急診留觀病人及照顧者疾病不確定感與焦慮的主客體互倚模型分析

Keywordspatientsinemergencyobservationwards；caregiver;ilnessuncertainty；anxiety；actor-partner interdependencemodel; dyadic perspective

摘要目的：基于主客體互倚模型探討急診留觀病人及照顧者疾病不確定感與焦慮的交互影響，為制訂針對性的二元干預措施提供參考。方法：采用一般情況調查問卷、疾病不確定感量表和廣泛性焦慮量表對205對急診留觀病人及其照顧者進行問卷調查，構建疾病不確定感與焦慮的主客體互倚模型。結果：急診留觀病人疾病不確定感得分為 （77.36±21.67） 分，照顧者得分為 75.58± 22.53）分，兩者比較差異無統計學意義（ ?P=0.333） ；急診留觀病人焦慮得分 （16.50±7.03） 分]高于照顧者 （14.86±5.83） 分]，差異有統計學意義（ ?P=0.009） 。主客體互倚模型分析結果顯示，急診留觀病人及照顧者的疾病不確定感均可正向預測自身的焦慮情況（均Plt;0.001） ，即主體效應顯著；急診留觀病人及照顧者的疾病不確定感均可正向預測對方的焦慮情況（均 Plt;0.05） ，即客體效應顯著。結論：急診留觀病人和照顧者的焦慮受到二者疾病不確定感的共同影響，提示臨床工作者應從二元視角探索緩解雙方焦慮的針對性干預方案。

關鍵詞急診留觀病人；照顧者；疾病不確定感；焦慮；主客體互倚模型；二元視角 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.16.018

急診留觀室是急診科病人進一步接受觀察和治療的重要場所。由于病人起病急、危、重，且病情不穩定或短時間內不能明確診斷，急診留觀病人及其照顧者容易產生不同程度的焦慮[1-2]。研究顯示，病人的焦慮情緒會延長疾病的恢復過程[3]，照顧者的焦慮情緒不僅會對自身的心理健康產生影響，同時也會影響病人的情緒及康復，甚至引發醫患、護患之間的矛盾和糾紛[1]。疾病不確定感是指缺乏判定與疾病有關事物的能力，不能準確估計或預測健康結局[4]。研究表明，疾病不確定感與焦慮、抑郁等不良心理結局有關，疾病不確定感越高的個體其焦慮程度越嚴重[5-6]。然而，以往研究多從病人或照顧者的個體水平探討疾病不確定感與焦慮的關系。二元疾病管理理論指出，病人和照顧者之間存在互倚關系，應將兩者視為一個整體[7]。因此，有必要從二元水平深入探討疾病不確定感與焦慮的關系，這對于優化急診醫療服務、提升病人及其照顧者的心理健康具有重要意義。主客體互倚模型（actorpartner interdependencemodel，APIM）常用來探討二元關系間的相互影響，即自身預測變量對自身結局變量的影響（主體效應）以及對方預測變量對自身結局變量的影響（客體效應）[8]。基于此，本研究擬構建急診留觀病人及照顧者疾病不確定感與焦慮的主客體互倚模型，旨在了解疾病不確定感影響焦慮的路徑，從而為制訂有效的二元干預措施，以最大化緩解急診留觀病人及照顧者的焦慮提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023年8月一12月青島市某三級甲等醫院急診留觀室的病人及主要照顧者為研究對象。病人納入標準：1）急診留觀室病人；2）年齡gt;18歲；3）病情基本穩定，語言溝通及理解能力良好；4）知情同意并自愿參與本研究。病人排除標準：1）病情較重不能配合完成問卷調查；2）有認知功能障礙或精神病史。照顧者納入標準：1）年齡 ?18 歲；2）為病人留觀期間的主要照顧者；3）語言溝通及理解能力良好；4）知情同意并自愿參與本研究。照顧者排除標準：1）護工等領取照護報酬者;2）有認知功能障礙或精神病史。病人及照顧者需同時滿足以上納入和排除標準。樣本量估算使用APIMPowerR在線工具進行樣本量估算9，主體效應和客體效應均取中等效應量（Cohen's d=0.5） ，設定 α=0.05 ，檢驗效能 1-β=0.9 計算所需樣本量為190對；考慮 10% 的無效樣本，則所需樣本量應為209對。本研究已通過醫學倫理委員會審批（審批號：QYFYWZLL28591）。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查問卷

