不同入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的有效性及安全性

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：A文章編號：1006-1959（2025）15-0125-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.15.027

Efficacy and Safety of Different Approaches ofLaparoscopic Surgery in the Treatment of Cholecystolithiasis with Cholecystitis

LI Yan

（DepartmentofHepatobiliarySurgery，TianjinNankaiHospital，Tianjin3OooOo，China）

Abstract：Oeialtfftoflooicyinreatofletolsisii MethodsAtotalf6sioleyoldtisdealeatianisialrJa 2023toDeceber4wereseletedastheachectsTeyeredvedintostudyopndotrolgoupodingtotheadouber tablemethod，ith3patitsichop.Totrolouastreatedihalotrangeproacndtdyosteatedi posteriorCalotrageaTutieideesoferationtraopeielodlossatiotifistestttio ospial fuctio complicatiostioad intraoperativebdlossinthesudgrouaslessthantatintecotrolgroupteoperationtime，ostopeativefrstexhastead hospitalizationeereshoertantoseineotolgoundspiazatiocostaslowerthanatineotrolgou）he levelsofCRP，AdCintetoosote3dateoperatioergerthatoeforeeatiouttelsfboe inflammatory indexes in the study group were lower than those in the control group（ Plt;0 0.05）.The levelsof AST，ALT，TBILand TPinthe two groups afterperationehigertantoeeforeopeatioutthevelsofivefuctiodexsitesudyoueelowerantosit group Plt;0.05） .The incidence of postoperative complications in the study group was 3.07% ，which was lower than 15.95 % in the control group（ Plt; （204 0.05）.Conciadihlotgoacooiceoohlotage moredefinitetinatftsilelsisoleiisislfultdeue theinflammaosdopisisfatoeiecidg

Keywords：Calotraglepach;PoteorCalotsrangleproch;Laparosopicrgry;oleystolisisiti

膽囊結(jié)石伴膽囊炎（cholecystolithiasiswithcholecystitis）是普外科常見的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。膽囊結(jié)石不僅可能導致慢性膽囊炎反復發(fā)作，還可能引發(fā)急性膽囊炎、膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量和健康構(gòu)成威脅。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的金標準，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢2。然而，腹腔鏡手術(shù)的操作入路選擇對術(shù)中解剖清晰度、手術(shù)安全性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要影響。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的入路方式主要包括膽囊三角入路和后三角入路。傳統(tǒng)膽囊三角入路通過解剖Calot三角，先分離膽囊管和膽囊動脈，再依次結(jié)扎、切斷，是臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式。然而，對于急性膽囊炎或膽囊結(jié)石伴嚴重炎癥的患者，膽囊三角區(qū)常因組織水腫、粘連而解剖結(jié)構(gòu)不清，增加了術(shù)中誤傷膽總管等重要結(jié)構(gòu)的風險。相比之下，后三角入路通過先分離膽囊后三角區(qū)域，從膽囊床逐步分離膽囊，避免了直接解剖Calot三角，尤其適用于炎癥嚴重或解剖結(jié)構(gòu)不清的復雜病例[5。然而，后三角入路的臨床療效及安全性仍需進一步驗證。基于此，本研究選取2023年1月-2024年12月在天津市南開醫(yī)院進行手術(shù)治療的326例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者作為研究對象，旨在分析不同入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的效果及對并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2023年1月-2024年12月在天津市南開醫(yī)院進行手術(shù)治療的326例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組、對照組，每組163例。對照組男78例，女85例；年齡36～66歲，平均年齡（ 45.16±3.33 歲；體質(zhì)量 40～77kg ，平均體質(zhì)量（ （62.16±5.55）kg ；病程2個月～1年，平均病程 （0.52±0.16） 年。研究組男77例，女86例；年齡37～67歲，平均年齡 （45.23± 3.56）歲；體質(zhì)量 42～77kg ，平均體質(zhì)量（ 62.22±5.47）kg 病程3個月～1年2個月，平均病程（ 0.66±0.17 ）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt; 0.05），可對比。以上研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準納入標準：經(jīng)過超聲或CT檢查，并綜合臨床表現(xiàn)，符合膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎的相關(guān)診斷標準；病例資料齊全；具備正常認知能力，能夠有效溝通；患者凝血機制及主要器官功能處于正常狀態(tài)。排除標準：曾進行過腹部手術(shù)或重大外科手術(shù)者；伴有嚴重糖尿病癥狀者；患有惡性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1對照組實施膽囊三角入路：實施全身麻醉后，在臍部下方做一小切口，插入氣腹針，向腹腔內(nèi)注入二氧化碳氣體，建立氣腹。隨后置入腹腔鏡套管，插入腹腔鏡并連接攝像頭。在腹腔鏡直視下，找到膽囊三角區(qū)，分離膽囊管和膽囊動脈。使用鈦夾或電凝鉤夾閉膽囊管和膽囊動脈，切斷并分離。從膽囊床開始逐步剝離膽囊，確保膽囊完全游離后，將膽囊取出體外。若膽囊體積較大，可切開膽囊吸出膽汁或取出結(jié)石，使膽囊塌陷后取出。術(shù)后清理腹腔，檢查有無出血或膽汁殘留，確認無異常后，縫合切口并結(jié)束手術(shù)。

1.3.2研究組實施后三角入路：實施全身麻醉，氣腹建立與套管置入操作步驟與膽囊三角入路相同，建立氣腹并置入腹腔鏡。從膽囊后三角區(qū)域（膽囊床與肝臟交界處）開始分離，逐步向膽囊管方向推進，避免直接解剖Calot三角。通過鈍性分離和電凝鉤逐步暴露膽囊管和膽囊動脈。在膽囊管和膽囊動脈處使用鈦夾夾閉后切斷，逐步剝離膽囊，確保膽囊完全游離后取出體外。術(shù)后處理同對照組一致。

