甘肅省三級醫院消毒供應中心質量控制現狀

Keywordscentral sterile service department，CSSD; quality control; current situation; nursing management

近年來，我國護理質量控制模式從粗放式經驗檢查向精細化信息監測等方式轉變1，護理質量控制工作有了科學性和規范性的改進。《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》2提出，推動護理高質量發展是“十四五\"期間護理事業發展的重要任務之一。利用信息化技術進行質量控制監測能更精準地了解問題，針對性解決問題，有助于護理質量持續改進，推動護理高質量發展3。消毒供應中心（centralsterileservicedepartment，CSSD）作為承擔醫院各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應的重點部門[4]，其消毒滅菌質量直接關系到病人感染的風險和醫療質量安全，CSSD質量管理工作優劣直接與醫院醫療質量掛鉤[5-6]。甘肅省醫院消毒供應質量控制中心根據消毒供應質量控制指標體系（2022版）依托國家衛生健康委醫院管理研究所搭建的“消毒供應質量管理與控制平臺”，進行首批試點醫院消毒供應質量控制指標數據上報和分析，促進持續質量改進，為醫療服務的安全奠定堅實基礎。

T 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣方法，選取甘肅省15所三級醫院CSSD作為研究對象。每所醫院CSSD指定數據填報專員于2023年1月一12月進行數據填報工作。納入標準：1）甘肅省國家第1批消毒供應質量管理與控制平臺哨點醫院；2）醫院等級為三級醫院；3）自愿參加本研究。排除標準：2023年度消毒供應質量控制指標數據填報不完整的醫院。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查表

自行編制一般資料調查表，內容包括醫院名稱、地區、等級和性質等。

1.2.2 消毒供應質量控制填報指標

消毒供應質量控制填報指標分為年度填報指標、月度填報指標和日度填報指標，共13項。按年度進行填報的指標包括復用醫療器械（含植入物及外來醫療器械）集中管理率、崗位培訓率和繼續教育率；按月進行填報的指標包括職業暴露發生率、設備設施定期維護和檢測完成率、器械清洗合格率（定期抽查器械）和包裝合格率；每日進行填報的指標包括器械清洗合格率（日常器械清洗監測）滅菌程序選擇錯誤例（次）數、滅菌裝載合格率、濕包發生率、滅菌效果監測合格率和無菌物品發放合格率。

1.3 調查方法

甘肅省醫院消毒供應質量控制中心對首批試點醫院CSSD數據填報專員進行填報培訓，各醫院數據填報專員定期進行數據填報和提交，甘肅省醫院消毒供應質量控制中心通過省級管理員賬號進行數據填報完整度和準確度進行檢查。首批試點醫院中，三級醫院15所，剔除1所數據填報不完整的醫院，數據填報有效醫院共14所，有效率為 93.33% 。

1.4 統計學方法

采用Excel2010錄人數據，SPSS26.0軟件進行數據統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數士標準差 描述；定性資料采用頻數、百分比 （%） 描述。取雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05 。

2 結果

2.1醫院一般情況

14所三級醫院中，蘭州市5所（ 35.72% ）、張掖市1所 7.14% ）、酒泉市1所（ 7.14% ）、慶陽市2所（ 14.29% ）、天水市1所 （7.14% ）、平涼市1所 （7.14%） ，武威市2所 14.29% ）臨夏回族自治州1所 （7.14%） ;醫院等級：三級甲等醫院12所（ 85.71% ）、三級乙等醫院2所（ 14.29%） ；醫院性質：綜合性醫院13所中 92.86% ）專科性醫院1所 （7.14%） 0

2.2消毒供應質量控制指標年度填報結果

2.2.1復用醫療器械（含植入物及外來醫療器械）集中管理率

14所醫院涉及863個科室，將全部器械納入CSSD的科室共857個，未納人或部分器械納人CSSD的科室有6個，復用醫療器械集中管理率為 99.30% 。科室復用醫療器械集中管理情況見表1。

表1科室復用醫療器械集中管理情況單位：個 （%）

2.2.2 崗位培訓率

2023年度14所醫院新入職人員11人，轉崗人員14人，共25人。參加崗位培訓14人，崗位培訓率為56.00% 。

2.2.3 繼續教育率

14所醫院CSSD工作人員共461人，參加繼續教育并取得培訓證書共116人，占比 25.16% 。14所醫院的CSSD人員繼續教育率最高為 100% ，最低為2.78% 。

