結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

AbstractObjective：Tosystematicallyretrievehigqualityevdence-basedresourcesonutrionmanagementforostomypatintsto provideanevidence-basedbasisforclinicalpractice.Methods：Wesearchedseveraldatabasesevidencerelatedtonutritionmanagement forostomypatitsietalcrglicalisiortsesdesaticesde summaries.ThesearchtimelimitwasfromJanuaryl，2Ol4toApril，224.Tworesearcherswhohaveundergonesystematicevidence basedkowledgtdpedtlyouedliatuegaitaotractindad inclusionandexcusionritria.Results：Atotalarticeswereicluded，ncding1cnicaldecision，gudelines，evidence summaries，2expertcsesuses，positionstatement，andgroupstadard.Finall3ecommendatiosresummarzedeas： nutritionrengndessmntutritoalsupport，utritoaleducationndgdace，dutrialflp.Conluss studysystematicallysummarizedandformedanutrinalmanagementprogramforostomypatientswithcolorectalcancer，which providesevidencebasedsupportformedicalstaffandcaregiversinthenutritionalmanagementostomypatients withcolorectalcancer. Theevidenceapplicationshouldbecombinedwithclinicalconditionsandhomecarescenariostomtthenutritionalneedandiprove their quality life and prognosis.

Keywordscolorectal cancer;ostomy; nutrition management; evidence summary; evidence-based nursing摘要目的：系統(tǒng)檢索、篩選并匯總結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理的高質(zhì)量循證資源，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。方法：計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站中與結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理相關(guān)的證據(jù)，包括臨床決策、專家共識(shí)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)。檢索時(shí)限為2014年1月1日—2024年4月1日。由2名經(jīng)系統(tǒng)循證知識(shí)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取與總結(jié)。結(jié)果：共納入21篇文獻(xiàn)，包括臨床決策1篇、指南10篇、證據(jù)總結(jié)6篇、專家共識(shí)2篇、立場聲明1篇、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)1篇。最終從營養(yǎng)篩查與評(píng)估、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)教育與指導(dǎo)、營養(yǎng)隨訪4個(gè)方面形成13條推薦意見。結(jié)論：本研究總結(jié)并形成了結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理方案，可為醫(yī)護(hù)人員及家庭照護(hù)者在結(jié)直腸癌造口營養(yǎng)管理方面提供循證支持。應(yīng)用證據(jù)時(shí)需結(jié)合病人臨床狀況及居家照護(hù)情景，滿足病人營養(yǎng)需求，以提高其生活質(zhì)量和改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞結(jié)直腸癌；造口；營養(yǎng)管理；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.16.002

結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）是我國第二大常見的惡性腫瘤[1]。造口術(shù)是結(jié)直腸癌病人的治療方式之一。造口病人不僅因腫瘤及腸道手術(shù)損耗機(jī)體，造口還會(huì)致使消化液流失，引發(fā)病人進(jìn)食恐懼甚至完全喪失食欲[2-3]。因此，造口病人在營養(yǎng)管理方面與一般結(jié)直腸癌病人相比呈現(xiàn)出特異性[4-5]。目前，國內(nèi)外專門針對(duì)造口病人營養(yǎng)管理的證據(jù)較少，已有結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)管理相關(guān)的指南及證據(jù)總結(jié)[2-3.6-8]，但對(duì)結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理的內(nèi)容不夠全面，盡管有針對(duì)造口病人質(zhì)量較高的臨床指南[9]，其涵蓋了造口病人的全方位管理，但在營養(yǎng)管理方面仍不夠聚焦，不利于醫(yī)護(hù)人員及家庭照顧者快速、精準(zhǔn)地獲取營養(yǎng)管理的相關(guān)信息。因此，針對(duì)造口病人營養(yǎng)管理的特殊性，本研究旨在對(duì)結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為病人臨床營養(yǎng)管理提供循證支持，也為其

