肛門直腸測壓時長、并發癥（肛周皮膚潮紅、腹部不適）發生率；證據應用場所（setting，S）：兒童專科醫院或綜合性醫院的兒科；證據類型（typeofevidence，T）：指南、證據總結、系統評價、專家共識。本研究已在復旦大學循證護理中心網站注冊（注冊號：ES20246438）。

1.2文獻納入及排除標準

納入標準：研究對象為接受直腸肛門測壓的患兒，年齡為28d至 lt;18 歲；研究內容包括兒童直腸肛門測壓的適應證、操作前準備（腸道準備、鎮靜）操作期間配合（體位、動作）操作后并發癥（肛周皮膚潮紅、腹部不適）的觀察及處理等；研究類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識；發表語言為英文或中文。排除標準：文獻信息不全、無法獲取全文或重復發表的文獻；研究計劃書、草案、報告及會議摘要。

1.3文獻檢索策略

按照證據資源“6S\"模型，采用自上而下的檢索策略，檢索范圍包括世界衛生組織、國際指南網、加拿大安大略注冊護士協會循證護理指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所、醫脈通、美國神經胃腸病學與動力學會、北美小兒胃腸病、肝臟病和營養學會、國際小兒胃腸病、肝臟病和營養學聯合會、美國結直腸外科醫師協會、歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養協會等網站以及Joanna Briggs Institute（JBI）、UpToDate、BMJ Best

Practice、CochraneLibrary、PubMed、CINHAL、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFangData）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫（VIP）等數據庫。以“anorectal manometry/rectoanal manometry\"為英文檢索詞，以\"肛門直腸測壓/直腸肛門測壓\"為中文檢索詞，檢索指南網及專業學會網站。以“infant/child/pediatrics/adolescent/teenage/puberty”“infant*/child*/pediatric*/peadiatric*/adolescent*/teenage*”“anal canal/rectum/anorectal/rectoanal”\"manometry/manometr*”\"guideline/ consensus/consensus*/systematic review/Meta-analysis /evidence summary/summary of evidence/recommendation/evidence*/guid*\"為英文檢索詞。以“嬰兒/兒童/青少年\"\"肛門/直腸/肛門直腸/直腸肛門\"\"測壓法/壓力測定”“指南/專家共識/系統評價/Meta分析/證據總結\"為中文檢索詞檢索國內外數據庫。檢索時限為建庫至2024年7月15日。檢索數據庫時采用主題詞與自由詞相結合的方式，以CNKI為例，中文檢索式為：（主題：嬰兒）OR（主題：兒童）OR（主題：青少年）AND（主題：肛門）OR（主題：直腸）OR（主題：肛門直腸）OR（主題：直腸肛門）AND（主題：測壓法）OR（主題：壓力測定）AND（主題：指南）OR（主題：專家共識）OR（主題：系統評價）OR（主題：Meta分析）OR（主題：證據總結）。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1（（（（（infant[MeSH Terms]）OR（child[MeSHTerms]））OR（pediatrics[MeSH Terms]））OR（adolescent[MeSH Terms]）） OR（teenage[MeSH Terms]））OR（puberty[MeSH Terms]）

#2（（（（（infant*[Title/Abstract]）OR（child*[Title/Abstract]））OR（pediatric*[Title/Abstract]））OR（peadiatric*[Title/Abstract]））OR（adolescent*[Title/Abstract]））OR（teenage*[Title/Abstract]）

#3 #1OR #2

#4（（（anal canal[MeSH Terms]）OR（rectum[MeSHTerms]））OR（anorectal［Title/Abstract]））OR（rectoanal[Title/Abstract]）

#5（manometry[MeSH Terms]） OR（manometr*[Title/Abstract]）

#6（（（guideline[MeSH Terms]）OR（consensus[MeSHTerms]）） OR（systematic review[MeSH Terms]）） OR（Meta-analysis[MeSH Terms]）

#7（（（（（consensus*[Title/Abstract]）OR（evidencesummary[Title/Abstract]））OR（summaryofevidence[Title/Abstract]））OR（recommendation［Title/Abstract]））OR（evidence*[Title/Abstract]）） OR（guid*[Title/Abstract]）

#8 #6OR#7

#9 #3 AND #4 AND #5 AND #8

1.4文獻質量評價

根據文獻類型選擇相應評價工具。由經過循證培訓的2名研究者單獨進行評價，當意見有沖突時，請第3名研究者一起參加討論，最終達成一致意見。系統評價和Meta分析采用2016版澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的系統評價方法學質量評價標準[1]。該標準包含11個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。專家共識采用2016版澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的意見和共識類文章評價標準[12]。該標準包含6個條目，每個條目按“是\"“否”“不清楚”“不適用\"進行評定。臨床決策則追溯其原始文獻，再根據文獻類型選擇相應評價工具進行質量評價。