2.3消毒供應質量控制指標月度填報結果

2.3.1 職業暴露發生率

2023年度共發生職業暴露15人次，占總人數3.25% 。詳見表2。

表22023年度職業暴露發生情況（ n=15 0

2.3.2 設備設施定期維護和檢測完成率

1）設備設施定期維護完成率：13所醫院定期進行設備設施維護，1所醫院未定期進行。需要定期維護的設備共55臺，完成51臺，設備設施定期維護完成率為 92.73% 。2）設備設施定期檢測完成率：12所醫院定期進行設備設施檢測，2所醫院未按時進行。55臺設備中，完成定期檢測48臺，設備設施定期檢測完成率為 87.27% 。50臺壓力蒸汽滅菌器定期檢測完成45臺，完成率為 90.00% 。

2.3.3 器械清洗合格率（定期抽查器械）

每個月定期抽取固定類型器械檢查清洗結果，各

月份清洗不合格器械情況詳見表3。

表32023年度定期抽查清洗不合格器械情況

2.3.4 包裝合格率

每月抽檢1次，全年共抽取12次。共檢查59033包器械，包裝不合格139包，包裝合格率為 99.76% 。紙塑封袋包裝合格率最低 （99.50% ，硬質容器包裝合格率最高（ 100.00% ）。各類包裝抽檢結果詳見表4。

表42023年度器械包裝抽檢結果

2.4消毒供應質量控制指標日度填報結果

2.4.1 器械清洗合格率（日常器械清洗監測）

全年共監測器械1206080件，不合格9693件，器械清洗監測合格率為 99.09% 。清洗不合格器械處理方式中，5355件器械返洗處理（ 55.25% ）， 1906 件器械處理方式為其他（ 19.66% ），1848件器械除銹處理（ 19.07% ），386件器械維修處理 （3.98%） ），198件器械報廢處理 （2.04%） 。清洗器械情況詳見表5。

表52023年度日常清洗器械情況

（續表）

2.4.2 滅菌程序選擇錯誤批次數

14所醫院中，6所 （42.86%） 醫院發生過滅菌程序選擇錯誤。滅菌程序監測共計5476批次，滅菌程序選擇錯誤10批次，占 0.18% 。處理方式均為重新滅菌。

2.4.3滅菌裝載合格率

14所醫院滅菌物品總批次為104457批次，平均每所醫院每日滅菌19批次。采取錯誤裝載的物品總批次為15批次，滅菌裝載總合格率為 99.98% 。錯誤事項中，擺放不合格13批次（ 86.67% ，超載2批次（ 13.33% 。

2.4.4 濕包發生率

2023年度14所醫院處理滅菌包總數為4768399包，平均每所醫院處理滅菌包總數為340600包。共發生濕包242個，濕包發生率為 0.01% 。其中，在CSSD發現的濕包數量為235包 （97.11%） ，在使用科室發現的濕包數量為7包 （2.89%） 。濕包類型中，包外濕包200包（ 82.64%） ，包內包外同時濕包25包（ 10.33%） ，包內濕包17包 （7.02%） 。

2.4.5 滅菌效果監測合格率

14所醫院滅菌效果監測總批次為104944批次，滅菌效果監測不合格76批次，滅菌效果監測合格率99.92% 。14所醫院每日滅菌效果監測總批次為 9～ 48批次，平均19批次。76次不合格滅菌效果監測，75次錯誤事項為物理監測不合格，占 98.68% 。處理方式中，重新滅菌63批次 （82.89%） ，維修設備13批次（ 17.11% 。各類設備滅菌效果監測情況詳見表6。

表6滅菌效果監測情況（ n=76 一

單位：批次 （%）

2.4.6無菌物品發放合格率

14所醫院CSSD無菌物品發放總包數為5143004包，平均每所醫院日度發放1006包。發放不合格包數為281包，無菌物品發放合格率為 99.99% 。發放不合格包情況詳見表7。

