腫瘤患者心身癥狀臨床管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R749.92【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0575

Chinese Expert Consensus on Clinical Management of the Psychosomatic Symptoms in Patients with Cancer

YINYingying’，ZHAOKuan2，WANGCailian3，TANG Lichen4，HEHongbo，LIU Xiangxin’，PAN Yu⁶ ，YANGHailong， YANGYang，ZHOU Bo⁹ ，XIE Ke¹⁰ ，LINZhengl1，YULinzhenl1，LUO Yanli12，LU Zheng13，WANGXiaoping14，REN Tao15，ZOU Shaohong16，WEI Jingl7，F(xiàn)ENGWei2*，YUANYongguil* 1.DepartmentofPsychiatryandPsychosomatics，ZhongdaHospital，SchoolofMedicine，JiangsuProvincialKeyLaboratoryof

BrainScience and Medicine，Southeast University，Nanjing21Ooo9，China

2.DepartmentofPsychological Medicine，F(xiàn)udan UniversityShanghaiCancer Center/DepartmentofOncology，Shanghai Medical

College，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai20oo32，China

3.DepartmentofOncology，Zhongda Hospital，School of Medicine，Southeast University，Nanjing 210o09，China

4.Departmentof Breast Surgery，F(xiàn)udan UniversityShanghai Cancer Center/Departmentof Oncology，Shanghai Medical

College，F(xiàn)udan University，Shanghai 20oo32，China

5.Guangdong Mental Health Center，Guangdong Provincial People's Hospital （Guangdong Academyof Medical Sciences），

SouthernMedical University，Guangzhou51oooo，China

6.Department of Psychology，theFirst Medical Center of thePLA General Hospital，Beijing 1O0853，China

7.DepartmentofPsychology，DrumTowerHospital，AfliatedtoNanjing UniversityMedicalSchool，Nanjing2oo08，China

8.TheComprehensiveCancerCentreofDrumTowerHospital，MedicalSchoolofNanjing Universityamp;ClinicalCancerInstituteof

Nanjing University，Nanjing 210008，China

9.SichuanProvincialCenterforMental Health，SichuanProvincialPeople's Hospital，Schoolof Medicine，Universityof

Electronic Science and Technology of China，Chengdu 6loo72，China

10.Department of Oncology，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 6lOo72，China

11.DepartmentofPsychiatry，SecondAfliatedHospital，ScholofMedicine，ZhejiangUniversity，Hangzhou3oo9，China

12.Departmentof Psychological Medicine，Renji Hospital，Schoolof Medicine，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai

200127，China

13.Department of Psychiatry，Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai 2Ooo65，China

14.DepartmentofPsychiatry，the Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha41Ool1，China

15.Departmentof Oncology，the First Affliated Hospital of Chengdu Medical Collge，Chengdu 6105o，China

16.Department of Psychology， People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830ooo，China

17.Departmentof PsychologicalMedicine，Peking UnionMedical Colege Hospital，ChineseAcademyof Medical Sciences，

Beijing 100730，China

Corresponding authors：FENG Wei， Chief physician; E -mail ： ffw06@163.com

YUAN Yonggui，Chief physician/Doctoral supervisor;E-mail：yygylh2ooo@sina.com

YIN Yingying and ZHAO Kuan are co-first authors

【Abstract】Cancer patients are often accompanied by serious psychosomatic symptoms such as depresion，anxiety， insomniaand pain，which seriouslyaffectthequalityoflifeand prognosisof patients.However，these symptomsareoften under-appreciated and poorlytreated.At present，the domesticconsensusonthemanagementofcancerlacks thecontentof psychosomaticsymptoms.Therefore，thisconsensussystematicallydescribes the clinical management methods of psychosomatic symptoms related tocancer patients，combining relevantliteratureand integratingpracticalmanagementtols.Itcomprehensively answerstheimportantquestionsofphysician-patientcommunication，diagnosisandevaluation，psychologicalintervention，drug treatment，and how to establishthephysician-nurse-patient-familyallance ofcancer-related psychosomatic symptoms.Aimat raising awareness ofcancer-related psychosomatic symptoms among non-psychiatrists，and selecting efectivecommunication， treatmentand managementof psychosomatic symptoms withthehelpof psycho-psychologicalandothermultidisciplinaryteams.

【Key words】 Cancer；Psychosomatic symptoms； Psychosomatic medicine； Clinical management； Expert consensus

1概述

臨床中腫瘤患者常伴有抑郁、焦慮、失眠、疼痛等心身癥狀，此類(lèi)癥狀持續(xù)存在將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。心身癥狀是指抑郁、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，心慌、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐等生理反應(yīng)，以及失眠、坐立不安、逃避與回避等行為反應(yīng)，這些癥狀常因嚴(yán)重慢性軀體疾病而產(chǎn)生，或因既往存在精神心理疾病而癥狀加重，導(dǎo)致軀體疾病轉(zhuǎn)歸不良。最新流行病學(xué)研究顯示腫瘤患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生率為23.4% ，焦慮狀態(tài)的患病率為 19.9% ，約為正常人群的4倍[1-2]，國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者中抑郁癥總患病率更是高達(dá)44.63%^[3] 。研究表明，與腫瘤相關(guān)的軀體疼痛等癥狀、生活質(zhì)量下降、化療或放療產(chǎn)生的脫發(fā)甚至更嚴(yán)重的不良反應(yīng)、工作或社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變等均是導(dǎo)致腫瘤患者伴發(fā)心身癥狀的因素［4］。心身癥狀達(dá)到一定嚴(yán)重程度并持續(xù)一定時(shí)間，將嚴(yán)重影響患者社會(huì)功能，且可發(fā)展為心身障礙。心身障礙常與心理社會(huì)因素密切相關(guān)，患者具有一定的人格基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為情緒反應(yīng)、生理反應(yīng)、行為反應(yīng)等心身癥狀中的一種或幾種，且心身障礙可按不同綜合征細(xì)化分類(lèi)，診斷需符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于癌癥患者，由于難以接受確診信息帶來(lái)的沖擊壓力，心身癥狀的發(fā)生率常在腫瘤確診前后最高[5]。既往有精神心理疾病史的患者在確診為惡性腫瘤后很可能復(fù)發(fā)或惡化[6]。共患心身障礙的腫瘤患者生活質(zhì)量更差、治療依從性更差、自殺風(fēng)險(xiǎn)更高、預(yù)后更差，其致殘率及死亡率均顯著高于單純患腫瘤者［7]。

盡管腫瘤患者普遍存在心身癥狀，但通常得不到足夠的重視與干預(yù)。一項(xiàng)大樣本研究表明在已診斷抑郁癥的腫瘤患者中，高達(dá) 73% 的患者沒(méi)有接受有效治療，僅有 24% 的患者接受了抗抑郁藥物治療，而接受心理治療的僅有 5%[8] 。對(duì)腫瘤相關(guān)心身癥狀的忽視及臨床管理指南的不健全嚴(yán)重影響了腫瘤患者的生存質(zhì)量及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，因此早期發(fā)現(xiàn)及有效管理腫瘤患者的心身癥狀意義重大。目前，國(guó)際上腫瘤相關(guān)精神心理問(wèn)題的管理指南主要來(lái)自美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南（American Societyof Clinical Oncology，ASCOGuideline）[9]、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)指南（European Societyof Medical Oncology，ESMOGuideline）等，但對(duì)我國(guó)人群的普適性欠佳，國(guó)內(nèi)有2項(xiàng)腫瘤心理臨床實(shí)踐相關(guān)指南[10-11]，而尚無(wú)腫瘤相關(guān)心身癥狀的管理共識(shí)[12]，鑒于此，本共識(shí)系統(tǒng)闡述了腫瘤患者相關(guān)心身癥狀的臨床管理建議，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，整合實(shí)用的管理工具，全面回答了臨床醫(yī)護(hù)提出的腫瘤相關(guān)心身癥狀的醫(yī)患溝通、癥狀識(shí)別、診斷評(píng)估、心理干預(yù)、藥物治療以及如何建立醫(yī)-護(hù)－患－家屬同盟等重要問(wèn)題，旨在提高非精神專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)腫瘤相關(guān)心身癥狀的認(rèn)識(shí)，為腫瘤患者的心身癥狀選擇適當(dāng)?shù)臏贤?、治療及管理方法。本共識(shí)適用于指導(dǎo)腫瘤科及其他接收腫瘤患者診治的相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員以及精神心理、社工專(zhuān)業(yè)人員，給予腫瘤患者及其家庭成員解決心身相關(guān)問(wèn)題的具體措施和注意事項(xiàng)。

