艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯對婦科經臍單孔腹腔鏡手術患者術后疼痛及快速康復的影響

鍵詞：艾司氯胺酮；腹直肌鞘阻滯；婦科；經臍單孔腹腔鏡手術；疼痛；康復

中圖分類號：R614文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.15.010 文章編號：1006-1959（2025）15-0052-05

Effectof Esketamine-assisted Rectus Abdominis Sheath Block on Postoperative Pain andRapid Recovery in Patients Undergoing Gynecological Transumbilical Single-portLaparoscopic Surgery

LANQinghai，DENGSimin，WANGChonghe，LUOWeiting，ZHOUWen，LIYouchun，ZHONGBaolin （DepartmentofAnesthesiology，GanzhouPeople'sHospital，Ganzhou341OO，Jiangxi，China）

Abstract：OjectieToivestiatetectofsketaasistedcsdosseathockoostopatiepainndadcoyn patientsundergoingecologicaltrasubilcalsingeortlapaosopicsurgeryMethdsAtotalofOpatintsudergoingical transumbilicalingortlaparosopicsurgeyundeeralaestsiaizoueoplesHospitalfoJuly2toJne3weeected theresearchojectsodingtotendomumbertableetod，teyereadomlyivideditoketaineombieditoiacaioup （ARgroup）andoivacaio（p）ithatintsichophaticdacinosat2de surgeryi andpostoperatidaciodoichdowseado ResultsThetaticanddamicpainsoreat2，6and12hfteroperationinARgoupaslowerthantatinRgroup（PO.O5）.Tedosagef remifentanildropoogeraodtbofsofdoalzeoiopARelatoup （P0.05）.TefgeigouofdaltodspialtioiiAoeoeooup Plt; 0.05）. Thencidencfstoperatiedesaciosouasowrnatinotolou）osioetas rectusabdominisshathblockcanreducetheegreeofpostoperativepaininpatientsundergoinggynecologicaltransumbilicalsingleort laparoscopicteoilit clinical application.

Keywords：EsketamieRectusomieathlock;Gyecogasublcalgleortlaparoscoicurery;Painebiliti

近年來，經臍單孔腹腔鏡手術已經在婦科廣泛應用，與傳統腹腔鏡手術相比，該術式僅有一個切□，在臍孔或臍周，具有突出的美容優勢。但切口相對較大，創傷重，許多患者術后仍疼痛明顯。術后鎮痛一般使用靜脈鎮痛，但效果欠佳，經常會有惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應。隨著快速康復理論的深入，多模式鎮痛在圍術期運用十分廣泛，超聲引導下腹直肌鞘阻滯可以為臍部鎮痛提供良好的條件。但目前常用的局麻藥作用時間較短，通過增加藥物劑量可以延長鎮痛持續時間，但同時也會增加全身和潛在神經毒性的風險[34]。鑒于此，本研究選擇2022年7月-2023年6月市人民醫院擬全身麻醉下擇期行單孔腹腔鏡手術的患者80例為研究對象，探討艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯對婦科經臍單孔腹腔鏡手術患者術后疼痛及快速康復的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2022年7月-2023年6月市人民醫院擬全身麻醉下擇期行單孔腹腔鏡手術的患者80例為研究對象，按照隨機數字表法將其分為艾司氯胺酮復合羅哌卡因組（AR組）以及單純羅哌卡因組（R組），每組40例。AR組年齡20～59歲，平均年齡（ 40.56±2.56 ）歲；體重指數 22～28kg/m² ，平均體重指數 （24.34±3.11）kg/m² ；病程3～6個月，平均病程0 ?4.22±1.12? 個月。對照組年齡20～60歲，平均年齡中 40.98±5.44 ）歲；體重指數 22～27kg/m² ，平均體重指數 （24.46±3.19）kg/m² ；病程3～6個月，平均病程L 4.18±1.09 個月。兩組年齡、體重指數、病程比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ，研究可比。研究對象知情同意并簽署同意書。

1.2納入及排除標準納入標準：年齡20～60歲；體重指數 22～28kg/m² ;ASA分級I或Ⅱ級；無局麻藥過敏史；凝血功能未見異常。排除標準：惡性腫瘤；婦科、胃腸手術史；婦科感染；使用NSAIDs可能發生并發癥者如消化性潰瘍、缺血性心臟病者；術前有感染性疾病；重要臟器功能不全；阿片類藥物成史或過敏史；圍術期輸血，精神異常。

1.3麻醉方法兩組患者麻醉開始前 6h 內禁食固體類食物 ?2h 內禁飲，麻醉前均無術前用藥。入室后常規監測血壓（BP）心率（HR）心電圖（ECG）、血氧飽和度（ SpO₂ ）和BIS值。誘導用藥均為咪達唑侖 0.03mg/kg ，舒芬太尼 0.3μg/kg ，依托咪酯 0.2mg/kg ，羅庫溴銨 0.6mg/kg ，之后行氣管插管行機械通氣。

