信息系統數據質量控制在醫院病案管理中的應用效果

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A文章編號：1006-1959（2025）15-0038-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.15.007

ApplicationEffectof InformationSystemData QualityControl inHospitalMedical Record Management CHENMin

（MedicalRecordRoomofHefeiFirstPeople'sHospital，Hefei23OO31，Anhui，China）

Abstract：OjectieTalytpacticaldvaluefalyingedicaldmanagntfoatiostataualitooln hospitaedicalecodaagetMetdsAtotalofedicalcodsfroJnetoJuneiteparmentofOtoolaolo ofatopthreespialwereseletedforseachOshargdmedicalcodsfroJunetoDeeer3ereusedasteoopand 100dischargedmedicalrecodsfromJanuarytJune24usinginfoationsstetomaagndotrolthualityofmedicalrecodsreusd astheobservationgoup.ThoateofedicalecodsndtequalitofedicalrecodserecomparedbeteetetogoupsesultsThe erorateofmedicalcoditiginebseatiooupftealitontroloftedicalecodaageetstaslwertaate control group，and the quality of medical record writing was higher than that in the control group（ _Plt;0.05） .Conclusion The use of medical record managementifoatofoalitotolospialaldaagtdetfddaa effectively improve the quality of medical record management.

KeyWords：Medicalrecordmanagement informationsystem;Data qualitycontrol;Hospital medicalrecord management

病案是醫院醫療信息的重要記錄和保存形式，是臨床工作中不可或缺的重要資料I。隨著信息技術的不斷發展，信息系統在病案數據質控中的應用越來越廣泛，通過信息系統進行病案數據質控，能有效降低病案資料的出錯率，提升醫院信息化管理水平，同時減輕臨床醫務人員負擔。我國醫療機構衛生條件日漸成熟，得益于信息化建設的不斷完善和發展，醫療數據也開始進入智能化應用階段3。電子病歷具有存儲方便、檢索快捷、易于共享等優點，能夠大大提高病案管理的效率。病案資料管理逐步從手工登記向信息管理轉變，由此衍生出電子病案管理系統，并在醫院全面普及，電子病案管理系統的出現改變了以往傳統病案管理的工作方式，能有效保證運行病案書寫質量，提高醫務人員工作效率，減輕管理人員的工作量，節省了人力資源。但隨著電子病案管理系統的普及，也出現如病案數據統計失真、系統缺乏專人維護、歷史數據的保存缺乏安全性、人為干預無法完成數據質量PDCA有效質控等問題。如何高效利用信息化助力醫院病案管理是值得管理人員思考的問題。故此，本研究通過醫院病案管理工作中采用信息系統對數據質量控制的應用效果進行觀察，分析信息系統管理的優勢和存在的問題，旨在為其他醫療機構進行信息化病案管理提供參考，促進醫院病案管理的信息化和科學化發展。

1資料與方法

1.1一般資料隨機抽取某院（三級甲等綜合性醫院）五官科2023年6月-2024年6月的200份病案資料進行研究，以2023年6月-12月的出院病案100份為對照組，2024年1月-6月的出院病案100份為觀察組。為避免特異性資料對統計分析造成的影響，選擇住院天數3～7d的病案進行分析。在200份病案資料中，涉及男性患者病案資料104份，女性患者病案資料96份。觀察組病案患者年齡為5～85歲，對照組病案患者年齡為6～83歲。兩組患者的平均年齡分別為對照組（ 46.58±10.24 ）歲、觀察組0 46.60±10.30） 歲。兩組病案患者的基本資料比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），有可比性。

1.2方法

1.2.1系統設置通過在院內電子病歷系統內設數據項目質控功能，對所有運行病歷進行數據校驗和預警，重點包括病案首頁數據項目校驗、《醫療機構病歷書寫規范》中的單項否決項目，將終末質控的常態化條款設置進信息系統，采取人工加系統雙方質控的模式進行數據管理，觀察終末病案數據質量。