2共識(shí)制訂

2.1文獻(xiàn)檢索與篩選

首先以“腫瘤”“心身疾病”“焦慮”“抑郁”“精神障礙”“認(rèn)知障礙”“睡眠障礙”“醫(yī)患溝通”“心理評(píng)估”“診斷”“心理治療”“精神藥物” “cancer” \"psychosomatics”“anxiety”“depression”“mental disorder”“cognitive dysfunction”“sleepdisorder”“doctor-patient communication” “psychologicalassessment”“diagnosis”“psychotherapy”“psychotropicdrug”等詞條作為檢索詞／主題詞，通過(guò)檢索PubMed、Webof Science、CochraneLibrary、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等自建庫(kù)以來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，將已檢索的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress（版本3.7.0.9296）文獻(xiàn)管理軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)，進(jìn)行初步篩選。閱讀全文后，提取出最終納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料。

2.2腫瘤患者心身癥狀臨床管理相關(guān)問(wèn)題構(gòu)建

以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，聯(lián)合腫瘤相關(guān)科室及精神心理科專(zhuān)家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收集9個(gè)省、自治區(qū)、直轄市21位從事腫瘤學(xué)、心身醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、精神病學(xué)專(zhuān)家對(duì)臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)的意見(jiàn)與建議，并組織線(xiàn)上討論會(huì)，最終納入9個(gè)與腫瘤患者心身癥狀臨床管理相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題，評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)，制訂共識(shí)內(nèi)容。

問(wèn)題一：與腫瘤患者溝通的方式與技巧有哪些？問(wèn)題二：抗腫瘤相關(guān)治療可產(chǎn)生哪些心身癥狀？問(wèn)題三：怎樣快速識(shí)別腫瘤患者的焦慮抑郁情緒？問(wèn)題四：腫瘤患者常見(jiàn)的心身障礙及診斷標(biāo)準(zhǔn)是

什么？問(wèn)題五：腫瘤患者心身癥狀常用心理評(píng)估方法有

哪些？問(wèn)題六：腫瘤患者心身障礙常用心理干預(yù)方法有

哪些？問(wèn)題七：腫瘤患者心身障礙常用精神科藥物及注意

事項(xiàng)有哪些？問(wèn)題八：如何幫助腫瘤照護(hù)者心身調(diào)適？問(wèn)題九：如何建立良好的醫(yī)-護(hù)－患－家屬同盟？

3腫瘤患者心身癥狀臨床管理

3.1與腫瘤患者溝通的方式與技巧有哪些？

【推薦意見(jiàn)1】良好的醫(yī)患關(guān)系可以為腫瘤患者的診療與康復(fù)提供重要支持與促進(jìn)作用。有效的醫(yī)患溝通有助于建立相互信任、和諧平等的醫(yī)患關(guān)系，傳遞信息，提供支持，并協(xié)商治療決定，從而顯著改善治療結(jié)局[13]。臨床醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通方式可以從病情告知、決策制訂、治療預(yù)后和康復(fù)護(hù)理等方面為患者及家屬提供幫助及建議[14]。溝通過(guò)程中注重傾聽(tīng)、共情，為患者創(chuàng)造可自由表達(dá)情感和提問(wèn)的環(huán)境［15]

本共識(shí)推薦與腫瘤患者的溝通方式及技巧如下。

3.1.1 溝通確診信息

（1）確保告知環(huán)境安靜、私密，能給患者留出足夠不受干擾的時(shí)間消化信息，必要時(shí)推薦家屬陪伴參與溝通;

（2）告知前可了解患者的家庭或社會(huì)心理支持系統(tǒng)是否良好，嘗試詢(xún)問(wèn)患者對(duì)自身病情的了解程度，適當(dāng)解釋疾病的診斷及相關(guān)信息；

（3）通過(guò)使用符合患者年齡、文化背景且通俗易懂的語(yǔ)言或非言語(yǔ)行為表達(dá)關(guān)心，避免使用容易引起患者恐慌的詞語(yǔ)、術(shù)語(yǔ)進(jìn)行溝通；

（4）允許患者用自己的方式表達(dá)任何擔(dān)憂(yōu)、恐懼、悲傷或憤怒等情緒，比如說(shuō)話(huà)或哭泣（傷人或傷己行為除外）。

5.1.2閃通伯刃刀采

（1）總結(jié)患者關(guān)心的問(wèn)題，提供治療方案建議，提供隨訪(fǎng)聯(lián)系人及聯(lián)系方式，以書(shū)面形式留存溝通記錄，確保患者能得到定期隨訪(fǎng)及心理支持，提前盡早告知治療方案，留給患者及家屬充分的時(shí)間進(jìn)行咨詢(xún)、商議；（2）盡可能向患者提供全面的治療方案，總結(jié)并解釋每種治療的利弊并主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者存在的顧慮，提供相應(yīng)的問(wèn)題提示單，減少患者因不了解相關(guān)信息導(dǎo)致的焦慮；（3）如需藥物治療，應(yīng)與患者詳細(xì)溝通藥物的使用方法、作用機(jī)理、客觀(guān)陳述藥物療效、不良反應(yīng)及可能的臨床對(duì)策等；（4）如需手術(shù)治療，應(yīng)由主刀醫(yī)生與患者詳細(xì)溝通手術(shù)注意事項(xiàng)，如有可能，向患者展示手術(shù)相關(guān)視頻或示意圖，告知患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后可能經(jīng)歷的相關(guān)過(guò)程或不良事件風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)的處理措施，減少患者及家屬的疑慮；（5）如需放射治療，需告知患者接受的相關(guān)檢查和評(píng)估，以確保身體狀況適合放射治療，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，知曉治療期間可能需要的用品和藥物;（6）治療期間或治療結(jié)束后，建議患者規(guī)律作息，根據(jù)實(shí)際情況適量運(yùn)動(dòng)，均衡營(yíng)養(yǎng)，與家人溝通等，做到生理、心理全面康復(fù)。313溝通預(yù)后

（1）根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及客觀(guān)數(shù)據(jù)提供可能的預(yù)后信息，可向患者解釋現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)、生存圖表等并適當(dāng)舉例說(shuō)明，對(duì)患者關(guān)心的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移問(wèn)題，提供客觀(guān)處理方案，減少患者疑慮并增加治療信心；（2）使用開(kāi)放式問(wèn)題了解患者的想法，比如“您對(duì)治療有什么想法？您關(guān)心的事情是什么？對(duì)您來(lái)說(shuō)最大的困難是什么？您對(duì)未來(lái)的希望、期望或恐懼是什么？”等，以進(jìn)一步做好相關(guān)解釋或情況說(shuō)明；（3）如為腫瘤進(jìn)展期，可討論如何應(yīng)對(duì)痛苦癥狀，適當(dāng)與患者及家屬溝通臨終與安寧療護(hù)話(huà)題，如規(guī)劃臨終關(guān)懷事宜、制訂生前預(yù)囑、靈性相關(guān)主題等。

3.2抗腫瘤相關(guān)治療可產(chǎn)生哪些心身癥狀？

【推薦意見(jiàn)2】抗腫瘤相關(guān)治療包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療和免疫治療等，常引發(fā)一系列心身癥狀，這些生理與心理癥狀常相互影響、相互作用。疼痛、惡心嘔吐、厭食可因焦慮、抑郁等心理問(wèn)題加重；癌癥相關(guān)性疲乏、神經(jīng)精神癥狀和失眠常在生理和心理因素的共同作用下加劇；性相關(guān)問(wèn)題以及身體形象損害，不僅是治療所致軀體變化，其對(duì)日常生活的影響也取決于患者的心理韌性和應(yīng)對(duì)能力。因此，在抗腫瘤治療全病程管理中，腫瘤科醫(yī)護(hù)應(yīng)及時(shí)識(shí)別相關(guān)心身癥狀，明確其誘因及臨床表現(xiàn)，并為患者提供心理支持資源，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至精神心理科，以促進(jìn)其身心康復(fù)并提升生活質(zhì)量。

3.2.1 情緒問(wèn)題

腫瘤治療過(guò)程中，患者常出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、焦慮和抑郁等情緒問(wèn)題。手術(shù)前，患者通常對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果及術(shù)后恢復(fù)存在不同程度的擔(dān)心和恐懼[16]。此外，腫瘤治療所致各種不良反應(yīng)及進(jìn)食、排泄、性生活、生育等功能障礙，易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，引發(fā)適應(yīng)問(wèn)題，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的情緒障礙。