1.3.1腹直肌鞘阻滯麻醉誘導完成后在超聲引導下實施雙側腹直肌鞘阻滯，選取患者左側操作，右側放置超聲機。常規消毒鋪巾，高頻探頭放置臍上方 3cm 處，可見腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹直肌及包裹腹直肌的前后鞘。距探頭 0.5cm 選擇20G穿刺針平面內入路進針，沿平行超聲波聲束方向，針尖、針體都可見，穿破皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、到達腹直肌后鞘。稍推 0.5ml 生理鹽水，腹直肌后鞘呈“新月形\"撕開，將局麻藥注射到腹直肌與腹直肌鞘后鞘之間的間隙。AR組分別在每側腹直肌鞘后鞘注射 0.25% 羅哌卡因和 0.125mg/kg 艾司氯胺酮混合液 20ml，R 組在每側腹直肌鞘后鞘注射0.25% 羅哌卡因 20ml 。隨后予以靜脈滴注氟比洛芬酯 1mg/kg 。

1.3.2麻醉維持采用持續血漿靶控輸注丙泊酚 1.5～ 3.0μg/ml 、瑞芬太尼 0.2～0.4μg/（kg?min） 至手術結束，BIS值維持在40～60，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松，根據需要單次給予舒芬太尼 5μg/ 次。設置通氣參數：潮氣量 （VT）6～8ml/kg ，吸入氧濃度（ FiO₂ ）40%～60% ，通氣頻率（ f）12～20/min ，吸呼比1：2，調整呼吸參數使術中 PaCO₂ 維持在 35～40mmHg 術中補液按4、2、1法則以晶膠比1：1補充生理需要量;術中失血量采用等量膠體溶液補充。當 HRlt;55 次/min時，給予阿托品 0.5mg 靜脈推注;SBP較基礎值下降30% 或低于 90mmHg 時經靜脈給予麻黃堿 5mg_o 關閉氣腹時靜脈給予昂丹司瓊 4mg 預防性止吐。手術結束后轉入PACU進行術后恢復，患者自主呼吸恢復后拔出氣管插管，改良Alderet評分達到9分時，即可轉出恢復室。

1.3.3術后處理 術后予以氟比洛芬酯注射液 1mg/kg 靜脈滴注，2次/d，當VASgt;3分時額外予地佐辛 5mg 靜脈滴注，必要時重復使用。若術后 ^48h 內患者主訴有中度以上的惡心嘔吐，評估PONV評分 ?4 分，給予甲氧氯普胺 10mg 肌注，必要時重復使用。如出現皮膚瘙癢癥狀則使用抗組胺藥進行治療，出現呼吸抑制進行吸氧等搶救措施。

1.4觀察指標

1.4.1術后VAS疼痛評分記錄兩組患者術后2、6、12，24，48h 的靜態和動態疼痛評分；動態評分為囑患者咳嗽一聲后評價。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）：無疼痛，0分；輕微疼痛，1～3分，可以忍受；疼痛，4～6分，已經影響睡眠，尚能忍受；劇烈疼痛，7～10分，影響睡眠、食欲，難以忍受5。

1.4.2圍術期用藥術中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量，術后追加地佐辛情況。

1.4.3術后恢復指標記錄兩組患者術后下床時間（患者術后第1次自主下床站立，且站立時間 gt;5min ）、肛門恢復排氣時間、住院時間。

1.4.4術后不良反應記錄兩組患者術后的惡心嘔吐、頭痛頭暈、瘙癢、嗜睡等發生情況。

1.5統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件處理本研究數據，計量資料以 表示，行 Φ_t 檢驗；計數資料以 [n（%） 表示，行 χ² 檢驗；以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后VAS疼痛評分比較AR組術后2、6、^12h 的靜態和動態疼痛評分均低于R組 Plt;0.05） ，兩組術后 ^24，48h 的靜態和動態疼痛評分比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05） ，見表1。

2.2兩組圍術期用藥比較兩組舒芬太尼用量比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ；AR組術中瑞芬太尼、丙泊酚用量以及術后追加地佐辛使用率均低于R組 Plt;0.05 ，見表2。

2.3兩組術后恢復指標比較AR組術后下床時間、肛門恢復排氣時間、住院時間均短于R組（ Plt;0.05） ），，見表3。

2.4兩組術后不良反應發生率比較AR組術后不良反應發生率低于對照組（ Plt;0.05 ，見表4。

表1兩組術后VAS疼痛評分比較（x±S，分）

表2兩組圍術期用藥比較[x±s， n（%）]

表3兩組術后恢復指標比較

表4兩組術后不良反應發生率比較 .n（%）]

