老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

AbstractObjective：Tosearch，evaluate，and integrateevidenceonpreoperativepulmonaryrehablitationmanagementforelderly lungcancerpatients.Methods：Asystematicsearchwasconductedforrelevant evidenceonthe managementofpreoperative pulmonary rehabiltioninelderlylungcancerpatients inrelevantassociationwebsites，guidelinewebsites，andChineseandEnglishdatabases， withatimeframefromtheestablishmentofthedatabasetoMarch3，2O24，forthesearch.TheacquiredliteratureWasevaluatedfor quality，screenedforvalidevidencebasedonprofessionaljudgmentandsystematicallysummarizedandintegrated.Results：Atotalof 12articleswerefinallyincluded，andatotalof2Opiecesofbestevidence weresummarizedfor8topics：pulmonaryrehablitation instructionalteam，prumonaryreabiliaonassessment，loationofpulmonarhabilitationrationofpulmonaryhabiiation exercisetraining，ealtheducation，ealthbehaviorchange，ndqualitycontrol.Conclusion：Thisstudyintegrates teevdeneelated topreoperativepulmonaryhabilitationmanageentinelderlylngancerpatients，rovidingofersvidencebasedsupprtcal staff to optimize practice，improve intervention effectiveness，and enhance scientific rigor and practicality.

Keywordsthe elderly; lung cancer; pulmonary rehabilitation; evidence summary; evidence-based nursing摘要目的：檢索、評價并整合老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的相關(guān)證據(jù)。方法：系統(tǒng)檢索相關(guān)協(xié)會網(wǎng)站、指南網(wǎng)站及中英文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的相關(guān)證據(jù)，檢索時限為建庫至2024年3月3日。對獲取的文獻資料進行質(zhì)量評價，依據(jù)專業(yè)判斷篩選有效證據(jù)，并進行系統(tǒng)的歸納和整合。結(jié)果：最終納入12篇文獻，總結(jié)出肺康復(fù)指導(dǎo)團隊、肺康復(fù)前評估、肺康復(fù)地點、肺康復(fù)持續(xù)時間、運動訓(xùn)練、健康教育、健康行為改變及質(zhì)量控制8個主題，共20條最佳證據(jù)。結(jié)論：本研究整合了老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員優(yōu)化術(shù)前肺康復(fù)管理實踐、提高干預(yù)效果提供循證支持，有助于提升老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的科學(xué)性和實用性。

關(guān)鍵詞老年人；肺癌；肺康復(fù)；證據(jù)總結(jié)；循證護理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.16.004

國際癌癥研究中心（InternationalAgency forResearchonCancer，IARC）最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)癌癥病例中，肺癌占 11.4% ，是癌癥死亡的首要原因[1]。肺癌的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，調(diào)查顯示，約 68% 的肺癌病人發(fā)病年齡在65歲之后，肺癌的發(fā)病率隨著老齡化進程加快不斷增加[2]。肺康復(fù)是一項綜合干預(yù)措施，主要通過對病人徹底評估后進行針對性治療，包括但不限于運動訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸道疾病病人的身心狀況，并促進其長期堅持增進健康的行為，是慢性呼吸道疾病病人綜合護理的核心組成部分[3-4]。老年肺癌病人基礎(chǔ)肺功能差，常合并衰弱綜合征，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴重影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量[5]。研究表明，術(shù)前肺康復(fù)聯(lián)合常規(guī)治療相比單純常規(guī)治療可明顯減少肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、改善肺功能，并提升活動耐力[6]。近年來，雖然有關(guān)肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)的研究日漸增多，但尚缺乏針對老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)相關(guān)證據(jù)的凝練與總結(jié)。因此，本研究通過全面檢索并系統(tǒng)整合國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，力求為臨床醫(yī)護人員制定規(guī)范的老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理提供有力的循證支撐。

1 資料與方法

1.1 明確循證問題

采用PIPOST模式確立循證問題。研究對象（population，P）：老年肺癌群體；干預(yù)措施（intervention，I）：實施術(shù)前肺康復(fù)計劃；證據(jù)實施人群（professional，P）：臨床及社區(qū)醫(yī)療工作者；結(jié)局（outcome，O）：術(shù)后肺不張、肺水腫、肺部感染的發(fā)生率以及病人住院時間等；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)或家庭；證據(jù)類型（typeofevidence，T）：臨床決策、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析。