3.2.2 神經(jīng)精神癥狀

復(fù)雜手術(shù)、高齡及軀體狀況差的患者術(shù)后常出現(xiàn)急性腦器質(zhì)性綜合征，表現(xiàn)為認(rèn)知功能損害和意識(shí)水平下降。腦部放療，尤其是全腦放療，會(huì)導(dǎo)致DNA損傷和海馬神經(jīng)受損，造成不可逆的認(rèn)知功能衰退，且在治療后期可逐漸加重［17]?；?、內(nèi)分泌治療［18]、免疫治療和靶向治療同樣會(huì)增加氧化應(yīng)激、DNA損傷、免疫失調(diào)及神經(jīng)毒性因子的積累，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，如記憶力減退、注意力不集中及執(zhí)行功能下降。高劑量的甲氨蝶呤、阿糖胞苷及PCV（丙卡巴胖、洛莫司汀和長(zhǎng)春新堿）化療方案已被證實(shí)具有神經(jīng)毒性。此外，部分第三代間變性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制劑（ALK-TKIs）由于具有較強(qiáng)的血腦屏障穿透能力，可引發(fā)幻覺(jué)、妄想、興奮躁動(dòng)等精神病性癥狀［19-21]

3.2.3失眠

失眠是指入睡困難、睡眠維持障礙或早醒等問(wèn)題，嚴(yán)重影響腫瘤患者的身心健康。化療過(guò)程中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，激素類(lèi)藥物的應(yīng)用、內(nèi)分泌治療引起的激素水平波動(dòng)，以及腫瘤本身或治療導(dǎo)致的疼痛等軀體不適，均可引發(fā)失眠[22]。而失眠又會(huì)影響患者的免疫功能、治療結(jié)局、康復(fù)轉(zhuǎn)歸、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量。

3.2.4疼痛

疼痛是抗腫瘤治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，也是心身癥狀中常見(jiàn)的身體癥狀，如術(shù)后疼痛、放療引起的局部疼痛、化療所致的神經(jīng)性疼痛和肢體麻木以及內(nèi)分泌治療所致骨質(zhì)疏松帶來(lái)的軀體疼痛。部分患者術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或幻肢痛，進(jìn)一步增加心理負(fù)擔(dān)并影響生活質(zhì)量[23]

3.2.5 癌癥相關(guān)疲乏（cancer related fatigue，CRF）

CRF是多種抗腫瘤治療，如手術(shù)、化療、放療、免疫治療等常見(jiàn)不良反應(yīng)之一。CRF定義為一種與癌癥和/或癌癥治療相關(guān)的令人痛苦、持續(xù)存在的主觀(guān)疲勞或精力耗竭感，通常表現(xiàn)為身體、情緒和/或認(rèn)知上的疲憊，與活動(dòng)量不成比例，且顯著影響患者的日常生活功能，嚴(yán)重時(shí)可能持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月［24]

3.2.6 惡心嘔吐

惡心嘔吐在進(jìn)行化療、放療的腫瘤患者中常見(jiàn)，尤其是預(yù)期性惡心嘔吐（anticipatorynausea andvomiting，ANV）與精神心理因素高度相關(guān)，影響了患者的治療。ANV指患者已經(jīng)歷2個(gè)及以上周期的化療，在下一次化療藥物使用前，由于化療相關(guān)環(huán)境因素所誘發(fā)特殊惡心嘔吐類(lèi)型，使用常規(guī)鎮(zhèn)吐治療難以緩解［25]

3.2.7 厭食及營(yíng)養(yǎng)不良

腫瘤相關(guān)治療可導(dǎo)致厭食和營(yíng)養(yǎng)不良，從而嚴(yán)重影響患者的康復(fù)［26]。如頜面部放療會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜炎，引起嚴(yán)重疼痛、進(jìn)食和飲水困難；胃腸道手術(shù)可能因切除消化器官而引發(fā)進(jìn)食障礙和營(yíng)養(yǎng)攝入受阻，從而導(dǎo)致體質(zhì)量下降和免疫功能低下；患者情緒不佳又會(huì)導(dǎo)致食欲下降，加重營(yíng)養(yǎng)不良。

3.2.8 體象問(wèn)題及性功能障礙

部分抗腫瘤治療對(duì)患者的身體形象和性功能產(chǎn)生顯著改變，從而帶來(lái)體象及人際交往問(wèn)題。身體器官切除、造瘺、化療引起的脫發(fā)和皮膚變化等通常損害患者的身體形象，影響自尊、自信心及正常社交等。手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損害以及盆腔放療可能引發(fā)黏膜纖維化，導(dǎo)致男性勃起功能障礙[27]、女性性交痛和陰道萎縮等性相關(guān)問(wèn)題。此外，激素水平波動(dòng)也可能引起陰道干燥和性欲減退等性功能障礙［28] 。

3.3怎樣快速識(shí)別腫瘤患者的焦慮抑郁情緒？

【推薦意見(jiàn)3】焦慮和抑郁情緒是腫瘤患者最常見(jiàn)的兩種情緒問(wèn)題。抑郁以情緒低落為主要表現(xiàn)，常存在興趣下降、快感缺失、精力疲乏、悲觀(guān)消極等。焦慮常存在精神性焦慮和軀體性焦慮，表現(xiàn)為緊張害怕、過(guò)度擔(dān)心、自主神經(jīng)功能紊亂、運(yùn)動(dòng)性不安等癥狀。臨床醫(yī)生可通過(guò)患者病史表現(xiàn)、腫瘤疾病嚴(yán)重程度與癥狀是否相關(guān)及簡(jiǎn)單問(wèn)題詢(xún)問(wèn)快速識(shí)別[29]

（1）可通過(guò)以下4個(gè)問(wèn)題快速篩查患者是否存在焦慮情緒：a.你認(rèn)為自己是一個(gè)容易焦慮或緊張的人嗎？b.最近一段時(shí)間，你是否比平時(shí)更感到焦慮或忐忑不安？c.是否有一些特殊場(chǎng)合或情景更容易使你感到緊張、焦慮？d.你曾經(jīng)有過(guò)驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強(qiáng)烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難、瀕死感等癥狀？如果以上4個(gè)問(wèn)題中，任一條回答“是”，應(yīng)考慮患者可能存在焦慮情緒。（2）可通過(guò)以下4個(gè)問(wèn)題快速篩查患者是否存在抑郁情緒：a.過(guò)去2周你是否感到無(wú)精打采、傷感，或?qū)ι畹臉?lè)趣減少了？

b.除了不開(kāi)心之外，是否比平時(shí)更悲觀(guān)或想哭？c.你經(jīng)常有早醒嗎（事實(shí)上你并不需要那么早醒來(lái)）？d.你近來(lái)是否經(jīng)常想到活著沒(méi)意思？如果以上4個(gè)問(wèn)題中，任一條回答“是”，應(yīng)考慮患者可能存在抑郁情緒。對(duì)于快速篩查存在焦慮抑郁情緒的患者，建議精神心理科進(jìn)一步會(huì)診或轉(zhuǎn)診精神心理科詳細(xì)評(píng)估、診斷及干預(yù)。

3.4腫瘤患者常見(jiàn)心身障礙及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

【推薦意見(jiàn)4】腫瘤患者伴發(fā)心身障礙常表現(xiàn)為以焦慮為主或以抑郁為主的癥狀群，約有 80% 的腫瘤患者從確診至治療結(jié)束后因恐懼疾病、治療不良反應(yīng)或復(fù)發(fā)而產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒[14]，因此腫瘤患者常見(jiàn)的心身障礙主要為焦慮障礙和抑郁障礙。另有 30%～93% 的腫瘤患者伴發(fā)睡眠障礙，其發(fā)生率顯著高于一般人群[30]，包括失眠、嗜睡及睡眠節(jié)律障礙等。此外，化療及接受過(guò)顱內(nèi)放療的腫瘤患者常出現(xiàn)注意力、記憶力和思考速度下降等癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙[31-32]。還有25%～85% 的腫瘤患者因感染、代謝紊亂、藥物不艮反應(yīng)或營(yíng)養(yǎng)不良等出現(xiàn)譫妄[33]