注：與AR組比較， x²=5.267 ，P=0.021。

3討論

當前在外科疾病診療中，手術治療具有較高的應用優勢，特別是近些年來腹腔鏡手術治療方案應用，其具有微創治療效果，且術后并發癥少、恢復時間短，受到患者廣泛認可8。經臍單孔腹腔鏡手術是以臍部為單一通道進行手術治療的術式，將手術切口集中在臍孔和臍部周圍組織，與多孔損傷相比產生的傷害更小，且隱蔽性良好，能滿足年輕女性群體手術切口美觀需求[9，10]。但相對而言，因手術器械均從臍部單一通道出入，孔徑稍大，且受手術視野影響，對孔周組織肌肉等軟組織產生的撕拉傷害相對較重，患者術后疼痛感十分明顯[]。既往手術鎮痛管理中會使用阿片類藥物緩解疼痛癥狀，但因藥物使用量偏大，很容易引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，會延長患者住院治療時間，很難滿足麻醉管理需求[2]。我院婦科單孔腹腔鏡手術技術已經很成熟，當前超聲引導技術在麻醉科區域神經阻滯中具有較高應用價值，特別是雙側腹直肌后鞘阻滯麻醉方案的應用，能夠降低交感神經興奮性，減輕疼痛敏感程度，可有效緩解對疼痛神經產生的炎性刺激，能減輕疼痛及不良反應，繼而能達到降低麻醉藥物使用劑量，促進患者術后康復的麻醉效果[13]。但目前局麻藥的作用時間有限，艾司氯氨酮輔助用于神經阻滯能延長局麻藥的作用時間，提高患者的鎮痛滿意度，減少術中及術后阿片類藥物的應用降低其并發癥，使患者更舒適并有利于患者的快速康復，符合“舒適化醫療\"的要求[14]。艾司氯氨酮輔助超聲引導下腹直肌鞘阻滯既保證了患者安全，提高患者的鎮痛滿意度，具有良好的社會效益和經濟效益。

本研究結果顯示，AR組術后 2.6.12h 的靜態和動態疼痛評分均低于R組（ Plt;0.05 ，提示艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯能夠減輕患者術后疼痛程度。分析認為，艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，其藥理作用于消旋氯胺酮相似，通過與NMDA受體、M膽堿能受體、單胺受體、腺苷受體和其他嘌呤受體相互作用發揮鎮靜、鎮痛作用[15]。其鎮痛作用可能與M膽堿能和單胺能系統的正向和負向調節作用導致阿片類藥物作用增強，并增加內源性抗損傷系統的活性有關。艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯將局部麻醉藥物注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，能阻滯兩者之間的神經，阻斷痛覺神經傳導，防范各類傷害性刺激產生傳遞及疼痛信號向中樞神經傳遞，減輕患者疼痛感。此外，AR組術后瑞芬太尼、丙泊酚用量以及術后追加地佐辛的例數均低于R組（ Plt; 0.05），說明艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯能夠減少患者圍術期麻醉藥物用量。主要是因為艾司氯胺酮與氯氨酮相似具有擬交感作用，但產生的處理效果與劑量有一定的相關性。艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯既能夠發揮與氯胺酮等效的鎮靜和鎮痛作用，一方面能夠維持患者的血流動力學處于較低的狀態，另一方面不會導致患者出現額外的不良反應。這種藥物主要作用于NMDA受體，屬于一種非競爭性的拮抗藥物，艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯與阿片類藥物在鎮痛作用上具有協同作用，通過配合應用能夠有助于降低圍術期麻醉藥物的使用劑量[7]。與此同時，AR組術后下床時間、肛門恢復排氣時間、住院時間均短于R組（ Plt;0.05） ，表明艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯能夠加快患者術后康復速度。分析其原因為，婦科經臍單孔腹腔鏡手術治療術后疼痛出現的原因主要是肚臍下切口痛與內臟痛，支配神經走行于腹直肌鞘內，因此采取艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯方法借助局麻藥物充分浸潤神經阻滯，能有效阻斷痛覺傳導，該麻醉方案應用對疼痛控制更具有針對性，局麻藥物通過擴散阻滯多支小神經方式有效干預術后疼痛，且減低鎮痛藥物使用劑量，避免對患者術后意識及自主呼吸恢復產生不利影響，利于促進患者快速康復[18]。此外，AR組術后不良反應發生率低于對照組（ Plt;0.05. ，說明艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯的安全性較高。分析其原因為，艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，它與門冬氨酸受體和阿片u 受體的親和力更高，與傳統氯胺酮比有更強的鎮痛效力，且具有更高的體內清除率和理論上更低的不良發生率[;且艾司氯胺酮的半衰期不超過 3h ，有著較高的利用效能、良好的鎮痛和鎮靜作用。超聲引導下腹直肌鞘阻滯方案具有可視化、定位精準特點，采取平面內穿刺引導技術，全程顯影穿刺針，能夠實現局麻藥物的精準注射，并保障麻醉藥物充分彌散阻滯切口區域支配神經，能幫助增加術后舒適感，利于患者術后下床活動、胃腸功能恢復，減少腹腔臟器粘連，能幫助減少術后不良反應發生[20]。因此，艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯還能夠有效減少不良反應的發生，使得該藥在臨床中的應用有著較高的安全性。

綜上所述，艾司氯胺酮輔助腹直肌鞘阻滯能夠減輕婦科經臍單孔腹腔鏡手術患者術后疼痛程度，加快患者術后康復速度，減少圍術期麻醉藥物用藥量，且安全性較高，值得臨床應用。

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收稿日期：2024-06-05；修回日期：2024-06-13編輯/肖婷婷