1.2.2具體措施 ① 在收集病案資料期間，對患者基本信息進行溯源，杜絕人工錄人。在患者入院后對其進行實名制病案登記，通過患者身份證明、醫療保障卡、戶口本等進行電子化錄入。臨床醫生創建電子病案時根據患者的入院登記進行一鍵導人，特別是病案首頁中的姓名、性別、身份證號、年齡等關鍵信息，保證病案數據的完整性。 ② 在電子病歷完善期間，明確管床醫師職責。管床醫師為第一責任人，由其對運行病歷的內容進行把關，按照《醫療機構病歷書寫規范》進行系統表單校驗項目輸人和質控，信息系統設置時限性質控條款，例如出院 ^48h 內提交病案首頁，入院 8h 內完成首次病程記錄，出院 24h 內完成出院記錄等，協助管床醫師提升書寫效率和書寫質量。強化科主任責任意識，系統中設置科主任權限，下級醫師提交的病歷必須由科主任或治療組長審核確認后方可打印。在運行病歷質控過程中能及時發現問題，便于整改，使管理制度得到有效落實，保證醫療安全，促進醫療質量安全核心制度的落實。 ③ 在病歷歸檔期間，由專人（目前常為國際疾病分類編碼員或信息錄入員）針對歸檔病案將其統一錄進系統。編碼員需持國際疾病分類合格證上崗，嚴格把關疾病編碼和手術操作編碼；信息錄入員應當進行統一的培訓，采用讀卡或掃碼槍等信息化手段，盡量減少人工錄入環節，從而實現信息化管理，提升病案管理的效率和精度。同時通過對在職醫護的培訓和考核提升對電子病歷的認知。 ④ 強化病案管理系統功能，建立院內三級質控體系，保證病案質量8。系統內嵌入三級管理權限，由臨床科主任負責三級質控，針對系統提示的問題進行標注和點評，并針對系統設有提示的問題進行常態化維護。科主任可添加、刪除、修改系統內審核條件，按照病歷書寫相關規范，除了時限性條款外也可結合科室考核目標進行個性化的管理。職能管理部門需按月進行抽查，通過系統匯總查詢問題病例是否已整改以及問題比率是否有所下降。 ⑤ 及時對信息系統進行優化：以醫院為局域網，搭建系統平臺，對其包含的軟硬件需求進行完善，設計預警系統，在實現數據共通、共享的基礎上，保證對病歷信息輸入的質量分析，從而提高病歷的使用效率[0]

1.3觀察指標觀察病案數據填寫的出錯率。觀察信息系統質控后的病案管理質量，指標包括病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、醫囑單和輔助檢查報告單，共計5項，各項總分均為100分。分別對5項指標得分情況進行匯總分析。

1.4統計學分析采用統計學軟件SPSS22.0進行分析，計數資料使用 （%） 表示，行 χ² 檢驗，計量資料以 表示，行 Φ_t 檢驗，以 Plt;0.05 表示差異有統計學意義。

2結果

2.1出錯率對照組100份病歷樣本中出錯數為22份，出錯率為 22.00% ；觀察組100份病歷樣本中出錯數為8份，出錯率為 8.00% 。觀察組在進行系統質控后，數據出錯率低于對照組，差異有統計學意義（χ²=9.330，P=0.002） 。

2.2病案管理質量分別對5項指標內容進行評分，經管理后，病案管理質量高于管理前的病案管理質量（ Plt;0.05 ，見表1。以各項指標不同區段分數為橫坐標，區段按照實際分值劃分為3～4個得分段，觀察組對照組抽查病歷份數為縱坐標制圖，通過各指標得分區間圖可知通過信息系統質控后，病案首頁指標90分以下份數從對照組的30份降低至觀察組的11份；入院記錄指標87分以下份數從對照組的23份降低至觀察組的0份，首次病程記錄指標90分以下份數，從對照組的83份降低至觀察組的23份；出院記錄（死亡記錄）指標94.5分以下份數從對照組的45份降低至觀察組4份；醫囑單及輔助檢查報告單92.5分以下份數，從對照組的68份降低至觀察組的37份。而各項指標的高分區段，觀察組份數都有明顯增長，具體見圖1。

