“媽媽,我好難受,一直想吐……”15歲的小明無精打采地向媽媽抱怨。媽媽以為孩子肚子不舒服,讓他多喝點水,休息一下。可漸漸地,小明開始嘔吐、嗜睡,精神越來越差。看到病情加重,媽媽趕忙帶孩子去醫院。經過一系列檢查,醫生發現小明患了糖尿病酮癥酸中毒,這是一種威脅生命的急性并發癥。
什么是糖尿病酮癥酸中毒
酮癥酸中毒是糖尿病最常見、最危險的急性并發癥,多發生于胰島素依賴型(1型)糖尿病患者,也是1型糖尿病患者的主要死因。統計顯示,我國兒童1型糖尿病發病率以每年3%~5%的速度遞增,其中50%以上的患兒首次就診即被診斷為酮癥酸中毒。近年來,隨著2型糖尿病呈年輕化趨勢,酮癥酸中毒在這類糖尿病患者中的發生率也逐漸上升。
酮癥酸中毒的發生機制
簡單來說,由于胰島素絕對或相對不足,葡萄糖不能被細胞正常吸收利用,在體內大量聚集,導致血糖顯著升高;同時,體內葡萄糖利用障礙,迫使機體大量分解脂肪以獲取能量。而脂肪分解會產生大量酮體,如乙酰乙酸、β-羥丁酸等,并在血液中不斷聚集,導致血液pH值下降,引起酸中毒。
除了胰島素缺乏,感染、應激、不當飲食等均可誘發酮癥酸中毒。在胰島素治療過程中,患者擅自停用或減量胰島素,或未能及時調整劑量,也可能引起酮癥酸中毒。
酮癥酸中毒的表現
酮癥酸中毒的常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、意識障礙等。其中,嘔吐是酮癥酸中毒最常見、最早出現的癥狀。酮癥酸中毒還會引起一系列代謝紊亂,患者常表現為煩渴多飲、多尿。有的患者會出現視物模糊,這是由于高血糖導致晶狀體腫脹、折光度改變引起的。隨著病情進展,患者會出現嗜睡、反應遲鈍等中樞神經系統癥狀,提示酸中毒加重。若不及時治療,患者可能出現譫妄、昏迷,最終導致死亡。
酮癥酸中毒還有一個特殊的臨床表現,患者呼出的氣體中帶有爛蘋果味,這是體內丙酮等酮體蒸發散發出的特殊氣味。
酮癥酸中毒患兒癥狀可能不典型,有的僅表現為食欲下降、煩躁不安、活動量下降等非特異性癥狀。
酮癥酸中毒的診斷
觀察臨床表現
糖尿病患者,尤其是兒童1型糖尿病患者,一旦出現惡心、嘔吐等消化道癥狀,或意識改變等神經系統癥狀,應考慮酮癥酸中毒的可能。
實驗室檢查
實驗室檢查可以為酮癥酸中毒的診斷提供有力證據。首先要測定血糖,患者通常血糖顯著升高。據統計,成人酮癥酸中毒患者平均血糖高達
30 mmol/L以上,兒童患者血糖可高達40~50 mmol/L。
動脈血氣分析
動脈血氣分析是酮癥酸中毒診斷的金標準。通過測定動脈血pH值、二氧化碳分壓等指標,可以確定是否存在代謝性酸中毒。典型酮癥酸中毒患者動脈血pH值低于7.3,二氧化碳分壓降低。
尿常規檢查
尿常規檢查是診斷酮癥酸中毒的重要輔助手段,因為尿糖、尿酮體檢測對酮癥酸中毒具有較高的靈敏度和特異度。尿酮體強陽性提示酮癥酸中毒的可能性很大。
測定血清電解質水平
酮癥酸中毒還會導致體內電解質紊亂,主要表現為低鈉血癥、低鉀血癥等。因此,測定血清電解質水平,可以全面評估酮癥酸中毒的病情嚴重程度。
其他檢查
對于疑似酮癥酸中毒的患者,還需要進一步檢查是否存在誘發因素,如感染灶、應激狀態等。常規檢查項目,如血常規、CRP、PCT等,有助于明確病因,指導治療。
酮癥酸中毒的治療
酮癥酸中毒是一種危重癥,需要立即住院治療。治療的總體原則是糾正酸中毒和脫水,控制高血糖,同時密切監測病情變化,防治并發癥。
液體復蘇
液體復蘇是酮癥酸中毒治療的第一步。由于嘔吐等原因,酮癥酸中毒患者通常存在不同程度的脫水,因此需要及時給予靜脈補液,以0.9%氯化鈉注射液為主,必要時加入鉀鹽,糾正水電解質紊亂。
注射胰島素
注射胰島素是酮癥酸中毒治療的關鍵。酮癥酸中毒早期,需要持續靜脈滴注胰島素,每小時監測血糖變化,動態調整胰島素劑量。待高血糖、酸中毒得到控制后,再過渡為皮下注射胰島素。
堿化治療
pH值低于7.0的嚴重酸中毒患者,在持續胰島素泵入的同時,需謹慎使用碳酸氫鈉進行堿化治療。具體方案為靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液,同時監測血氣指標。
抗生素治療
感染是酮癥酸中毒常見的誘因,也是影響預后的重要因素。一旦確診感染,要及時給予抗生素治療。抗生素的選擇應根據感染病灶和病原學檢查結果,遵循“先廣譜、后專一”的原則。
器官支持治療
對于昏迷、休克等重癥患者,還需要進一步的器官支持治療,包括呼吸機輔助通氣、糾正休克、維持循環穩定、防治腦水腫等。
酮癥酸中毒的預后
酮癥酸中毒雖然兇險,但只要診斷及時,治療得當,大多數成年患者預后良好。相比之下,兒童酮癥酸中毒的預后相對較差。主要是因為患兒起病急,病情進展快,常伴有嚴重脫水和電解質紊亂,加之兒童機體代償能力差,更容易出現嚴重并發癥。
影響酮癥酸中毒預后的因素還包括病程、反復發作、合并嚴重并發癥等。一般來說,糖尿病病程長、多次發作酮癥酸中毒的患者,預后較差。
此外,酮癥酸中毒還可引起一系列慢性并發癥,如糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等。因此,即便治愈酮癥酸中毒,患者也應定期隨訪,監測相關并發癥,以免延誤病情。
酮癥酸中毒的預防
健康教育
預防酮癥酸中毒,關鍵在于早期篩查和診斷糖尿病。這就需要加強糖尿病的宣傳教育,提高群眾對糖尿病的認識,養成定期體檢的良好習慣。對于糖尿病高危人群,如肥胖者、糖尿病家族史陽性者等,應進行重點篩查。醫護人員應向患者詳細講解酮癥酸中毒的臨床表現,教會患者自我監測血糖和尿酮體的方法。一旦發現血糖明顯升高、尿酮體陽性等危險信號,應及時就診。
血糖監測
已確診的糖尿病患者平時要加強血糖監測,尤其是病情不穩定期、胰島素用量發生改變時,更要密切關注血糖變化。同時,要遵醫囑用藥、規范飲食、適度運動、定期隨訪,避免酮癥酸中毒的發生。
預防感染
1型糖尿病患者平時還應注意預防感染。建議及時接種流感、肺炎等疫苗,養成良好的衛生習慣。還要特別注意學校生活的管理,避免因飲食、運動等影響病情。