為提高臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤相關(guān)心身障礙的識(shí)別和診斷一致性，需采用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷評(píng)估工具，目前國(guó)內(nèi)外通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：《國(guó)際疾病分類(lèi)》第11版（International ClassificationofDiseases，ICD-11）和美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DiagnosticandStatistical Manual of Mental Disorders，DSM-5）[34]，本共識(shí)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)參考ICD-11[35］與DSM-5［36]，推薦5個(gè)腫瘤患者常見(jiàn)心身障礙及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。應(yīng)注意，此類(lèi)診斷須由精神心理科醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估并最終確立，而非由腫瘤科醫(yī)生獨(dú)立作出診斷，以保證診斷的專(zhuān)業(yè)性和準(zhǔn)確性。

3.5腫瘤患者心身癥狀常用心理評(píng)估方法有哪些？

【推薦意見(jiàn)5】采用量表進(jìn)行篩查并評(píng)估嚴(yán)重程度不僅可以提高腫瘤患者心身癥狀的識(shí)別率，還能提高臨床醫(yī)師診斷腫瘤相關(guān)心身障礙的準(zhǔn)確性。心理評(píng)估量表一般分為自評(píng)量表和他評(píng)量表兩種。自評(píng)量表操作簡(jiǎn)便，利于患者自行快速篩查，便于早期識(shí)別腫瘤患者的抑郁、焦慮等癥狀，為早期干預(yù)提供依據(jù)。他評(píng)量表由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的表現(xiàn)評(píng)定，更具專(zhuān)業(yè)性，有助于輔助臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤患者相關(guān)心身障礙做出診斷并了解其嚴(yán)重程度，但需要一定的培訓(xùn)方可使用。鑒于臨床實(shí)際情況及可操作性，本共識(shí)推薦痛苦篩查及抑郁、焦慮、心身癥狀、癌癥復(fù)發(fā)恐懼、失眠、生活質(zhì)量自評(píng)量表各1項(xiàng)及譫妄他評(píng)量表1項(xiàng)[37]

3.5.1 痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT）

DT是一項(xiàng)簡(jiǎn)易的自評(píng)工具，用于篩查腫瘤患者的痛苦嚴(yán)重程度，痛苦包括心理（即認(rèn)知、行為、情感）、社會(huì)、靈性以及軀體層面的多因素不愉快體驗(yàn)[38]。患者需要根據(jù)過(guò)去1周的情況進(jìn)行單項(xiàng)評(píng)分，嚴(yán)重程度從無(wú)痛苦到極度痛苦，分?jǐn)?shù)范圍為0～10分， ?4 分提示需要進(jìn)一步篩查。同時(shí)可以使用問(wèn)題列表（ProblemList，PL）進(jìn)行補(bǔ)充，PL包含39項(xiàng)不同痛苦事件，2024年更新為44項(xiàng)[39]，包括實(shí)際問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題、驅(qū)體問(wèn)題、情緒問(wèn)題以及靈性/宗教問(wèn)題等五大類(lèi)別，可以幫助醫(yī)生更好地評(píng)估患者具體的痛苦來(lái)源。

3.5.29項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（PatientHealth Questionnaire-9，PHQ-9）

PHQ-9是由9個(gè)問(wèn)題組成的自評(píng)量表，用于篩查患者是否存在抑郁癥狀[40]。患者根據(jù)過(guò)去2周的情況，選擇最符合自已狀況的答案。采用4級(jí)評(píng)分，即：完全不會(huì)、幾天、一半以上的日子和幾乎每天，分別賦值0～3分，總分范圍為0～27分。根據(jù)總分將抑郁嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)，分別是無(wú)抑郁癥狀（0～4分）、輕度抑郁癥狀（5～9分）、中度抑郁癥狀（10～14分）、中重度抑郁癥狀（15～19分）和重度抑郁癥狀（20～27分）。建議中度以上可轉(zhuǎn)診精神心理科進(jìn)一步評(píng)估、診斷。

3.5.37項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表（Generalized AnxietyDisorder-7，GAD-7）。

GAD-7是用于篩查和評(píng)估廣泛性焦慮障礙嚴(yán)重程度的自評(píng)量表［41]，共7個(gè)條目，以最近兩周內(nèi)出現(xiàn)靶癥狀的天數(shù)評(píng)估，采用4級(jí)評(píng)分，即：完全不會(huì)、幾天、一半以上的日子和幾乎每天，分別賦值0～3分，總分范圍為0～21分。輕度、中度和重度焦慮癥狀的分界值分別為5、10和15分，當(dāng)分?jǐn)?shù)為10分及以上時(shí)，建議轉(zhuǎn)診精神心理科進(jìn)一步評(píng)估、診斷。

3.5.4 心身癥狀量表（Psychosomatic Symptoms Scale，PSSS）

PSSS[42]是由國(guó)內(nèi)10余位心身醫(yī)學(xué)專(zhuān)家共同編制的一份評(píng)估心身健康狀況的自評(píng)問(wèn)卷，共26個(gè)項(xiàng)目，被調(diào)查者需要評(píng)價(jià)自己近1個(gè)月各項(xiàng)癥狀的頻度（包含“沒(méi)有”“小部分時(shí)間”“相當(dāng)多時(shí)間”和“絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間”4個(gè)選項(xiàng)）。量表包含為心理（Psychological，P）和軀體（Somatic，S）兩個(gè)因子。其中，P因子包含條目5、10、11、12、17、21和25；S因子包含剩余條目。因子分為該因子所包含所有條目得分之和，總分為26個(gè)條目得分的總和。PSSS總分男性 ?10 分、女性 ?11 分提示可能存在相關(guān)心身障礙。3.5.5短版癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表（FearofCancerRecurrence Inventory-Short Form，F(xiàn)CRI-SF）

FCRI-SF是癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表[43]的縮減版，選取該量表的9個(gè)條目評(píng)估癌癥復(fù)發(fā)恐懼嚴(yán)重程度[44]，以13分作為界值分。臨床應(yīng)用中，常使用進(jìn)一步簡(jiǎn)化的四項(xiàng)復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)問(wèn)卷（Four-itemConcerns AboutRecurrenceQuestionnaire，CARQ-4）［45]，以12分作為存在復(fù)發(fā)恐懼的界值分，具有較好的敏感度與特異度。

3.5.6失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（InsomniaSeverity Index，ISI）

ISI是自評(píng)量表，用于測(cè)量患者失眠的嚴(yán)重程度[22，46]，包括7個(gè)項(xiàng)目，用于評(píng)估入睡和睡眠維持困難（夜間和清晨醒來(lái)）的嚴(yán)重程度、對(duì)當(dāng)前睡眠模式的滿(mǎn)意度、對(duì)日常功能的十?dāng)_、歸因于睡眠問(wèn)題的程度以及睡眠問(wèn)題引起的痛苦或擔(dān)憂(yōu)。每項(xiàng)評(píng)分為0～4分，總分范圍為0～28分。分?jǐn)?shù)越高表明失眠越嚴(yán)重，0～7分為正常，8～14分為輕度失眠/亞臨床失眠，15～21分為中度失眠，22～28分為重度失眠。

3.5.7 意識(shí)模糊評(píng)估量表（ConfusionAssessmentMethod，CAM）

CAM是目前使用最廣泛的譫妄篩查工具，適用于非精神心理專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)［47]。CAM包含譫妄特征性表現(xiàn)的4個(gè)條目：（1）急性發(fā)病和精神狀態(tài)的波動(dòng)性變化；（2）注意力集中困難；（3）思維混亂；（4）意識(shí)狀態(tài)的改變；診斷必須同時(shí)滿(mǎn)足（1）和（2）兩條，且至少滿(mǎn)足（3）或（4）其中1條。CAM具有較高的靈敏度（ 94%～100% ）和特異度（ 90%～95% ）。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，檢查者需經(jīng)培訓(xùn)后使用該量表。

3.5.8生活質(zhì)量核心調(diào)查問(wèn)卷（Qualityof Life Questionnaire-Core3O，QLQ-C30）

QLQ-C30是由歐洲癌癥研究與治療協(xié)作組（European Organisation for Research and Treatment ofCancer，EORTC）制訂的經(jīng)典腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)估工具。它包含30個(gè)條目，覆蓋多個(gè)維度，如身體功能、癥狀、心理狀態(tài)等，以全面了解患者生活質(zhì)量。EORTCQLQ-C30采用自評(píng)形式，強(qiáng)調(diào)患者自我報(bào)告癥狀的重要性?；颊咧饔^(guān)體驗(yàn)（如疲勞、痛苦、失眠等）應(yīng)被作為治療決策的依據(jù)，充分考慮患者對(duì)癥狀控制的需求和期望。鼓勵(lì)腫瘤患者在治療過(guò)程中、治療后隨訪(fǎng)階段持續(xù)參與生活質(zhì)量和心身癥狀評(píng)估，以便為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。