表1病案管理質量（x±s，分）

圖1觀察指標評分區間對比圖

3討論及建議

3.1病歷質量明顯提升，出錯率降低該院實行信息系統質控以來，5項質控指標均有不同程度的提升。從各項指標的均值來看，觀察組在病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、出院記錄以及醫囑單和輔助檢查報告單這幾個方面的得分普遍高于對照組（ Plt; 0.05），這表明在病案管理質量的各項評估內容上，觀察組所采用的相關措施使其在病案管理質量上表現更優。其中病案首頁的基礎項目信息由于通過系統錄入更加完整規范，減少了人工錄入存在的問題。入院記錄因添加了系統內涵預警，設置時限性質控條款將問題控制在事前，杜絕丙級問題的出現。而首次病程記錄中 P 值相對其他幾項稍大，可能因為首次病程記錄相對更為復雜，涉及到對患者初始病情的詳細判斷和分析，兩組在這方面的差距沒有在其他較為基礎的記錄環節那么明顯，但觀察組依然表現出了一定優勢，因為杜絕了時限性問題且通過系統規范了三級查房制度，配合院內書寫規范培訓，使得臨床醫師在此部分的書寫中更加規范。出院記錄中觀察組得分高于對照組，因為通過系統設置的結構化字段，醫師在患者出院時相關信息的總結、整理方面更為準確、全面。醫囑單和輔助檢查報告單部分觀察組同樣得分高于對照組且統計學差異顯著，可能因歸檔系統在醫囑開具的合理性、準確性以及輔助檢查報告單的整理、歸檔等方面為臨床醫師提供了適宜的審核流程，確保了醫療過程中各項指令和檢查結果能夠準確反映患者病情并便于查閱和管理。

3.2病歷文書的重要性病歷是重要的醫療文書，近些年，臨床路徑管理、DRGs支付管理、績效考核管理等重要工作均依賴于病歷資料[]。在病歷中，患者的診斷情況、病情變化情況均會被記錄下來，它是患者整個治療、護理周期的數據反饋，也對患者的后續治療、護理工作的順利開展有著很大的幫助。運行病歷是動態書寫和存儲的環節資料，保證病歷的完整和安全是醫療機構需重點關注的問題。針對醫院教學工作，病案是具有應用價值的教材，體現其備考的屬性[2]。病案數據的篩選和統計分析，為開展醫學研究創造良好的條件。所以，采用高質量的數字化病案管理模式，有助于促進電子病案的健康發展[13]。3.3信息系統質量控制在本研究中的積極作用 ① 提升數據準確性：通過在信息系統中對患者基本信息進行溯源和電子化錄入，杜絕了人工錄入可能導致的錯誤，特別是病案首頁中的關鍵信息，一鍵導入的方式減少了醫務人員的工作量，同時保證了數據的準確性。 ② 提高書寫效率和質量：明確管床醫師的職責，設置時限性質控條款，有助于管床醫師按照規范及時完成病歷的書寫，提高書寫效率。同時，科主任的審核確認機制能夠及時發現問題并進行整改，保證了醫療安全，促進了醫療質量安全核心制度的落實[14]。 ③ 實現信息化管理：由專人負責病歷歸檔，并采用信息化手段錄入數據，減少了人工錄入環節，提升了病案管理的效率和精度[15。此外，對在職醫護人員進行培訓和考核，提高了他們對電子病歷的認知和操作能力。 ④ 強化質控體系：建立院內三級質控體系，嵌入系統管理權限，使科主任能夠對系統提示和未提示的問題進行全面維護和管理，職能管理部門也能通過抽查及時了解問題病例的整改情況，從而保證了病案質量。 ⑤ 優化系統功能：及時對信息系統進行優化，完善軟硬件需求，設計預警系統[，實現數據共通、共享，提高了病歷信息輸入的質量分析能力和使用效率。