居家照護(hù)提供科學(xué)依據(jù)。

工 資料與方法

1.1 確立循證問題

基于復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心問題開發(fā)工具構(gòu)建循證問題[10]。1）證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population，P）：結(jié)直腸癌造口病人；2）干預(yù)措施（intervention，I）：營養(yǎng)管理；3）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（pressional，P）：醫(yī)護(hù)人員、管理人員、營養(yǎng)師及家庭照顧者;4）結(jié)局（outcome，O）：與營養(yǎng)狀況相關(guān)的指標(biāo);5）證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：醫(yī)院、社區(qū)及家庭等;6）證據(jù)類型（type study，T）：指南、臨床決策、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本項(xiàng)目已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ES20245016）。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S\"證據(jù)資源金字塔模型自上而下的原則檢索相關(guān)證據(jù)。1）決策支持系統(tǒng)：UpToDate、BMJBestPractice。2）指南網(wǎng)站：蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）醫(yī)脈通。3）專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站：世界造口治療師協(xié)會(huì)（WCET）、美國造口協(xié)會(huì)聯(lián)盟（UOAA）、傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)（WOCN）、中華護(hù)理學(xué)會(huì)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）。4）數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangData）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、WebScience、CINAHL、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）、CochraneLibrary。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略，中文檢索詞為：“腸造瘺/人工肛門/腸造口/回腸造口/結(jié)腸造口/保護(hù)性造口/臨時(shí)性造口/暫時(shí)性造口/預(yù)防性造口/永久造口/永久性造口/永久性腸造口/永久腸造口\"\"結(jié)直腸癌/大腸癌/腸癌/結(jié)直腸腫瘤/結(jié)腸癌/直腸癌”“營養(yǎng)/飲食/膳食/食療/腸外/腸內(nèi)/口服\"“臨床決策/專家共識(shí)/專家指導(dǎo)/指南/Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/證據(jù)總結(jié)”。英文檢索詞為：“ostomy/stoma/fecal ostomy/enterostom*/intestinal ostomy”“best practice/expertconsensus/guideline/clinical guidelines/evidence summary'“Meta-analysis/systematicreview”。檢索時(shí)限為2014年1月1日—2024年4月1日。

1.3文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類型為指南、臨床決策、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；2）研究對(duì)象為結(jié)直腸癌造口病人，且年齡 ?18 歲；3）研究內(nèi)容為結(jié)直腸癌造口病

人的營養(yǎng)管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非中英文文獻(xiàn)；2）無法獲得全文的文獻(xiàn)；3）針對(duì)指南或共識(shí)的解讀;4）已有舊版本的更新文獻(xiàn)；5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)。指南由4名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)；臨床決策、專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)，若遇分歧則請(qǐng)第3名研究者商議評(píng)定。1）指南：依據(jù)臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AppraisalGuidelinesforResearchandEvaluation II，AGREEⅡ）進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]；2）臨床決策和證據(jù)總結(jié)：依據(jù)證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（CriticalAppraisalforSummariesEvidence，CASE）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]；3）專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)：依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯到證據(jù)的原始文獻(xiàn)，若證據(jù)內(nèi)容來源于UpToDate、JBI等權(quán)威機(jī)構(gòu)則直接納入。

1.5 證據(jù)提取、匯總和分級(jí)

證據(jù)提取與匯總工作由2名均接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行。在完成證據(jù)提取后，依據(jù)以下原則進(jìn)行整合。1）內(nèi)容一致：選取表述簡潔且符合專業(yè)領(lǐng)域表達(dá)習(xí)慣的證據(jù);2）內(nèi)容互補(bǔ)：依據(jù)語言邏輯合理合并以形成更完整的證據(jù)內(nèi)容；3）內(nèi)容沖突：遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、國內(nèi)文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)14對(duì)所提取證據(jù)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)。按照研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為Level1～Level5。為進(jìn)一步評(píng)估證據(jù)在實(shí)際臨床應(yīng)用中的價(jià)值，依據(jù)FAME結(jié)構(gòu)，即可行性（feasibility）適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）4個(gè)維度對(duì)證據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。證據(jù)推薦級(jí)別分為強(qiáng)推薦（A級(jí)）和弱推薦（B級(jí)），為后續(xù)的臨床實(shí)踐提供明確且具有針對(duì)性的指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得2985篇文獻(xiàn)，通過EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)647篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，最終納入21篇文獻(xiàn)，包括臨床決策1篇[15]、指南10篇[2-4，6，9，16-20]、證據(jù)總結(jié)6篇[21-26]專家共識(shí)2篇[27-28]、立場聲明1篇[29]、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)1篇[5]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