3.6腫瘤患者心身障礙常用心理干預(yù)方法有哪些？

【推薦意見(jiàn)6】腫瘤患者達(dá)到輕中度心身障礙可予以心理干預(yù)。常用一般心理干預(yù)方法包括支持性心理治療、認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioral therapy，CBT）、平衡心理治療（balancing psychotherapy，BPT）、問(wèn)題解決治療（problem solving therapy，PST）、人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）、敘事療法和正念療法等。也可針對(duì)不同階段腫瘤患者，選用不同心理干預(yù)方法，包括：接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）適用于早中期腫瘤患者；意義中心療法（meaningcenteredpsychotherapy，MCP）和管理癌癥與有意義的生活（managing cancer and living meaningfully，CALM）適用于進(jìn)展期腫瘤患者；尊嚴(yán)療法適用于終末期腫瘤患者[10-11]。治療形式可包括個(gè)體、家庭或團(tuán)體治療，治療地點(diǎn)可采用面對(duì)面或線(xiàn)上方式。一般支持性或教育性心理干預(yù)可由腫瘤醫(yī)護(hù)人員在日常診療護(hù)理中提供。如涉及專(zhuān)業(yè)心理干預(yù)方法，則需由精神心理科醫(yī)生、心理咨詢(xún)/治療師或接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)取得資質(zhì)的醫(yī)護(hù)、社工負(fù)責(zé)實(shí)施。在開(kāi)展心理干預(yù)時(shí)，應(yīng)充分考慮中國(guó)患者的文化背景影響，將西方心理治療方法進(jìn)行本土化調(diào)整。

3.6.1 支持性心理治療

支持性心理治療是最基本的心理干預(yù)方法，適用于不同腫瘤疾病及治療的各個(gè)階段，也適合非精神心理專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)操作。治療實(shí)施者在尊重、真誠(chéng)、同理心的治療關(guān)系中支持腫瘤患者，通過(guò)提供信息、應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練、壓力和癥狀管理等，幫助患者增強(qiáng)自我效能感、適應(yīng)患者角色轉(zhuǎn)換，改善患者情緒和對(duì)疾病的適應(yīng)性。支持性心理治療能有效處理惡性腫瘤患者焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，改善生活質(zhì)量，療效與其他心理干預(yù)相當(dāng)[48]。開(kāi)展形式除個(gè)體治療外，還可進(jìn)行支持－表達(dá)性團(tuán)體心理治療以及基于互聯(lián)網(wǎng)的治療，尤其可以以家庭為單位開(kāi)展干預(yù)，結(jié)合中國(guó)患者和家屬之間的緊密關(guān)系，通過(guò)教育和情感支持改善家庭整體的應(yīng)對(duì)能力，以適合患者的不同需求［49]

3.6.2 CBT

CBT是國(guó)外相關(guān)指南中推薦的一線(xiàn)治療方法，其在改善腫瘤患者心理健康方面效果顯著且具有廣泛應(yīng)用價(jià)值[50]。CBT是一種短程、結(jié)構(gòu)化治療方法，通過(guò)幫助腫瘤患者識(shí)別和改變對(duì)腫瘤的不合理認(rèn)知及負(fù)性思維模式來(lái)減少焦慮和抑郁等癥狀［51]。治療階段如下，（1）設(shè)定具體目標(biāo)：根據(jù)患者的病情和需求，設(shè)定切實(shí)可行的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)，例如針對(duì)化療導(dǎo)致的疲勞感，可以設(shè)定每日適度運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)；（2）認(rèn)知重構(gòu)：識(shí)別和挑戰(zhàn)患者的負(fù)性思維，如“我無(wú)法戰(zhàn)勝癌癥”或“治療只會(huì)讓我更痛苦”，并幫助他們形成更現(xiàn)實(shí)和積極的思維模式；（3）行為改變：使用放松技術(shù)、生物反饋訓(xùn)練等，并根據(jù)患者的身體情況，鼓勵(lì)患者參與有意義和愉快的活動(dòng)，例如通過(guò)安排每天與朋友或家人進(jìn)行活動(dòng)，可以幫助患者減輕孤獨(dú)感。

3.6.3 PST

PST創(chuàng)建于20世紀(jì)70年代，是認(rèn)知行為治療的新分支[52-53]。PST通過(guò)傳授患者系統(tǒng)、漸進(jìn)、條理化的方法以培養(yǎng)其應(yīng)對(duì)生活壓力源的技能，從而解決問(wèn)題對(duì)情緒的負(fù)面影響。PST包括以下7個(gè)步驟：（1）澄清和定義問(wèn)題；（2）設(shè)定現(xiàn)實(shí)目標(biāo)；（3）制訂多種解決方案；（4）評(píng)估和對(duì)比解決方案；（5）選擇一種可行的解決方案；（6）執(zhí)行解決方案；（7）評(píng)估結(jié)果。此外，PST應(yīng)用在老年患者群體中也能有效改善抑郁等心理問(wèn)題[54]

3.6.4 敘事療法

敘事療法是一種后現(xiàn)代主義干預(yù)形式，主要關(guān)注患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的故事、觀(guān)點(diǎn)和詞匯，以及其對(duì)自身和周?chē)水a(chǎn)生的影響[55]。常用技術(shù)包括：（1）外化交談：將注意焦點(diǎn)放在問(wèn)題上；（2）重憶：引出既往的記憶和故事，并強(qiáng)調(diào)如何形成現(xiàn)在的自己，而不會(huì)受到疾病的影響；（3）局外觀(guān)察者：通過(guò)局外觀(guān)察者不帶批判性的評(píng)價(jià)和感受去豐富患者的視角。敘事的方式可以貫穿使用于腫瘤治療的各個(gè)過(guò)程。

3.6.5 正念療法

正念療法通過(guò)訓(xùn)練腫瘤患者專(zhuān)注于此時(shí)此刻的感受，培養(yǎng)對(duì)當(dāng)前體驗(yàn)的覺(jué)察和接納，減少對(duì)過(guò)去的憂(yōu)慮（如“我為什么會(huì)罹患腫瘤”）和對(duì)未來(lái)的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)（如“我能不能治好”）「56]。在腫瘤患者中，正念減壓訓(xùn)練（mindfulness-based stressreduction，MBSR）是較成熟且應(yīng)用廣泛的療法之一，包括身體掃描、瑜伽和坐禪等各種練習(xí)。MBSR在中國(guó)患者中對(duì)減輕焦慮、抑郁同樣具有顯著效果，并可與中國(guó)傳統(tǒng)禪修和太極中的“內(nèi)觀(guān)”以及“靜坐”理念相結(jié)合，使中國(guó)患者更易接受。此外，MBSR可以通過(guò)團(tuán)體形式或互聯(lián)網(wǎng)在線(xiàn)實(shí)施，使更多患者能夠受益。

3.6.6 ACT

ACT通過(guò)幫助患者接受罹患腫瘤及疾病進(jìn)展等不可改變的現(xiàn)實(shí)，并鼓勵(lì)患者致力于符合個(gè)人價(jià)值的行為來(lái)減少心理痛苦。ACT能顯著降低患者焦慮、抑郁和癌癥復(fù)發(fā)恐懼，并提高其心理靈活性和生活質(zhì)量[57]。ACT包括6個(gè)核心過(guò)程，（1）接納：幫助患者接受疾病帶來(lái)的痛苦和不適，如化療導(dǎo)致的惡心嘔吐，而不是試圖抗拒或消除這些負(fù)性情緒；（2）認(rèn)知解離：引導(dǎo)患者識(shí)別與腫瘤相關(guān)的負(fù)性思維，并將這些思維想象成漂浮在溪流上的葉子，逐漸遠(yuǎn)離，從而與其保持距離；（3）專(zhuān)注當(dāng)下：引導(dǎo)患者專(zhuān)注于當(dāng)前的體驗(yàn)和活動(dòng)，減少對(duì)未來(lái)和過(guò)去的擔(dān)憂(yōu)；（4）自我覺(jué)察：幫助患者客觀(guān)記錄自己的情緒變化，并學(xué)會(huì)不帶評(píng)判地觀(guān)察這些變化；（5）價(jià)值澄清：通過(guò)討論幫助患者識(shí)別和澄清自己最重要的價(jià)值觀(guān)，如家庭、愛(ài)好或成就；（6）承諾行動(dòng)：支持患者制訂計(jì)劃并實(shí)施行動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)符合其價(jià)值觀(guān)的生活自標(biāo)，如家庭活動(dòng)等。在關(guān)注中國(guó)患者個(gè)體價(jià)值同時(shí)，可更多引人與家庭和社會(huì)責(zé)任相關(guān)內(nèi)容，以增強(qiáng)患者在文化中的自我認(rèn)同感。