由研究者自行設計，病人一般資料問卷內容包括年齡、性別、居住地、文化程度、家庭經濟情況、留觀時長及疾病初診分類。照顧者一般資料問卷內容包括年齡、性別、居住地、文化程度、與病人的關系。

1.2.2 疾病不確定感量表

采用由許淑蓮等[10]翻譯、修訂的中文版疾病不確定感量表評估留觀病人的疾病不確定感。該量表共25個條目，包含復雜性及不明確性2個維度。各條目采用Likert5級評分法，總分為 25～125 分，得分越高代表病人的疾病不確定感水平越高。原量表僅適用于病人評估，王文穎[11在照顧者人群中對該量表進行了適應性修訂，并重新劃分了不明確性、缺乏澄清、缺乏信息和不可預測性4個維度，結果顯示出良好的信效度。因此，本研究采用修訂版疾病不確定感量表評估照顧者的疾病不確定感，共25個條目，采用Likert5級評分法，總分為 25～125 分，得分越高代表照顧者的疾病不確定感水平越高。本研究中，該量表在急診留觀病人及其照顧者中的Cronbach's α 系數分別為0.968和0.972。

1.2.3廣泛性焦慮量表

采用Spitzer等[12]編制、何筱衍等[13]翻譯的廣泛性焦慮量表評估病人及照顧者的焦慮狀況。該量表共7個條目，采用Likert4級評分法，總分為 0～21 分，得分越高代表其焦慮水平越高； 0～4 分為無焦慮， 5～9 分為輕度焦慮， 10～14 分為中度焦慮， ?15 分為重度焦慮。本研究中，該量表在急診留觀病人及其照顧者中的Cronbach'sα系數分別為0.966和0.953。

1.3資料收集方法

本研究為橫斷面調查，采用匿名調查法，由經過統一培訓的調查員向病人及照顧者解釋研究的自的、意義及注意事項，在獲得研究對象知情同意后，現場發放問卷并回收。調查過程中，病人及其照顧者分開填寫，以保證回答的獨立性。對于因文化水平低或視力原因無法自行填寫問卷者，由研究者采用一致性語言為研究對象復述問卷內容，并根據研究對象回答代為填寫。本研究共調查了228對病人及其照顧者，剔除一方數據不完整問卷、規律作答等無效問卷，共獲得205對有效問卷，有效回收率為 89.91% O

1.4 統計學方法

數據整理后經Excel軟件進行雙人核對并錄入。采用SPSS25.0和AMOS23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數士標準差 描述，定性資料采用例數和百分比 （%） 描述。采用配對樣本t檢驗比較病人及照顧者各變量得分的差異。采用Pearson相關分析檢驗各研究變量之間的相關性。采用路徑分析建立主客體互倚模型，并檢驗病人及照顧者疾病不確定感與焦慮之間的主客體效應，采用重復抽樣5O0o次的Bootstrap法進行 95% 置信區間（CI）估計。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1急診留觀病人及照顧者的一般資料

205例急診留觀病人的年齡為 18～86（55.77± 15.79）歲，205名照顧者的年齡為 23～71（44.68±9.82） 歲。一般資料詳見表1。

表1急診留觀病人及照顧者一般資料（ ?n=205.

2.2急診留觀病人及照顧者疾病不確定感和焦慮得分比較急診留觀病人與照顧者的疾病不確定感得分比較，差異無統計學意義 （P=0.333） ；兩者焦慮得分比較，差異有統計學意義 ?P=0.009 ），急診留觀病人焦慮水平顯著高于照顧者。見表2。

表2急診留觀病人及照顧者疾病不確定感

2.3急診留觀病人及照顧者疾病不確定感與焦慮的 相關性

Pearson相關分析結果顯示，急診留觀病人疾病不確定感與自身和照顧者的焦慮呈正相關（ ?r 值為0.498，0.317， Plt;0.001） ，照顧者疾病不確定感與自身和病人的焦慮呈正相關（ r 值分別為 0.251，0.475，Plt;0.001） 病人疾病不確定感與照顧者疾病不確定感呈正相關（ r= 0.287，Plt;0.001） ，病人焦慮與照顧者焦慮呈正相關 ?= 0.149 ，P=0.033） 。具體結果見表3。