1.5 證據匯總及證據分級

由經過循證護理與實踐培訓的2名研究人員獨立進行證據匯總，如有分歧則咨詢循證護理專家，匯總形成的證據由科室肛門直腸測壓團隊成員進行審核，確保證據表達的規范性及準確性。證據整合遵循以下原則。1）推薦內容一致：針對同一主題、表達內容相同的推薦，選用簡潔明了、邏輯清晰的表述，如“肛門直腸測壓結果可支持先天性無神經節性巨結腸的診斷[13]”“先天性巨結腸的篩查[14]\"“在兒童中最常見的適應證是篩查難治性便秘患兒的先天性巨結腸[15]\"“評估直腸球囊擴張引起的肛門內括約肌松弛，以幫助排除巨結腸病[5]”，優先選擇“先天性巨結腸的篩查”。2）推薦內容互補：針對同一主題、表達內容互補的推薦，根據語言邏輯關系合并。3）推薦內容沖突：基于“6S\"證據模型的優先順序，按照高質量證據優先、最新發表的文獻優先、權威期刊發表的文獻優先的原則篩選證據，如“如果直腸受到影響，應在檢查當天的前一天或晚上為患兒進行適合年齡的灌腸，或者在檢查前進行一定程度的腸道準備，鼓勵患兒繼續服用瀉藥，必要時增加劑量[14]\"\"鼓勵年長兒在檢查前自主排便或使用灌腸劑、栓劑來防止糞便干擾；對于通常有軟便的嬰兒，不需要準備[15]”，前者來自1篇2020年發表的專家共識，后者來自1篇2024年發表的專家共識，故優先選擇后者。證據匯總后采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）[16]對證據進行預分級。

2 結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻405篇，剔除重復文獻后剩余246篇，閱讀題目及摘要后獲得文獻21篇，閱讀全文后最終納入8篇[5-9，13-15]，其中包括專家共識3篇[5，14-15]、系統評價4篇[6-9]、臨床決策1篇[13]，文獻篩選流程及結果見圖1。

初步檢索數據庫及相關網站獲得相關文獻 （n=405 ）

VIP（ n=4） 、WanFangData（ n=5 、PubMed（ n=133 ）、WebofScience（ n=97 ）、CochraneLibrary（ n=17 、EMbase（ n=132 、JBI（ n=3 、UpToDate（ n=6 ）、醫脈通（ n=7 、美國結直腸外科醫師協會（ n=1， 、其他（ ）

圖1文獻篩選流程及結果

2.2納入文獻的基本特征（見表1）

表1納入文獻的基本特征 n=8 0

2.3文獻質量評價結果

2.3.1 專家共識

納入專家共識3篇[5.14-15]，除“所提出的觀點與以

往文獻是否有不一致的地方\"結果為“不確定\"外，其余所有條目評價結果均為“是”，整體質量較高，予以納入。見表2。

表2納入專家共識的方法學質量評價結果（ n=3 0

注： ① 為是否明確標注了觀點的來源？ ② 為觀點是否來源于該領域有影響力的專家？ ③ 為所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心？ ④ 為陳述的結論是否是基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性？ ⑤ 為是否參考了現有的其他文獻？⑥ 為所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？

2.3.2 系統評價

納入系統評價4篇[6-9]，均為近5年內最新證據，除1篇質量中等[6]，其余[7-9]質量均較高。質量評價結果見表3。

表3納入系統評價的方法學質量評價結果（ .n=4 0

主： ① 為所提出的循證問題是否清晰明確？ ② 為文獻的納入標準是否恰當？ ③ 為所用的檢索策略是否恰當？ ④ 為研究論文的來源是否恰當？ ⑤ 為文獻質量標準是否恰當？ ⑥ 為是否由兩名或兩名以上的評價者獨立完成文獻質量評價？ ⑦ 為提取資料時是否采用措施減少誤差？ ⑧ 為綜合/合并研究的方法是否正確？ ⑨ 為是否對可能的發表偏倚進行評估？ ⑩ 為是否在報道數據的支持下對政策和（或）實踐提出意見？ ① 為對進一步的研究方向是否提出建議？

2.3.3 臨床決策

納入臨床決策1篇[13]，來自UpToDate，追溯獲得原始文獻3篇，包括1篇系統評價、1篇橫斷面研究、1篇病例對照研究，采用對應研究的方法學質量評價，文獻質量均較高，予以納入。