3.6.7 BPT

BPT源于我國(guó)學(xué)者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與科研實(shí)踐，是一種建立在東方哲學(xué)體系之上，整合了精神分析、認(rèn)知療法、行為療法、敘事治療以及積極心理學(xué)等多種心理治療流派的治療取向［58]。BPT從“度的掌握”和“關(guān)系的協(xié)調(diào)”兩方面人手，對(duì)心身障礙患者癥狀的成因進(jìn)行深入剖析，通過(guò)糾正不正確的認(rèn)知信念和導(dǎo)入極積的行為方式，減少患者的煩惱，改善心身癥狀，最終達(dá)到治療目標(biāo)。

3.6.8 IPT

IPT是一種短期限時(shí)、結(jié)構(gòu)化的心理治療，主要針

對(duì)患者當(dāng)前的人際關(guān)系問(wèn)題，通過(guò)改善人際互動(dòng)，緩解抑郁等情緒癥狀。IPT關(guān)注四類(lèi)人際問(wèn)題：角色轉(zhuǎn)變、人際沖突、哀傷和喪失以及人際缺陷。IPT治療分為三個(gè)階段：初期進(jìn)行評(píng)估并確定問(wèn)題領(lǐng)域，制訂治療框架；中期通過(guò)解決情緒困擾、改善社交技能和角色適應(yīng)來(lái)增強(qiáng)患者的社會(huì)支持；結(jié)束階段幫助患者增強(qiáng)對(duì)人際關(guān)系的信心，討論未來(lái)壓力源及應(yīng)對(duì)策略，并制訂維持治療計(jì)劃。IPT適用于因疾病導(dǎo)致角色轉(zhuǎn)變或重要關(guān)系喪失而產(chǎn)生情緒困擾的腫瘤患者，有助于改善其適應(yīng)能力[59]

3.6.9 MCP

MCP引導(dǎo)患者深人思考和探索生命中的意義來(lái)源，并幫助患者重新發(fā)現(xiàn)并與自身的生命意義建立聯(lián)系[60]。意義中心團(tuán)體治療（Meaning-Centered GroupPsychotherapy，MCGP）在腫瘤患者中廣泛應(yīng)用，尤其針對(duì)心理痛苦與存在性議題相關(guān)的進(jìn)展期患者。研究表明，MCGP應(yīng)用于中國(guó)癌癥患者中有效提升了生命意義感和促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，同時(shí)可緩解癌癥復(fù)發(fā)恐懼［61]該療法通常為期8周，每周?chē)@不同主題開(kāi)展治療，包括：（1）意義的概念和來(lái)源；（2）腫瘤和意義；（3）與歷史有關(guān)的意義來(lái)源（遺產(chǎn)：過(guò)去）；（4）與歷史有關(guān)的意義來(lái)源（遺產(chǎn)：現(xiàn)在和將來(lái)）；（5）與態(tài)度有關(guān)的意義來(lái)源：遭遇生命的限制；（6）與創(chuàng)造有關(guān)的意義來(lái)源：全面探索生命；（7）與體驗(yàn)有關(guān)的意義來(lái)源：與生命產(chǎn)生連結(jié)；（8）轉(zhuǎn)換：反思和對(duì)未來(lái)的希望。

3.6.10 CALM

CALM是一種專(zhuān)門(mén)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的半結(jié)構(gòu)化、支持性表達(dá)性心理干預(yù)方法，旨在幫助患者管理疾病帶來(lái)的心理困擾，并在面對(duì)癌癥的過(guò)程中找到生活的意義，特別適用于剛診斷為進(jìn)展期惡性腫瘤的患者[62]。該療法可進(jìn)行3～6次治療， 45～60min/ 次。CALM涉及的領(lǐng)域包括：（1）癥狀管理和與醫(yī)務(wù)人員的溝通；（2）自身變化及與親人關(guān)系的變化；（3）尋找生存意義和目的；（4）未來(lái)計(jì)劃、希望和死亡。

3.6.11 尊嚴(yán)療法

尊嚴(yán)療法旨在幫助終末期腫瘤患者維持自尊，是安寧療護(hù)的重要組成部分[63]。需要與患者建立尊重、接納的關(guān)系，并使用提綱對(duì)患者進(jìn)行訪(fǎng)談，問(wèn)題包括重要回憶、關(guān)于自我、人生角色、成就、夢(mèng)想及傳達(dá)給親人的經(jīng)驗(yàn)、建議等。訪(fǎng)談使用紙筆記錄或全程錄音，一般進(jìn)行1～2次，每次不超過(guò) ^1h ，兩次間隔不超過(guò)3d。訪(fǎng)談錄音可整理成文本，根據(jù)患者意見(jiàn)進(jìn)行修改、排版，最終將故事文本返還給患者與所愛(ài)之人分享［64]

3.6.12 其他整合性治療

在腫瘤患者心身管理中，除了常規(guī)的心理、藥物干預(yù)，整合性治療同樣能有效幫助患者全面緩解焦慮、抑郁等心理癥狀。國(guó)外相關(guān)指南推薦在抗腫瘤治療期間可使用正念、瑜伽、放松訓(xùn)練、音樂(lè)治療、反射療法和芳香療法，并可在治療后合并使用針灸、太極等療法改善焦慮、抑郁癥狀。上述療法可在評(píng)估患者需求以及文化背景后使用，不僅能作為常規(guī)治療的有效補(bǔ)充，還為療效有限或藥物耐受性差的患者提供更多選擇，從而提升治療的全面性及個(gè)體化[65]

3.7腫瘤患者心身障礙精神科藥物使用及注意事項(xiàng)有哪些？

【推薦意見(jiàn)7】腫瘤患者達(dá)到中重度以上心身障礙，尤其心理干預(yù)效果不佳，可予以精神科藥物治療。針對(duì)腫瘤患者心身障礙的精神科藥物使用主要參照普通人群的治療方案，但需特別注意腫瘤及其治療對(duì)患者骨髓抑制、肝腎功能等軀體方面的影響，并避免與腫瘤治療藥物發(fā)生相互作用［11］。精神科藥物應(yīng)由精神科醫(yī)師處方，使用種類(lèi)、劑量和周期需根據(jù)患者的整體健康狀況、既往用藥史和對(duì)藥物的耐受性決定，并由專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估確認(rèn)。腫瘤科醫(yī)生應(yīng)了解常用的精神科藥物，必要時(shí)提醒患者服藥并進(jìn)行多學(xué)科診療，以確保藥物使用的安全性和療效（表2）。此外，藥物治療應(yīng)盡可能與心理干預(yù)及整合性醫(yī)學(xué)治療結(jié)合使用，以提高綜合治療的效果。

3.7.1 抗抑郁藥

抗抑郁藥目前已被廣泛使用治療腫瘤相關(guān)心身障礙，如抑郁、焦慮等。其中，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）包括艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等。SSRIs類(lèi)藥物一般早餐后服用，其中艾司西酞普蘭的初始劑量為 5～10mg/d ，維持劑量為 10～20mg/d 氟西汀的初始劑量為 10～20mg/d ，維持劑量為20～60mg/d 。帕羅西汀的初始劑量為 10～20mg/d ，維持劑量為20～60mg/d 。舍曲林的初始劑量為 25～50mg/d ，維持劑量為 50～200mg/d 西酞普蘭的初始劑量為 10～20mg/d 維持劑量為 20～40mg/d 。SSRIs類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、抗膽堿能反應(yīng)和性功能障礙等，其中艾司西酞普蘭相對(duì)療效、耐受性較好，不良反應(yīng)更少[9]。需要注意部分SSRIs存在與抗腫瘤藥物相互作用，如氟西汀、帕羅西汀和高劑量舍曲林（超過(guò) 150mg/d ）是CYP2D6酶抑制劑，將影響他莫昔芬的代謝，從而影響抗腫瘤治療療效，選擇時(shí)需慎重考慮[66]