1.2文獻檢索策略

以“老年人/肺癌/肺腫瘤/肺康復(fù)/呼吸康復(fù)/呼吸訓(xùn)練/運動訓(xùn)練/物理治療/干預(yù)/指南/專家共識/證據(jù)總結(jié)/最佳實踐/臨床決策/系統(tǒng)評價/Meta分析\"為中文檢索詞;以\"aged/elderly/older/old age/lung neoplasms/lung cancer/lung tumor/pulmonary rehabilitation/respiratoryrehabilitation/respiratorytraining/exercisetraining/physicaltherapy/intervention/guideline/consensus/recommendation/statement/evidence summary/best practice/systematicreview/Meta-analysis\"為英文檢索詞，按照\"6S\"證據(jù)金字塔模型[8]，以主題詞結(jié)合自由詞構(gòu)建檢索式，自上而下檢索證據(jù)。計算機檢索決策系統(tǒng)、指南網(wǎng)及相關(guān)專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括BMJBestPractice、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、醫(yī)脈通、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國國立指南庫、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國家綜合癌癥網(wǎng)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會網(wǎng)站、國際肺癌研究協(xié)會、中國抗癌協(xié)會；數(shù)據(jù)庫包括CochraneLibrary、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2024年3月3日。以SinoMed為例，中文檢索策略為：（“老年人\"[摘要：智能]）AND（“肺癌\"［摘要：智能]OR“肺腫瘤\"[摘要：智能]）AND（“肺康復(fù)\"[摘要：智能］OR“呼吸康復(fù)”[摘要：智能］OR“呼吸訓(xùn)練”[摘要：智能］OR“運動訓(xùn)練\"[摘要：智能］OR“物理治療”［摘要：智能］OR“干預(yù)”[摘要：智能]）。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1aged[MeSH Terms] #2（（elderly[Title/Abstract]）OR（older[Title/

Abstract]）） OR（old age[Title/Abstract]） #3 #1OR #2 #4lung neoplasms[MeSH Terms] #5 （lung cancer［Title/Abstract]）AND（lung tumor

[Title/Abstract]） #6 #4 OR #5 #7（（（（（pulmonary rehabilitation[Title/Abstract]）OR

（respiratoryrehabilitation[Title/Abstract]））OR（respiratory

training［Title/Abstract]））OR（exercisetraining［Title/

Abstract]））OR（physical therapy［Title/Abstract]））OR

（intervention[Title/Abstract]） #8（（（（（（（（guideline[Title/Abstract]）OR（consensus

[Title/Abstract]））OR（recommendation[Title/Abstract]））

OR（statement[Title/Abstract]））OR（evidence summary

[Title/Abstract]））OR（best practice[Title/Abstract]））OR

（systematicreview[Title/Abstract]））OR（Meta-analysis[Title/

Abstract]））OR（RCT[Title/Abstract]） #9#3 AND #6 AND #7 AND #8

1.3文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究對象為老年肺癌病人，或適應(yīng)對象涵蓋此類病人的相關(guān)文獻；2）研究內(nèi)容涉及肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)、呼吸訓(xùn)練、圍術(shù)期呼吸運動管理、運動干預(yù)等內(nèi)容；3）結(jié)局指標涵蓋術(shù)后肺不張、肺水腫、肺部感染的發(fā)生率以及病人住院時間的增加等；4）研究類型為臨床決策、指南、共識、系統(tǒng)評價、Meta分析；5）發(fā)表語種限制為中文或英文。排除標準：1）質(zhì)量不合格的文獻；2）內(nèi)容不完整的文獻；3）已有新版本替代的文獻。

1.4文獻質(zhì)量評價

臨床決策若來源于UpToDate、JBI等，證據(jù)直接納入并確定為高質(zhì)量證據(jù)，否則需追溯原始文獻，依據(jù)原始文獻類型選擇合適的評價標準進行質(zhì)量評價。指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AppraisalofGuidelinesforResearch and Evaluation II，AGREE II）[9]進行質(zhì)量評價；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的意見和共識類文章評價標準（2016版）10]對納人專家共識的質(zhì)量進行評價；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于系統(tǒng)評價的真實性評價工具（2016版）11]對系統(tǒng)評價進行評價。由2名研究者根據(jù)預(yù)設(shè)的文獻質(zhì)量評價準則獨立對文獻進行質(zhì)量評估；若意見出現(xiàn)分歧，則與研究小組中經(jīng)驗豐富的其他研究者

共同商議，直至達成共識。

1.5證據(jù)提取、匯總與分級

由2名研究者獨立提取并整合證據(jù)，依據(jù)循證原則即高質(zhì)量、最新、權(quán)威文獻的優(yōu)先級進行。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014版）[12]對納入的證據(jù)進行評價，根據(jù)研究設(shè)計類型將證據(jù)等級劃分為Level 1～ Level5，Level1為最高級別，Level5為最低級別。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