表72023年度無菌物品發放情況

3 討論

3.1年度填報消毒供應質量控制指標現狀

CSSD工作質量反映醫院無菌物品從回收到發放過程的質量控制管理現狀，若管理不當，將直接威脅病人健康和醫護人員安全[8]。甘肅省三級醫院復用醫療器械（含植人物及外來醫療器械）集中管理率為99.30% ，仍有少部分科室未實現集中管理。研究顯示，CSSD崗位勝任力水平較低的護士中， 76.2% 為工作年限 lt;5 年的護士[9]。2023年，甘肅省14所醫院CSSD新人職和轉崗人員崗位培訓率僅為 56.00% O因此，建議對CSSD新入職或轉崗護士制訂培訓方案，進行規范化培訓，提升人員崗位勝任力[10-11]。本研究調查結果顯示，CSSD人員繼續教育率較低，可能由于三級醫院CSSD護士較多，但繼續教育名額較少，競爭力較大。醫護人員繼續教育持續貫穿于整個職業生涯中[12]，因此，在鼓勵人員積極參加繼續教育的同時，建議醫院管理者增加繼續教育培訓名額。14所醫院CSSD最高繼續教育率為 100.00% ，最低僅為 2.78% T差異明顯。可能由于個別醫院數據填報員對繼續教育率指標存在理解偏差，今后應加強該項指標填報指導，提高數據填報正確率。

3.2月度填報消毒供應質量控制指標現狀

職業暴露作為質量控制的焦點指標，是CSSD工作人員醫療安全風險的反映[7]。2023年度共發生職業暴露15人次，占總人數 3.25% 。發生地點主要集中在清洗區和檢查、包裝、滅菌區，與王舒思等[13]研究結果相同。分析原因，清洗區和檢查、包裝、滅菌區的器械種類繁多且結構復雜，工作人員對器械的熟悉程度和對操作流程的掌握程度與職業暴露發生有直接聯系。本研究結果顯示，護士職業暴露發生率高于工人，可能與工人對職業暴露事件上報意識薄弱有關。因此，在規范工作流程的同時應提高人員職業防護意識，加強職業暴露后應急處置和上報流程培訓。2023年設備設施定期維護完成率和檢測完成率均未達到 100% ，《醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準WS310—2016》[14]要求，應遵循設備生產廠家的使用說明對清洗消毒器、封口機、滅菌器等設備定期進行預防性維護與保養、日常清潔和檢查。因此，在今后質量督導工作中，甘肅省消毒供應質量控制中心應加強設備設施定期維護/檢測情況檢查，確保設備處于最佳運行狀態[15]。每個月定期抽取固定類型器械檢查清洗結果中，精密器械清洗合格率最低，分析原因：精密器械結構復雜，拆卸和清洗難度高；精密器械的清洗用具、清洗設施設備配備不足也會影響清洗質量。醫療器械清洗是提升滅菌成功率的重要環節[16]，因此，加強人員精密器械相關知識培訓和配備精密器械清洗工具是提高清洗合格率的重要保障。

3.3 日度填報消毒供應質量控制指標現狀

本研究結果顯示，有 42.86% 醫院發生過滅菌程序選擇錯誤。建議增加科室培訓中滅菌課程培訓的占比，同時樹立滅菌員慎獨工作態度，提高物品滅菌合格率[16]。無菌物品發放環節中，發放不合格包的主要類型為落地包、臟包、無菌屏障損壞包，占 41.64% 。無菌物品發放區工作人員無菌包質量管理意識淡薄和操作不小心會增加落地包、臟包、無菌屏障損壞包的數量。依據《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范WS310—2016》[17]中對無菌物品發放的要求，應樹立工作人員無菌包質量管理意識，加強知識培訓，提高無菌物品發放合格率。今后研究應納入甘肅省不同等級醫院、不同性質醫院進行消毒供應質量控制指標分析，但針對消毒供應質量控制管理，還需從根本上打破信息壁壘，推進信息同質化建設，實現各醫院CSSD信息系統共享，提升管理水平。

4小結

根據本次質量控制指標結果反映的甘肅省消毒供應質量控制問題，提示應加強甘肅省CSSD設備設施定期維護和檢測督查力度以及器械清洗重點環節督查力度；加強CSSD新人職和轉崗護士的專業化培訓、科室人員職業暴露防護和應急處置及上報流程培訓、精密器械清洗知識培訓和手術器械包裝知識培訓及滅菌員滅菌程序選擇知識培訓等；增加三級醫院護士繼續教育培訓名額，鼓勵護士參加繼續教育活動，促進CSSD質量持續改進。但本研究也存在不足，如數據來源范圍缺乏全面性、納人研究醫院數量較少，且存在填報員對少部分指標概念未明確導致數據填報不規范問題。因此，今后應納入不同等級醫院，擴大研究醫院數量，加強填報員培訓，提高數據質量，進一步反映質量控制問題。但針對CSSD質量控制管理，還需從根本上打破信息壁壘，推進信息同質化建設，實現各醫院消毒供應中心信息系統共享。

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