表1納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南

納入10篇[2-4，6.9，16-20]指南，質(zhì)量較高，均予以納入。各領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 臨床決策及證據(jù)總結(jié)

納入1篇[15]臨床決策，提取證據(jù)直接納入并引用其對(duì)應(yīng)的證據(jù)級(jí)別。納人6篇[21-26]證據(jù)總結(jié)，其中2篇[21-22]來源于JBI，所提取證據(jù)直接納人并引用其對(duì)應(yīng)的證據(jù)級(jí)別；從其余4篇[23-26]證據(jù)總結(jié)中共提取11條證據(jù)，追溯原始文獻(xiàn)為4篇[9，16，19.30]指南、3篇[31-3]證據(jù)總結(jié)、2篇[27-28]專家共識(shí)和2篇[34-35]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；其中，3篇[9，16，19]指南及2篇[28-29]專家共識(shí)與本研究納入文獻(xiàn)一致，3篇[31-33]證據(jù)總結(jié)除條目“審稿人/編輯身份是否公開透明\"被評(píng)為“否”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，1篇[30指南遵循指南質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)結(jié)果為B級(jí)。2篇[34-35]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)遵循JBI隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量高，均予以納入。

表3專家共識(shí)、立場聲明及團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3專家共識(shí)、立場聲明及團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

納入的立場聲明及團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)視為專家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，除條目6被評(píng)為“否”，其余5個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，均予以納入。見表3。

注： ① 為是否明確標(biāo)注了觀點(diǎn)的來源？ ② 為觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？ ③ 為所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心？ ④ 為陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果？觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性？ ⑤ 為是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)？⑥ 為所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？

2.4最佳證據(jù)匯總與分級(jí)

最終從營養(yǎng)篩查與評(píng)估、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)教育與指導(dǎo)、營養(yǎng)隨訪4個(gè)方面形成了13條推薦意見。見表4。

表4結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理最佳證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

3 討論

3.1細(xì)化營養(yǎng)篩查及評(píng)估流程，加強(qiáng)跨學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)與專科護(hù)士培養(yǎng)

第1條和第2條證據(jù)指出，對(duì)造口病人應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，并評(píng)估其圍術(shù)期營養(yǎng)狀況及需求。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估不僅可以識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，以便盡早采取措施，還可以動(dòng)態(tài)評(píng)估營養(yǎng)干預(yù)效果，以完善營養(yǎng)計(jì)劃。然而，現(xiàn)有指南未提出造口病人營養(yǎng)篩查及評(píng)估的工具、時(shí)間及頻率。因此，建議臨床根據(jù)病人具體情況研發(fā)適用于造口病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工具，并明確篩查與評(píng)估的時(shí)間及頻率。第3條證據(jù)提出應(yīng)組建跨學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，為造口病人提供營養(yǎng)支持，證據(jù)等級(jí)較高。在造口病人的營養(yǎng)管理過程中，跨學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)定期營養(yǎng)評(píng)估、制訂個(gè)體化營養(yǎng)計(jì)劃、實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)等[36]。國外研究推薦由造口專科護(hù)士承擔(dān)健康教育者角色[9]，但我國造口專科護(hù)士除造口護(hù)理外還承擔(dān)大量臨床工作，工作負(fù)荷較大，難以為病人提供充分的營養(yǎng)管理[37]。今后應(yīng)加強(qiáng)造口專科護(hù)士的培養(yǎng)，合理安排其專科與臨床工作，減輕其工作負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮其重要作用。此外，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視跨學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)在造口病人營養(yǎng)管理中的作用，實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科知識(shí)互補(bǔ)，提高營養(yǎng)管理效果。