3.4仔在的問題及建議通過一段時間的運行，該阮病案數據質量得到明顯提升，但在此過程中也暴露了一些問題，例如某些病案內涵條款并不能完全通過系統質控進行把關，為此還需要在職能管理方面提升質控效能。具體方法包括： ① 加強臨床醫務人員專業化培訓：由醫院定期組織醫務人員參加專業培訓，幫助他們了解系統提示的各類異常數據，并牢記病案信息輸入的要求和注意事項，參考《病歷書寫基本規范》《住院病案首貝數據填寫規范（暫行）》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》《病案管理質量控制指標（2021年版）》等文件要求，制定院內質控方案，同時要求醫務人員掌握計算機操作方式，能對電子病歷系統進行熟練的運用，通過考核后才能正式上崗，嚴禁未經培訓的實習生或者規培生進行電子病歷編輯[7]。 ② 提升病案管理員管理質量：除了對病案的日常管理方法進行學習之外，管理人員還應該對病案管理的手段和方法進行學習，內容包括最新的病案管理法規、編碼規則、電子病歷系統操作等，提升對運行病歷和歸檔病歷的管理效果。醫院行政主管部門要對病案的管理質量進行抽樣調查，建立標準化工作流程，對流程中的關鍵節點進行質量控制，如病案首頁填寫的完整性和準確性審核、編碼的準確性審核等。對日常的工作成果進行溯源分析，并將其與管理者的工作業績相結合。構建健全的獎懲系統，制定病案管理質量考核指標，對質量管理好的人員給予相應的獎勵，對質量管理較差的人員給予處罰，發現問題及時整改，不斷提高病案管理質量，從而提升管理人員的工作責任感和積極性。 ③ 對信息管理體系進行優化：隨著病案管理信息系統的廣泛應用，信息安全問題日益凸顯。保護患者的隱私和病案數據的安全是醫院的重要責任。醫院應加強信息安全防護措施[18]，如加密數據傳輸、設置訪問權限、定期進行數據備份等，以防止數據泄露和篡改。要加強硬件設備的更新，加強信息系統的建設，完善技術平臺、數據庫、服務器、存儲設備、信息安全體系等[。針對系統升級，系統改版等工作要有明確的工作流程，做好歷史數據的備案、對照以及相關應急預案，對病案數據進行定期的篩選，并對其進行歸檔編目，找出原因，及時更新，避免在后期發生差錯。

綜上所述，隨著信息技術的不斷發展，病案管理信息系統將朝著更加智能化、自動化的方向發展。例如，利用人工智能技術對病案數據進行分析和挖掘，提供更加精準的診斷和治療建議；通過自動化流程優化病案管理的各個環節，提高工作效率和質量。此外，隨著大數據和云計算技術的應用，病案數據的存儲和共享將更加便捷，為醫療研究和決策提供更加有力的支持。通過病案管理信息系統，執行數據質量控制管理，能夠有效降低病案填寫出錯率，提高醫院的病案資料管理質量，對提高醫院的病案管理具有積極的作用。然而，為了更好地發揮信息系統在病案管理中的優勢，還需要不斷加強醫務人員和管理人員的培訓，優化信息管理體系，提高質控效能，以適應醫院信息化發展的需求。未來的研究可以進一步探討如何提高病案管理信息系統的智能化水平，如何更好地實現電子病歷與其他醫療信息系統的集成，以及如何加強病案管理在醫療質量改進和醫療保險管理中的作用。

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收稿日期：2024-09-03;修回日期：2024-11-04

編輯/肖婷婷