1.4觀察指標

1.4.1手術(shù)常規(guī)指標包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間、住院費用。

1.4.2炎癥指標術(shù)前及術(shù)后第3天，抽取患者肘靜脈血，經(jīng)離心處理分離血清后，檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白（SAA）降鈣素原（PCT）。1.4.3肝功能指標術(shù)前及術(shù)后第3天，抽取患者肘靜脈血，經(jīng)離心處理分離血清后，檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清總蛋白（TP）總膽紅素（TBIL）8。檢測設(shè)備選用全自動生化分析儀，并配套相關(guān)檢測試劑盒。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率記錄術(shù)后感染、出血、胃腸反應(yīng)、腹腔感染的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法在SPSS26.0統(tǒng)計學軟件中分析數(shù)據(jù)，計量資料采用 進行描述，實施 t 檢驗；計數(shù)資料采用 [n（%） 進行描述，實施 χ² 檢驗。當 Plt;0.05 時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)常規(guī)指標比較研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（ Plt;0.05 ，見表1。

2.2兩組炎癥指標比較兩組術(shù)后第3天CRP、SAA、PCT水平均高于術(shù)前，但研究組以上炎癥指標水平均低于對照組（ Plt;0.05） ，見表2。

2.3兩組肝功能比較兩組術(shù)后AST、ALT、TBIL、TP水平均高于術(shù)前，但研究組以上肝功能指標水平均低于對照組（ Plt;0.05 ，見表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（ Plt;0.05 ，見表4。

表1兩組手術(shù)常規(guī)指標比較（x±s）

表2兩組炎癥指標比較（x±s）

注：與本組術(shù)前比較， ^*Plt;0.05 。

表3兩組肝功能比較

注：與本組術(shù)前比較， ^*Plt;0.05 。

表4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

注：與對照組比較， χ²=10.236，P=0.000

3討論

膽囊結(jié)石伴膽囊炎是肝膽外科的常見疾病，其發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅患者的健康與生活質(zhì)量。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，已成為治療該病的“金標準\"術(shù)式[。然而，手術(shù)入路的選擇對術(shù)中操作難度、術(shù)后恢復及并發(fā)癥風險具有重要影響[]。目前臨床常用的膽囊三角入路（Calot三角入路）因解剖標志清晰、操作相對規(guī)范而被廣泛應(yīng)用，但其在復雜病例中易因局部炎癥粘連導致解剖結(jié)構(gòu)模糊，增加膽管損傷及出血風險[12.13]。近年來，后三角入路（又稱“后側(cè)入路\"或“膽囊后入路”通過優(yōu)先分離膽囊后三角區(qū)域，可能更有利于在炎癥狀態(tài)下清晰暴露膽囊動脈及膽囊管，降低術(shù)中并發(fā)癥風險，但其臨床效果及安全性仍需進一步驗證[14]

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（ Plt;0.05） ，可見膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療對患者機體創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復更快。主要是因為膽囊后三角區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，血管分布較少，因此在手術(shù)過程中能夠減少對血管的損傷，從而降低術(shù)中出血量。另該入路提供了更清晰的視野和更大的操作空間，使得手術(shù)醫(yī)生能夠更快速、準確地完成手術(shù)操作，從而縮短手術(shù)時間[15]。而且由于手術(shù)過程中對胃腸道的干擾較小，術(shù)后胃腸道功能恢復較快，因此術(shù)后首次排氣時間也會相應(yīng)提前，患者術(shù)后能夠更早地下床活動并恢復正常飲食，從而縮短住院時間[。

由于手術(shù)時間短、住院時間短及術(shù)后恢復快，患者的整體治療費用也會相應(yīng)降低。同時，研究組術(shù)后第3天CRP、SAA、PCT水平均低于對照組（ Plt;0.05） ，說明膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療能夠減輕患者炎癥反應(yīng)。分析其原因為，膽囊后三角解剖入路在手術(shù)過程中使得手術(shù)醫(yī)生能夠更準確地識別和解剖關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，避免了對周圍組織的過度牽拉和擠壓[。這種精確的解剖操作減少了對組織的損傷，進而降低了術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生。此外，膽囊后三角區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，血管和神經(jīng)分布較少，這也降低了手術(shù)過程中的出血和神經(jīng)損傷風險，從而減少了術(shù)后炎癥反應(yīng)的刺激因素[18]。研究組術(shù)后AST、ALT、TBIL、TP水平均低于對照組（ Plt;0.05） ，提示膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可以保護患者肝功能。考慮原因為膽囊后三角解剖入路通過精準的解剖技術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而降低炎癥反應(yīng)，間接保護肝功能[19。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（ Plt;0.05 ），表明膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的安全性更高。分析認為，膽囊后三角解剖入路手術(shù)過程中，醫(yī)生可以更準確地識別和分離肝總管、膽總管、膽囊管及重要動脈等膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，從而減少誤傷膽管、血管等重要組織的風險，還可以更好地應(yīng)對粘連情況，減少因分離粘連導致的出血和組織損傷，從而降低手術(shù)風險[20]。

綜上所述，與膽囊三角入路相比，膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者的臨床療效更為確切，有助于降低機體創(chuàng)傷、減輕炎癥反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥，對保護肝功能及預(yù)后康復具有重要意義。

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收稿日期：2025-04-02；修回日期：2025-04-24

編輯/杜帆