2.4最佳證據匯總

從納入的8篇文獻中提取可用證據37條，通過分析和整理，最終形成5個證據主題，包括適應證、人員培訓、操作前準備（知情同意及溝通、腸道準備、病人配合）實施測壓（隱私保護、直腸指檢、體位、游戲輔助、各項操作要求及注意事項）報告標準。見表4。

表4兒童肛門測壓的最佳證據總結

（續表）

3 討論

3.1嚴格掌握肛門直腸測壓實施的適應證，準確評估患兒肛門直腸功能

證據 1～ 證據9總結了肛門直腸測壓的適應證，包括先天性巨結腸篩查、持續便秘、伴或不伴大便失禁、對標準治療無效者以及手術、肉毒桿菌毒素注射、生物反饋治療前后病人肛門直腸功能評估等。但此次匯總證據并未介紹其禁忌證，國內專家共識3列舉了相關禁忌證，如肛門直腸區域急性外傷或穿孔、肛周急性化膿性炎癥或劇烈疼痛、肛管直腸狹窄探頭不能通過等。臨床醫務人員應根據患兒具體情況開展肛門直腸測壓。

3.2做好肛門直腸測壓相關醫務人員培訓，保障測壓實施的準確性及結果解釋的正確性

證據10總結了肛門直腸測壓人員培訓的注意事項。肛門直腸測壓的實施及結果解釋需要經驗，需加強對兒科胃腸道從業人員培訓。經過專業培訓的醫務人員，可以有效保障測壓工作的開展，獲取高質量的測壓數據。如美國神經胃腸病學和動力協會已對從事胃腸研究的醫療人員開展了相關培訓[17]。Cohen等[18]對胃腸科護士進行肛門直腸測壓相關課程培訓，結果發現教學課程可以提升護士肛門直腸測壓的相關知識。此外，肛門直腸測壓是一項護理操作，既需要儲備相關專業知識，亦需要操作訓練，以確保測壓技能的穩定開展。模擬訓練在醫學培訓領域較為流行，一項基于3D打印的氣道穿刺模擬訓練結果顯示，模擬訓練能夠提升其技能，差異具有統計學意義[19]。因此，對于肛門直腸測壓培訓，可以從理論和操作2個方面開展，操作可以采用模擬訓練，以更好地提升醫護人員的知識及技能水平。

3.3完善肛門直腸測壓實施前準備，提升兒童肛門直腸測壓的成功率

證據11～證據19總結了測壓前準備事項，包括知情同意及溝通、腸道準備、病人配合。其中，腸道準備及病人配合是影響肛門直腸測壓成功率的主要因素。直腸壺腹部積存大便，容易堵塞測壓管，影響檢查結果。因此，檢查前需要鼓勵患兒自主排便，對于不能排便者，可使用開塞露等灌腸通便，減少糞便干擾[20]。肛門直腸測壓為侵入性操作，涉及患兒隱私，易引起患兒恐懼、焦慮或羞恥，使得患兒不配合檢查；部分患兒年齡較小，無法配合，種種因素常導致檢查失敗。證據16～ 證據19總結了肛門直腸測壓檢查時病人配合的實施，應根據患兒配合程度采取相應的措施。如患兒能夠耐受，應盡量選擇清醒狀態開展檢查。Athanasakos等[21]采用Wong-Baker面部表情疼痛評分量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）調研肛門

直腸測壓實施過程的疼痛程度，結果發現與靜脈穿刺相比，患兒認為清醒狀態下的肛門直腸測壓是可以忍受的。Lamparyk等[22]研究發現，接受肛門直腸測壓檢查的患兒自我報告的焦慮明顯升高，同時醫務人員還觀察到患兒在檢查過程中心理痛苦程度增加，甚至高于既往研究的骨髓穿刺或腰椎穿刺患兒；且陪伴患兒進行檢查的母親也表現出較高的焦慮水平。因此，在檢查實施前醫護人員必須評估患兒及家屬的配合程度，采取相應措施，確保檢查順利實施。Lamparyk等[23]研究顯示，在測壓前實施心理準備干預可有效降低患兒及家屬的焦慮水平，縮短檢查時長。一項隨機對照試驗結果顯示，催眠可降低置管前患兒的心理痛苦程度，并對靜息壓、擠壓壓力及檢查時長沒有影響，但對檢查期間患兒的心理痛苦程度沒有改善[24]。對于不能配合或焦慮的患兒，可采用全身麻醉或鎮靜，但是選擇的藥物必須對檢查結果沒有影響。如異丙酚會影響肛門靜息壓[25]，右美托咪定會影響靜息狀態的肛門內括約肌壓力（intra-anal sphincterpressure，IASP）和直腸-肛門抑制反射（recto-anal inhibitoryreflex，RAIR）[26]。此外，對于藥物的使用方式也需兒科醫務人員引起重視，一般而言，年齡越小則用藥依從性越差。國內研究顯示，對于4歲以下的患兒，選擇水合氯醛鼻飼給藥者的一次性給藥成功率高，鎮靜效果好，操作便捷，間接縮短了檢查用時，且未降低家屬滿意度[27]。