5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）藥物包括文拉法辛和度洛西汀等，除了緩解腫瘤患者抑郁、焦慮，還能有效改善神經(jīng)病理性疼痛、潮熱等軀體癥狀。文拉法辛的初始劑量為 37.5～75.0mg/d ，維持劑量為75～225mg/d ，高血壓慎用。度洛西汀的初始劑量為 20～30mg/d 維持劑量為 60～120mg/d ，同時(shí)需注意其作為中等CYP2D6酶抑制劑，在高劑量時(shí)也可能對(duì)他莫昔芬等通過(guò) CYP2D6代謝的藥物產(chǎn)生影響，影響治療效果[67]。

其他抗抑郁藥物包括：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林，也可用于改善神經(jīng)病理性疼痛，初始劑量為6.25～12.5mg/d ，維持劑量為 12.5～25.0mg/d ，同時(shí)有強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，但需注意抗膽堿能等藥物不良反應(yīng)。安非他酮，可用于改善癌癥相關(guān)性疲乏，初始劑量為 50～75mg/d ，維持劑量 150～450mg/d ，禁用于癲癇。伏硫西汀為新一代多模式抗抑郁藥，對(duì)CYP450酶無(wú)明顯抑制作用或誘導(dǎo)作用，初始劑量為 5～10mg/d ，維持劑量為 10～20mg/d^[68] 0米氮平能促進(jìn)食欲、止吐、改善睡眠，初始劑量為7.5～15.0mg/d ，維持劑量為 15～45mg/d_? 。曲唑酮常用于伴焦慮或失眠的患者，初始劑量為 25～50mg/d ，維持劑量為50～200mg/d^[69-70] 。托魯?shù)匚睦ㄐ敛唤?jīng)過(guò)CYP450 酶代謝，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低，初始劑量為 40mg/d ，維持劑量為80～160 mg/d[71]

3.7.2 抗焦慮藥

抗焦慮藥物主要用于緩解腫瘤患者的焦慮癥狀，包括丁螺環(huán)酮和坦度螺酮等。丁螺環(huán)酮的初始劑量為10～15mg/d ，維持劑量為 15～60mg/d 。坦度螺酮的初始劑量為 20～30mg/d ，維持劑量為 20～60mg/d

3.7.3 鎮(zhèn)靜催眠藥

鎮(zhèn)靜催眠藥主要包括苯二氮罩類(lèi)和非苯二氮罩類(lèi)藥物，用于改善腫瘤患者的焦慮癥狀及睡眠問(wèn)題。

苯二氮罩類(lèi)藥物常用于腫瘤患者治療急性焦慮如驚恐發(fā)作，對(duì)惡心、失眠也有改善作用，可根據(jù)治療目標(biāo)選擇相應(yīng)使用劑量。包括奧沙西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等。阿普唑侖： 0.2～1.0mg/ 次，每次最少間隔 6h 。艾司唑侖： 0.5～2.0mg/ 次，每次最少間隔 ^8h 。奧沙西泮： 7.5～15.0mg/ 次，每次最少間隔^8h 。勞拉西泮： 0.25～2.00mg/ 次，每次最少間隔 ^4h 。苯二氮罩類(lèi)藥物起效快、耐受性良好，可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，但存在日間困倦、認(rèn)知功能減退、停藥戒斷反應(yīng)等，肺部腫瘤患者應(yīng)注意呼吸抑制作用，老年患者應(yīng)注意肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其在聯(lián)合阿片類(lèi)藥物使用時(shí)，上述風(fēng)險(xiǎn)可能顯著增加，因此在該群體中應(yīng)更謹(jǐn)慎應(yīng)用[72]。不建議長(zhǎng)期、單一用藥，建議存在焦慮抑郁癥狀時(shí)與抗抑郁藥、抗焦慮藥聯(lián)合使用。

非苯二氮罩類(lèi)藥物因半衰期短，對(duì)正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，常用于治療睡眠起始及睡眠維持困難。應(yīng)個(gè)體化用藥，小劑量起始，逐漸增加到有效劑量。右佐匹克隆劑量為 1～3mg/d ，佐匹克隆劑量為 3.75～7.50mg/d 唑吡坦劑量為 5～10mg/d 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、遺忘等，嚴(yán)重呼吸功能不全、呼吸睡眠暫停綜合征患者禁用。

3.7.4 抗精神病藥

抗精神病藥物除用于治療腫瘤合并精神分裂癥、雙相情感障礙外，也可用于譫妄、伴有精神病性癥狀的嚴(yán)重抑郁以及嚴(yán)重焦慮和失眠等增效治療。常用的抗精神病藥物包括：阿立哌唑，初始劑量為 2.5～5.0mg/d ，可根據(jù)療效和耐受性加至 5～10mg/d ，臨床可用于焦慮、抑郁、強(qiáng)迫的聯(lián)合增效治療。奧氮平初始劑量為2.5～5.0mg/d ，根據(jù)療效和耐受性可增加至 5～10mg/d ，奧氮平除改善精神病性癥狀，還具有止吐、促進(jìn)食欲和改善睡眠、焦慮的療效。氟哌啶醇可用于譫妄，初始劑量為1～2mg/ 次，2次/d，最少間隔 ^4h 給藥，除口服外可肌肉注射、靜脈注射。喹硫平，初始劑量為 12.5～25.0mg/d 可根據(jù)病情、療效和耐受性加至 50～200mg/d ?？咕癫∷幊Ｒ?jiàn)不良反應(yīng)包括體質(zhì)量增加、代謝綜合征、抗膽堿能反應(yīng)、錐體外系不良反應(yīng)等。抗精神病藥如喹硫平等在與酪氨酸激酶抑制劑聯(lián)合使用時(shí)，需密切關(guān)注患者的心臟功能，尤其是QTc間期的變化，以預(yù)防潛在的心律失常風(fēng)險(xiǎn)[73-74] 。

3.8如何幫助腫瘤照護(hù)者心身調(diào)適？

【推薦意見(jiàn)8】腫瘤照護(hù)者是指在腫瘤治療過(guò)程中，為患者提供心理、生理及社會(huì)支持的人員，包括家屬、親人、朋友等。在腫瘤治療過(guò)程中，照護(hù)者對(duì)患者起到重大的心身支持作用，但自身也常面臨巨大的心理和生理挑戰(zhàn)，容易出現(xiàn)心身疲憊、焦慮、抑郁等問(wèn)題。因此，幫助照護(hù)者及時(shí)自我調(diào)適，不僅能減少其本人心身障礙的發(fā)生，也將有益于加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者的支持[75] 。

3.8.1 自我健康管理

保持良好的生活習(xí)慣，包括規(guī)律作息、充足睡眠、合理飲食、適當(dāng)鍛煉。合理安排時(shí)間，充分利用休息時(shí)

間進(jìn)行放松，如正念減壓、放松訓(xùn)練等，以緩解身心疲憊。定期體檢，了解自身身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決健康問(wèn)題。

3.8.2 增加心理教育

通過(guò)開(kāi)展健康講座、發(fā)放宣傳冊(cè)和多媒體推廣等科普形式，向患者及照護(hù)者普及腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)和進(jìn)行心理健康教育。內(nèi)容包括幫助照護(hù)者了解患者的病情及治療過(guò)程，掌握應(yīng)對(duì)困境的技巧，如情緒調(diào)節(jié)、壓力管理及有效溝通方法以增強(qiáng)照護(hù)者的自我效能感和心理韌性，并幫助其更好地支持患者，改善整體心理狀態(tài)[76] ○

3.8.3 加強(qiáng)心理支持

可定期對(duì)照護(hù)者進(jìn)行心理健康篩查與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)照護(hù)者潛在心理問(wèn)題。對(duì)于存在明確心理需求的腫瘤照護(hù)者，醫(yī)院或社區(qū)應(yīng)提供心理資源，包括心理干預(yù)、藥物干預(yù)等方式，也可以使用線(xiàn)上資源幫助照護(hù)者管理心理壓力和負(fù)面情緒[77] 。

3.8.4 建立互助小組

醫(yī)院或社區(qū)可以組織腫瘤照護(hù)者建立互助小組，可在固定場(chǎng)所或線(xiàn)上定期開(kāi)展小組活動(dòng)。小組成員可以分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、交換志愿者服務(wù)信息和開(kāi)展團(tuán)體互助等，幫助照護(hù)者增強(qiáng)心理韌性，減輕孤獨(dú)感［78]

3.8.5 提供志愿服務(wù)

社工及志愿者組織可以提供醫(yī)療相關(guān)或日常生活協(xié)助，包括醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢(xún)、可能的經(jīng)濟(jì)援助以及情感支持和替代照護(hù)，確保腫瘤照護(hù)者能夠合理利用相應(yīng)資源[79]