表3急診留觀病人及照顧者疾病不確定感與焦慮的相關性

①Plt;0.05; ② Plt;0.001 0

2.4急診留觀病人及照顧者疾病不確定感與焦慮的主客體互倚模型

以急診留觀病人及照顧者的疾病不確定感為預測變量，以兩者的焦慮為結局變量建立主客體互倚模型（見圖1）。該模型為飽和模型，即模型中自由估計的參數數量 = 方差一協方差矩陣中元素數， x²/ 自由度（ν）=0 ，比較擬合指數（ CF1）=1 ，Tucker-Lewis指數中 TLI）=1 ，遞增擬合指數（ .IFI）=1 。在主體效應方面，病人的疾病不確定感可影響病人的焦慮情況 ?β= 0.39，Plt;0.001? ，照顧者的疾病不確定感也可影響自身的焦慮情況 （β=0.17，Plt;0.001） ；在客體效應方面，病人的疾病不確定感可影響照顧者的焦慮情況 （β= 0.27，Plt;0.001 ，照顧者的疾病不確定感也可影響病人的焦慮情況 （β=0.36，P=0.011） 。見表4。

圖1急診留觀病人及照顧者疾病不確定感對焦慮影響的主客體互倚模型

表4急診留觀病人及照顧者疾病不確定感對焦慮的主客體效應

3 討論

3.1急診留觀病人及照顧者焦慮現狀

本研究結果顯示，急診留觀病人的焦慮得分為0 16.50±7.03） 分，為重度焦慮，這與Wang等[14]對急診留觀病人焦慮的調查結果相似。急診留觀病人的臨床癥狀大多數較為明顯，病人常伴有明顯的身體不適感，體溫、脈搏、呼吸及血壓等生命體征處于不穩定狀態，容易產生緊張不安的情緒[2]。此外，病人多為疾病突發，沒有心理準備，加之對所患疾病知識的缺乏以及醫院環境的陌生感，往往處于精神高度緊張的狀態。因此，焦慮情緒較為嚴重。照顧者的焦慮得分為（14.86±5.83） 分，為中度焦慮，分析其原因可能為：照顧者多為病人最親近的家屬，心系病人的身體健康，且病人發病急，照顧者在短時間內可能無法接受現實。另外，他們不僅要面對病人病情的突變和不確定性，還要承擔起照顧病人的重任，包括日常生活護理、情緒安撫以及醫療決策的輔助等[15]。這些責任使得照顧者常常感到力不從心，從而產生焦慮情緒。本研究結果顯示，病人與照顧者焦慮得分比較差異有統計學意義1 ?lt;0.05） ，且病人的焦慮水平明顯高于照顧者。究其原因，病人不僅要承擔和照顧者同樣的心理壓力，還要承受疾病帶來的身體不適感，身心雙重負擔加重了其焦慮情緒。

3.2急診留觀病人及照顧者疾病不確定感現狀

本研究結果顯示，急診留觀病人及照顧者的疾病不確定感均處于中等水平，且二者比較差異無統計學意義。急診留觀病人的疾病不確定感得分為 （77.36± 21.67）分，與吳麗[16對260例急診留觀病人疾病不確定感的調查結果一致，高于國內學者對結核病[1]、支原體肺炎[18]等慢性病病人的調查結果。分析可能的原因為：相較于慢性病病人而言，急診留觀病人起病急且危重，有相當一部分病人短時間內不能明確診斷，病人無法掌握疾病的進展情況，因此疾病不確定感較高。照顧者疾病不確定感得分與病人相當。照顧者由于缺乏疾病的相關信息，對病人的疼痛及嚴重程度無法做出準確的判斷，對疾病過程和預后存在擔憂，因此也存在一定程度的疾病不確定感。此外，在救治病人的過程中，醫護人員過多地關注病人的病情狀況，可能忽略了照顧者獲得疾病信息的需求[19]。

3.3急診留觀病人及照顧者疾病不確定感與焦慮的主客體互倚模型

本研究結果顯示，急診留觀病人及照顧者的疾病不確定感對焦慮的主體效應和客體效應均有統計學意義。具體表現為：急診留觀病人和照顧者的疾病不確定感不僅能預測自身的焦慮水平，也能預測對方的焦慮水平。這也再次驗證了二元疾病管理理論的觀點，應將疾病視為病人與照顧者共同應對的問題[20]。這提示醫護人員在關注個體焦慮時，不能僅從其自身水平出發，也要考慮二元關系中對方的相關因素對其焦慮的影響。