3.4嚴格按檢查步驟實施，確保測壓數據的完整性

證據 20～ 證據34總結了肛門直腸測壓的隱私保護、操作流程及相關注意事項。證據21總結了導管置入前應通過直腸指檢進行評估，包括有無糞便、局部解剖和皮膚、判斷患兒聽取指令的能力。如果直腸指檢發現有糞便，應及時灌腸或應用栓劑處理，以免影響檢查結果，甚至導致檢查失敗。研究發現，標準化指導并強化指導和口頭反饋，能夠改善自主肛門直腸功能，使部分病人的測壓診斷發生臨床相關改變[28]。因此，在此階段醫護人員需充分對患兒進行檢查程序的解釋溝通，并在直腸指檢時以“口令\"配合指導，以準確反映患兒的控便及排便能力。證據22顯示，肛門測壓時病人應取左側臥位、屈膝屈髖。有學者使用八通道無線高分辨率肛門直腸測壓導管對檢查體位進行了探討，結果發現坐位時肛門括約肌靜息壓和肛門括約肌擠壓壓力高于左側臥位，坐位和蹲下位排空時的直腸內壓明顯高于左側臥位[29]。Osatakul等[30]采用固態導管進行體位研究，結果發現坐位排便時的靜息直腸壓、最大直腸張力和排便指數均高于臥位。由此可見，肛門直腸測壓時應取左側臥位，以免檢查結果受體位干擾。證據23顯示在此階段，如果需要可引入游戲治療師，陪伴患兒，以分散注意力。一項系統評價結果顯示，游戲療法可以減輕住院患兒術后疼痛，改善其行為及態度，減少住院期間焦慮[31]。證據 24～ 證據34描述了從導管置入開始至檢查結束全過程。對于操作中的重復測量問題，如擠壓、咳嗽、模擬排便的動作，研究認為可以獲取較好的測壓結果[32]。對于直腸感覺，受限于部分患兒無法理解或準確描述，實施檢查時最好由家長陪同，協助醫護人員觀察患兒的非語言行為（如面部表情、姿勢等身體反應），以更好地開展肛門直腸功能的評估[33]。

3.5詳細報道測壓參數及相關臨床數據，便于臨床分析及處理

證據 35～ 證據37總結了肛門直腸測壓的報告參數、參考值納入及臨床特征報告。靜息壓為靜息狀態下測得的基礎肛門張力；收縮壓選擇擠壓動作中最強的，并記錄擠壓時長及平均持續擠壓壓力；咳嗽時記錄肛門和直腸壓力波的最大峰值；擠壓時計算排便指數（最大直腸壓/最小肛門殘余壓）；對于RAIR，記錄RAIR存在或不存在，如存在則應記錄誘導RAIR的最小直腸球囊體積[34]。此外，要注意與正常兒童的參考值進行比較，并結合患病兒童的臨床特征進行分析，以判斷患兒疾病嚴重程度。雖然證據36要求與參數的規范值比較，但是目前關于正常兒童測壓參數的參考值較少，且測壓數值與年齡關系較大，國內有學者針對104名正常兒童進行了肛門直腸測壓參數的調研[35]，鑒于數據較少，后續需要納入更多大樣本研究，為判斷患病兒童與正常兒童的差異提供參考依據。證據37描述了對于特殊人群，應報告相關隊列醫學特征，如畸形類型、手術修復方法以及影響脊柱和骶骨的相關異常。對特殊人群進行隊列特征報告，評估其與測壓結果的關系，有利于臨床醫務人員更好地判斷疾病、手術等對腸道功能的影響，指導臨床診療及護理工作，從而改善患兒的預后及生活質量。

4小結

本研究系統總結了兒童肛門直腸測壓實施的最佳證據，為后續醫務人員規范開展檢查管理及臨床研究提供依據，包括適應證、人員培訓、操作前準備（知情同意及溝通、腸道準備、病人配合）實施測壓（隱私保護、直腸指檢、體位、游戲輔助、各項操作要求及注意事項）報告標準。由于本研究所納入文獻均來自國外，故醫護人員應結合國內臨床實施情境，全面分析證據實施的障礙和促進因素，充分考慮患兒的年齡、配合程度，結合臨床情境進行判斷，確保證據應用的安全性及可行性，推動證據向臨床實踐轉化。

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