初步檢索獲得670篇文獻，經(jīng)過文獻去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩后最終納入12篇文獻[13-24]，包括1篇臨床決策[13]、3篇指南[14-16]、6篇專家共識[17-22]、2篇系統(tǒng)評價[23-24]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1文獻篩選流程及結(jié)果

表1納入文獻的基本特征（ _.n=12 ）

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床決策

本研究共納入1篇臨床決策[13]，來源于UpToDate，直接納人，列為最高級別證據(jù)。

2.2.2 指南

本研究共納人3篇臨床指南[14-16]，總體質(zhì)量較好，予以納入。質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 專家共識

本研究納人6篇專家共識[17-22]，其中，5篇文獻的6個條目的評價結(jié)果均為“是”，1篇[在條目“與以往文獻觀點的一致性\"的評價為“不清楚”，其余條目評價結(jié)果均為肯定，整體質(zhì)量良好，予以納人。

2.2.4 系統(tǒng)評價

本研究納人2篇系統(tǒng)評價[23-24]，Cavalheri等[23]的研究除條目3\"檢索策略是否恰當\"和條目8\"合并研究的方法是否恰當”評價為“不清楚”外，其余條目評價結(jié)果均為“是”；Pouwels等[24]的研究除條目6\"是否有2名或2名以上的評價者獨立完成質(zhì)量評價”條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”條目8“合并研究的方法是否恰當\"評價為“不清楚”，其余條目評價結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.3最佳證據(jù)匯總

通過對證據(jù)的匯總分析，最終形成包括肺康復(fù)指導(dǎo)團隊、肺康復(fù)前評估、肺康復(fù)地點、肺康復(fù)持續(xù)時間、運動訓(xùn)練、健康教育、健康行為改變及質(zhì)量控制8個主題，共20條證據(jù)。

表3老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

3 討論

3.1老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的必要性

老年肺癌病人的心肺功能大多存在不同程度的衰退，導(dǎo)致他們對手術(shù)及其并發(fā)癥（如失血、缺氧、麻醉反應(yīng)等）的耐受能力減弱，術(shù)后機體代償功能下降，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[17]。術(shù)前預(yù)康復(fù)不僅是癌癥診斷和手術(shù)治療后延續(xù)性護理的過程，更是增強機體功能和生理能力的過程，有助于術(shù)后恢復(fù)[25-26]。近年來，加速康復(fù)外科（enhancedrehabilitationaftersurgery，ERAS）理念日益成熟并被廣泛接納，臨床上普遍重視如何最大限度地減少病人術(shù)后恢復(fù)時間，其中，圍術(shù)期管理在ERAS中占據(jù)了重要位置。科學(xué)規(guī)范的圍術(shù)期管理在肺癌治療中不可或缺，其中，術(shù)前肺康復(fù)扮演著重要的角色。這一措施能減少老年肺癌病人手術(shù)后的并發(fā)癥，促進他們更快地從醫(yī)院康復(fù)出院，提升生活質(zhì)量，有效減輕家庭和社會的負擔(dān)[27]。

3.2多學(xué)科協(xié)作是老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的保障

癌癥的發(fā)病原因錯綜復(fù)雜，傳統(tǒng)的單一治療方法已無法滿足病人的個性化需求，多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinarytreatment，MDT）模式應(yīng)運而生，成為癌癥治療領(lǐng)域的新趨勢[28]。應(yīng)建立多學(xué)科肺康復(fù)協(xié)作小組，對老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)進行系統(tǒng)管理。游慧敏等[29對肺癌病人實施多學(xué)科協(xié)作綜合護理，結(jié)果顯示，該方法能促進病人術(shù)后肺功能康復(fù)，減緩病人消極情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生。值得注意的是，指南建議多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)管理團隊應(yīng)接受關(guān)于肺康復(fù)的科學(xué)性、實施過程以及病人獲益等方面的正式培訓(xùn)[14]，但目前培訓(xùn)要求并未在相關(guān)文件中做統(tǒng)一規(guī)定，各地培訓(xùn)內(nèi)容異質(zhì)性較大，未來可借鑒循證指南要求，以科學(xué)理論模型為指導(dǎo)，構(gòu)筑滿足我國臨床實際需求的術(shù)前肺康復(fù)培訓(xùn)體系。

3.3準確、及時評估是術(shù)前肺康復(fù)管理實施的基本前提

肺康復(fù)開展前評估是老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)實施的前提和效果保證，是肺康復(fù)中不可或缺的一部分。