3.9如何建立良好的醫(yī)-護(hù)-患-家屬同盟？

【推薦意見(jiàn)9】在腫瘤治療中，建立有效的以患者為中心的醫(yī)-護(hù)-患-家屬同盟對(duì)于整體治療效果至關(guān)重要。

以下是推薦策略和措施。

3.9.1 同盟的角色構(gòu)成及相應(yīng)職責(zé)

（1）腫瘤科醫(yī)生：負(fù)責(zé)腫瘤的診斷和治療，包括制訂和實(shí)施治療計(jì)劃，評(píng)估治療效果，與患者及家屬及時(shí)溝通病情和治療方案，并關(guān)注患者心理、營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)情況。不同亞專(zhuān)業(yè)腫瘤科醫(yī)生（如腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等）可通過(guò)多學(xué)科診療合作，幫助患者開(kāi)展個(gè)體化精準(zhǔn)治療［80]

（2）精神心理科醫(yī)生：與腫瘤科醫(yī)生合作，定期為患者進(jìn)行心理評(píng)估和診斷，提供藥物治療、心理治療、物理治療等干預(yù)手段，幫助患者應(yīng)對(duì)因腫瘤及其治療帶來(lái)的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁和失眠等，確保心理支持與腫瘤治療同步進(jìn)行，提高患者的整體治療效果[70，81]

（3）護(hù)士：護(hù)士在診療過(guò)程中與患者和家屬的接觸較為密切，在病房和門(mén)診的持續(xù)護(hù)理中如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告患者的生理和心理變化，提供日常護(hù)理和支持，包括健康教育、治療后護(hù)理、癥狀管理和心理支持等，對(duì)患者的康復(fù)也起到重要作用[82]

（4）其他角色：包括心理咨詢(xún)/治療師、康復(fù)治療師和社會(huì)工作者（簡(jiǎn)稱(chēng)社工）等。社會(huì)機(jī)構(gòu)的心理咨詢(xún)師及醫(yī)院的心理治療師均可為腫瘤患者及家屬提供專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)及心理治療，從而改善心理痛苦?？祻?fù)治療師在康復(fù)過(guò)程中幫助患者進(jìn)行功能性恢復(fù)訓(xùn)練，改善其日常生活能力與生活質(zhì)量。社工可為患者和家屬提供情感支持、資源鏈接及經(jīng)濟(jì)、法律咨詢(xún)等服務(wù)，協(xié)助患者和家屬獲取社區(qū)和社會(huì)資源，減輕患者的心理和生活負(fù)擔(dān)。

3.9.2 同盟的機(jī)制與功能

（1）同盟的建立：以腫瘤患者及其家屬為中心，建立以腫瘤專(zhuān)科為核心的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，包括腫瘤科及相關(guān)科室醫(yī)生、護(hù)士、精神心理科醫(yī)生、治療師、康復(fù)治療師及社工等專(zhuān)業(yè)人員。團(tuán)隊(duì)通過(guò)定期會(huì)議和信息共享，結(jié)合腫瘤患者的具體病情和需求，共同制訂個(gè)體化治療方案。強(qiáng)調(diào)患者及家屬的主動(dòng)參與，將其納人決策過(guò)程，確保治療計(jì)劃的科學(xué)性與可行性。同時(shí)，可通過(guò)電子信息化平臺(tái)實(shí)時(shí)共享和更新患者狀況，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率。

（2）信任與溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)展示同理心和關(guān)懷，尊重患者和家屬的隱私和自主權(quán)，與患者和家屬建立信任關(guān)系。在治療不同階段，以腫瘤科醫(yī)生為主通過(guò)團(tuán)隊(duì)會(huì)議、與患者及家屬談話(huà)，確保所有相關(guān)人員對(duì)治療計(jì)劃和心理支持措施有充分了解，達(dá)成有效溝通。

（3）資源提供：以護(hù)士為主提供有關(guān)病情、治療和心理健康的教育材料和培訓(xùn)，幫助患者和家屬更好地理解和應(yīng)對(duì)疾病。精神心理科醫(yī)生及治療師可提供支持小組、心理咨詢(xún)、熱線(xiàn)電話(huà)和在線(xiàn)資源等，幫助患者和家屬獲得持續(xù)的支持。

（4）會(huì)診和轉(zhuǎn)診：腫瘤科醫(yī)生在初步評(píng)估患者的心身狀態(tài)后，若發(fā)現(xiàn)患者存在顯著的心理問(wèn)題或精神癥狀，應(yīng)及時(shí)與精神心理科醫(yī)生溝通，安排精神心理科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，確?；颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)獲得專(zhuān)業(yè)的心理評(píng)估和建議；若需進(jìn)一步干預(yù)，腫瘤科醫(yī)生應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，包括介紹及提供就診途徑，確保患者順利轉(zhuǎn)至精神心理專(zhuān)科接受全面治療[83] 。

3.9.3 反饋與改進(jìn)

建立患者和家屬的反饋渠道，如問(wèn)卷調(diào)查、訪(fǎng)談和座談會(huì)等，定期評(píng)估患者和家屬對(duì)腫瘤照護(hù)的需求與滿(mǎn)意度。根據(jù)評(píng)估和反饋結(jié)果，分析當(dāng)前照護(hù)模式的優(yōu)缺點(diǎn)，制訂并實(shí)施改進(jìn)措施，如優(yōu)化溝通流程、調(diào)整治療方案等。除更新腫瘤專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能外，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員參加整合腫瘤學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，包括溝通技巧，GAD-7、PHQ-9等主要心理量表的評(píng)估使用，患者心身癥狀的理解及快速識(shí)別，以及支持性心理治療等基礎(chǔ)心理干預(yù)技能培訓(xùn)，從而提高對(duì)腫瘤患者心理照護(hù)的能力[84]

4 總結(jié)與展望

近年來(lái)，腫瘤發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，心理因素與腫瘤的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，然而腫瘤患者相關(guān)心身癥狀的臨床管理并未得到足夠重視，現(xiàn)有指南和建議多集中于腫瘤患者的綜合管理，側(cè)重于推薦護(hù)理及康復(fù)管理方法，對(duì)于心身癥狀的管理建議相對(duì)片面。許多腫瘤患者即使被確診為共患心身障礙，仍然無(wú)法接受甚至拒絕幫助，因此腫瘤相關(guān)科室醫(yī)護(hù)在篩查和鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)診精神心理科及接受推薦治療方面作用極其重要。本共識(shí)的制訂即針對(duì)該難題，旨在為腫瘤相關(guān)心身障礙的全程管理理念普及和規(guī)范化流程做出指導(dǎo)。通過(guò)參考此共識(shí)，期待相關(guān)內(nèi)容得到科學(xué)宣教，減輕患者病恥感，提高治療依從性，獲取更多家屬、社區(qū)等社會(huì)支持，提高腫瘤科醫(yī)護(hù)對(duì)腫瘤相關(guān)心身癥狀的認(rèn)識(shí)水平，建立有效的心身障礙篩查評(píng)估系統(tǒng)，完善腫瘤伴發(fā)心身障礙的治療方案，推動(dòng)腫瘤患者相關(guān)心身癥狀全程、全方位管理。

然而，本共識(shí)仍存在一定局限性，其中部分推薦意見(jiàn)如心理評(píng)估、藥物治療或心理治療等仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或循證證據(jù)，未作出推薦等級(jí)推薦，且未推薦自殺相關(guān)危機(jī)干預(yù)建議。因此，為進(jìn)一步完善相關(guān)管理策略，建議對(duì)中國(guó)腫瘤患者焦慮抑郁等心身障礙的患病率、治療療效等進(jìn)行更系統(tǒng)全面的研究，鼓勵(lì)大樣本和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)評(píng)估，探索相關(guān)機(jī)制研究，完善腫瘤患者自殺觀(guān)念及行為管理，緊密聯(lián)系多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供多渠道科普宣教，構(gòu)建以患者為中心的綜合服務(wù)模式，方為腫瘤合并心身癥狀管理的今后發(fā)展方向。

作者貢獻(xiàn)：袁勇貴、馮威負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)共識(shí)、組織專(zhuān)家討論；尹營(yíng)營(yíng)、趙寬負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、總結(jié)專(zhuān)家意見(jiàn)、撰寫(xiě)初稿；其余作者負(fù)責(zé)對(duì)文章知識(shí)性?xún)?nèi)容的審閱、初稿修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2024-09-10;修回日期：2025-01-10）

（本文編輯：趙躍翠）