3.3.1急診留觀病人及照顧者疾病不確定感對病人 焦慮的影響

在主體效應方面，病人的疾病不確定感與自身的焦慮呈正相關，表明病人的疾病不確定感程度越高，其焦慮越嚴重，這與以往針對病人個體水平的疾病不確定感與焦慮關系的研究結果[5.21]一致。疾病不確定感作為一種心理應激源，反映了病人對自身疾病治療、預后、康復等方面的認知[4。病人的疾病不確定感越高，表明病人對疾病的認知水平越低，進而會導致焦慮等負性情緒的出現。在客體效應方面，照顧者的疾病不確定感對病人的焦慮有正向預測作用，與Wang等[22]對肺癌病人及照顧者的研究結果一致。根據符號互動理論，社會現象與社會行為只有通過人際間的互動和相互影響才能得到解釋[23]。在急診留觀病人治療過程中，照顧者與病人進行著頻繁的互動。病人由于疾病導致的脆弱對照顧者依賴性增加，當照顧者對病人的疾病狀況存在較高的不確定感時，勢必會減少與病人之間的互動，導致病人從依賴方所獲得的安全感降低，從而增加病人的焦慮程度。

3.3.2急診留觀病人及照顧者疾病不確定感對照顧 者焦慮的影響

在主體效應方面，照顧者的疾病不確定感正向預測自身的焦慮水平。照顧者的疾病不確定感越高，會使其對病人疾病狀況的掌控感和應對能力降低，從而產生嚴重的焦慮情緒。這提示醫護人員應及時給照顧者提供病人的疾病相關信息支持，可以有效減輕照顧者相關焦慮，有利于建立和諧融洽的醫患關系，促進病人的治療與康復過程。在客體效應方面，急診留觀病人的疾病不確定感也能正向預測照顧者的焦慮，這與Wang等[22]對肺癌病人及照顧者的研究結果不一致，該研究發現照顧者的疾病不確定感對病人焦慮存在顯著的客體效應，但病人的疾病不確定感卻不能預測照顧者的焦慮。可能的原因是：肺癌是一個慢性過程，在長期的照護過程中，照顧者對病人的疾病已經逐漸處于一種接受狀態[24]，自身的情緒處于相對穩定的狀態。而急診留觀病人的疾病往往復雜多變，呈現不穩定性，照顧者的情緒極易受到病人所傳達信息的影響，因此，病人對于疾病的不確定感會顯著影響照顧者的情緒。

綜上所述，本研究主客體互倚模型分析結果揭示了急診留觀病人及照顧者在面對疾病不確定感時的焦慮情緒是相互依存、相互作用的，這種焦慮情緒的互倚性提示在制訂干預策略時，必須同時考慮病人和照顧者的心理需求和狀態，將病人和照顧者作為一個整體，通過聯合干預的方式，同時減輕雙方的焦慮情緒。對于疾病不確定感較高、焦慮情緒較為嚴重的一方，除了給予直接的護理干預外，還要關注其對另一方的影響。如當病人焦慮情緒較為嚴重時，護理人員要引導照顧者給予病人更多的情感支持，同時采取措施幫助照顧者緩解自身的焦慮，避免照顧者的焦慮進一步加重病人的心理負擔，形成惡性循環。通過綜合考慮雙方的心理狀態和需求，制訂全面、個性化的護理措施，提高護理質量，促進病人的康復進程。

4小結

本研究采用主客體互倚模型探討了急診留觀病人及照顧者疾病不確定感與焦慮的二元關系，一定程度上彌補了以往研究僅從個體水平出發的局限，結果表明，急診留觀病人及照顧者的疾病不確定感與焦慮之間存在顯著的主體效應和客體效應。這提示臨床中應重視急診留觀病人與照顧者的相依關系，從二元視角積極探索減輕急診留觀病人與照顧者疾病不確定感與焦慮的十預方案，加強人文關懷。但本研究還存在一定局限性，樣本僅在1所三級甲等醫院收集，代表性有限，未來可開展多中心大樣本研究。此外，本研究未涉及疾病不確定感對焦慮的影響機制，后續研究可進一步探討其他潛在變量在其中的中介或調節機制。

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