3.2為病人選擇合適的營養(yǎng)途徑，并綜合評(píng)估營養(yǎng)相關(guān)因素

在營養(yǎng)支持方面，本研究依據(jù)營養(yǎng)途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩類，并結(jié)合病人合并癥對(duì)其營養(yǎng)支持的內(nèi)容進(jìn)行歸納，推薦根據(jù)病人年齡、合并疾病及胃腸道功能狀態(tài)等因素選擇適宜的進(jìn)食方式。第4條～第9條證據(jù)總結(jié)了腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)支持策略。隨著快速康復(fù)理念的提出，結(jié)直腸癌病人術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食已被證實(shí)其安全性[38]，但目前尚未見研究明確造口病人術(shù)后早期進(jìn)食的具體時(shí)間。臨床在運(yùn)用此證據(jù)時(shí)應(yīng)根據(jù)病人自身情況及進(jìn)食意愿進(jìn)行個(gè)體化區(qū)分，循序漸進(jìn)過渡到正常飲食。對(duì)于維生素?cái)z入方面，造口病人由于進(jìn)食減少、消化吸收障礙，需常規(guī)補(bǔ)充維生素，補(bǔ)充每日推薦量的維生素即可，補(bǔ)充過量非但無益反而有害[2，6]。在膳食纖維攝入方面，有研究表明，攝入膳食纖維可降低包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的多種癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[39]，降低病人死亡率[40]。因此，建議結(jié)直腸癌造口病人術(shù)后逐步增加纖維素?cái)z入量，由低纖維飲食逐漸過渡到高纖維飲食。第8條證據(jù)總結(jié)了造口病人液體攝入量、液體攝入類型及造口排出量的相關(guān)證據(jù)。在液體攝入量方面，多項(xiàng)研究已證實(shí)，足量液體補(bǔ)充對(duì)造口病人具有正向作用，但關(guān)于病人每日液體最佳攝人量尚存在爭議 [2，6，15-16，18，23] 。臨床決策推薦造口術(shù)后液體攝入量至少為 1.5～2.0L/d^[15] ，但也有指南建議液體攝入量應(yīng)控制在 1L/d 以內(nèi)[20]，最佳證據(jù)總結(jié)建議液體攝人量至少為 1200mL/d^[23] 。考慮到證據(jù)提出時(shí)間及證據(jù)質(zhì)量，最終采用臨床決策推薦的液體攝人量[15]。若回腸造口開口高，造口排出物質(zhì)未經(jīng)結(jié)腸的吸收和消化，則含大量消化酶，易出現(xiàn)造口高排量、脫水、消化酶刺激皮膚導(dǎo)致的造口周圍皮膚炎癥等問題；其中，脫水在回腸造口病人中的發(fā)生率高達(dá) 29% ，是病人最常見的再人院原因[41]。在臨床實(shí)踐中，可依據(jù)《中國居民膳食指南 2022?^[42] 推薦的攝入量進(jìn)行計(jì)算，并指導(dǎo)病人攝入足量液體。在液體攝入類型方面，當(dāng)病人造口排量增多及機(jī)體水分、鈉、鉀和鎂等丟失明顯時(shí)，需充分飲水以避免脫水。但攝入液體時(shí)應(yīng)注意少量多次飲用，攝入含鈉、鉀等電解質(zhì)的液體[13]。臨床在運(yùn)用此證據(jù)時(shí)應(yīng)監(jiān)測病人電解質(zhì)水平，根據(jù)病人個(gè)體差異指導(dǎo)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。在造口高排量方面，以往多基于臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行管理，在本研究中，1項(xiàng)[2]指南與1項(xiàng)[23證據(jù)總結(jié)對(duì)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人報(bào)告造口排量方面存在爭議，若未明確可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在理解和評(píng)估造口排量時(shí)存在差異，使液體管理缺乏一致性，經(jīng)討論，本研究采用指南2所推薦的證據(jù)，明確當(dāng)造口排量 ?1200mL/d 時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。第9條證據(jù)表明若經(jīng)口進(jìn)食的病人存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，除經(jīng)口飲食外可提供 ONS^[20，25] ，ONS簡便易行、符合生理需求，是有效的營養(yǎng)治療方式，可改善病人營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局，降低造口病人再入院率，節(jié)約醫(yī)療成本，適合住院病人，也適合出院后需營養(yǎng)治療的病人[25]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人營養(yǎng)狀態(tài)及進(jìn)食量指導(dǎo)病人合理、正確使用ONS，根據(jù)病人情況進(jìn)行營養(yǎng)管理以提供充足的蛋白質(zhì)和能量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。第10條和第11條證據(jù)則對(duì)特殊情況的營養(yǎng)管理進(jìn)行說明。3.3重視并強(qiáng)化開展?fàn)I養(yǎng)教育，完善并落實(shí)營養(yǎng)狀況的定期隨訪