多項指南及專家共識[16，19，21-22]指出，病人參加肺康復(fù)項目前應(yīng)進行個體化評估，不僅有助于為肺康復(fù)項目制定恰當?shù)姆桨福瑫r也為項目實施后成效的比較提供基準數(shù)據(jù)支持。呼吸功能、運動耐量、共病情況及“認知-語言-心理-社會\"問題的評估可掌握病人的客觀身體狀況，明晰病人的康復(fù)潛力；康復(fù)目標的評估可精準把握病人的康復(fù)需求，為制定針對性的康復(fù)方案提供依據(jù)，增強病人的肺康復(fù)積極性和治療效果。目前，有多種方法可以評估病人的運動能力及整體心肺功能，其中，CPET可直接測量 VO₂max 這一重要指標，因而是評估運動能力及整體心肺功能的金標準，在肺癌病人中有良好的應(yīng)用價值和前景[21.30-31]。6MWT的測量結(jié)果相對于CPET的精確度有所欠缺，但其操作較為簡便，全程安全無創(chuàng)，可在缺乏專業(yè)設(shè)備或人員的基層醫(yī)院作為對功能中重度受損、患有多種慢性病老年人運動耐量的評估工具[32-33]。此外，本證據(jù)總結(jié)推薦ISWT及改良Borg呼吸困難量表也可作為老年肺癌病人運動能力及整體心肺功能的評估工具，對老年肺癌病人肺康復(fù)實施前進行常規(guī)評估。

3.4全面、實用的方案是術(shù)前肺康復(fù)效果的重要保障

本研究清晰界定了老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)的地點、持續(xù)時間、具體項目及質(zhì)量控制標準，方便相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)等醫(yī)護人員依據(jù)該方案執(zhí)行，具有較高的實用性。實施肺康復(fù)的最佳環(huán)境尚不確定，有研究建議擴大肺康復(fù)的范圍，提供多樣性的肺康復(fù)服務(wù)場所，主要包含肺康復(fù)中心、住院病房、門診、社區(qū)及家庭[22]。目前，肺康復(fù)的最佳持續(xù)時間尚未達成共識，理想情況下個體肺康復(fù)的持續(xù)時間取決于其康復(fù)目標的進展和獲益，但現(xiàn)實情況下，肺康復(fù)的持續(xù)時間還受康復(fù)資源、經(jīng)濟條件等因素影響[22]。國內(nèi)研究認為，對于高齡（年齡 gt;70 歲）不良吸煙習(xí)慣（吸煙頻率gt;400支/年）、哮喘、氣道高反應(yīng)性（airwayhyper reactivity，AHR）、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）肥胖、肺功能較差、呼氣峰值流量（peakexpiratoryflow，PEF ）lt;300L/min 、營養(yǎng)代謝失衡、曾接受放化療或手術(shù)治療以及氣道內(nèi)存在致病菌等高風(fēng)險因素的病人，需接受至少為期1周的肺康復(fù)措施，以提升術(shù)前肺功能狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。肺康復(fù)項目主要包括運動訓(xùn)練、健康教育及健康行為改變。目前，最佳運動訓(xùn)練類型尚未確定，可能存在個體差異，但大多數(shù)研究采用間歇有氧訓(xùn)練或耐力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練[17-8.20-23]，也有研究納入經(jīng)皮神經(jīng)電刺激作為運動訓(xùn)練的一部分[22]。建議對運動的時間、頻率及運動強度均進行監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整運動計劃，保證病人安全。術(shù)前護理中，高質(zhì)量的健康教育起著至關(guān)重要的作用[34]。健康教育有益于提高老年肺癌病人對肺康復(fù)項目的了解，降低病人的焦慮水平，提升圍術(shù)期的準備度及應(yīng)對能力，同時，提高病人的自我效能，促進病人健康行為的改變。健康行為改變有助于維持肺康復(fù)效益的持久性，有研究推薦病人相關(guān)的社會關(guān)系共同參與協(xié)助病人改變健康行為，協(xié)助方式在促進病人健康行為改變方面比醫(yī)護人員單純告知更有效[14.16]。同時，建議采用遠程康復(fù)、認知行為療法等途徑促進病人健康行為的改變和維持。

4小結(jié)

肺康復(fù)作為一種非藥物性的慢性呼吸系統(tǒng)疾病干預(yù)手段，其科學(xué)性和有效性已得到廣泛驗證，并應(yīng)用于多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病。本研究總結(jié)老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員的科學(xué)、規(guī)范決策提供理論支持。建議未來開展更多關(guān)于老年肺癌病人術(shù)前肺康復(fù)管理的高質(zhì)量前瞻性研究，將本研究總結(jié)證據(jù)進行轉(zhuǎn)化，驗證證據(jù)在臨床情境下的適用性和可推廣價值，進一步豐富證據(jù)內(nèi)容。

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