營養(yǎng)問題伴隨造口病人疾病全程，營養(yǎng)管理需從醫(yī)院延伸至社區(qū)及家庭。營養(yǎng)教育是造口病人營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)和前提，實(shí)施營養(yǎng)相關(guān)教育可縮短住院時(shí)間，降低再人院率，提高病人滿意度[43]。本研究中，第12條證據(jù)總結(jié)了造口病人營養(yǎng)教育與指導(dǎo)的內(nèi)容，證據(jù)質(zhì)量較高，有重要臨床指導(dǎo)意義。除常規(guī)營養(yǎng)教育與指導(dǎo)外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行體重管理及并發(fā)癥管理。體重管理方面，已有研究指出，肥胖病人術(shù)前控制 BMIlt;35kg/m² ，術(shù)后應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行體重管理，最佳BMI為 20～25kg/m² ，以減少造口旁疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[44]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)造口病人進(jìn)行體重管理，避免營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不良。并發(fā)癥的預(yù)防及管理也是營養(yǎng)教育的重要內(nèi)容。有研究指出，通過調(diào)整飲食能有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[24，26]。出院后定期隨訪可降低病人再入院率[45]，增強(qiáng)自我效能感[46]。目前，國內(nèi)僅有部分醫(yī)院進(jìn)行造口病人出院后隨訪，且存在分工不明確、隨訪質(zhì)量參差不齊、病人的健康教育需求得不到及時(shí)滿足等問題[33]；但部分病人出院后仍存在營養(yǎng)不良，其信息支持需求度較高。第13條證據(jù)總結(jié)了造口病人出院后4周內(nèi)的營養(yǎng)隨訪內(nèi)容，建議通過營養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)提供病人及家屬相關(guān)知識(shí)，證據(jù)質(zhì)量較高[9]，一項(xiàng)針對(duì)結(jié)直腸癌造口病人的干預(yù)性研究通過線上平臺(tái)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果表明延續(xù)性護(hù)理模式能有效提高造口病人的自我護(hù)理能力及自我效能感[47]。由此可見，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視出院后隨訪管理，銜接院內(nèi)外營養(yǎng)教育，滿足病人需求，為病人提供更多的關(guān)注和支持。

4小結(jié)

本研究從營養(yǎng)篩查與評(píng)估、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)教育與指導(dǎo)、營養(yǎng)隨訪4個(gè)方面整合了結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)，為臨床提供了循證依據(jù)。由于語言限制，本研究只納人中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致證據(jù)缺失。由于針對(duì)結(jié)直腸癌造口病人營養(yǎng)管理的直接證據(jù)偏少，本研究中部分內(nèi)容根據(jù)造口病人臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)及專家共識(shí)中涉及的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，證據(jù)等級(jí)較低。此外，本研究納入證據(jù)主要為英文文獻(xiàn)，由于國內(nèi)外飲食習(xí)慣存在差異，且造口病人的疾病分期、造口部位、宗教信仰、飲食偏好等均對(duì)其食物選擇造成影響，在證據(jù)應(yīng)用上需綜合考慮病人的個(gè)體情況，結(jié)合當(dāng)?shù)匚幕⒆诮毯蜕鐣?huì)因素等進(jìn)行證據(jù)的本土化篩選及調(diào)整。

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