糖尿病患者需警惕酮癥酸中毒

“媽媽，我好難受，一直想吐……”15歲的小明無精打采地向媽媽抱怨。媽媽以為孩子肚子不舒服，讓他多喝點水，休息一下。可漸漸地，小明開始嘔吐、嗜睡，精神越來越差。看到病情加重，媽媽趕忙帶孩子去醫院。經過一系列檢查，醫生發現小明患了糖尿病酮癥酸中毒，這是一種威脅生命的急性并發癥。

什么是糖尿病酮癥酸中毒

酮癥酸中毒是糖尿病最常見、最危險的急性并發癥，多發生于胰島素依賴型（1型）糖尿病患者，也是1型糖尿病患者的主要死因。統計顯示，我國兒童1型糖尿病發病率以每年3%～5%的速度遞增，其中50%以上的患兒首次就診即被診斷為酮癥酸中毒。近年來，隨著2型糖尿病呈年輕化趨勢，酮癥酸中毒在這類糖尿病患者中的發生率也逐漸上升。

酮癥酸中毒的發生機制

簡單來說，由于胰島素絕對或相對不足，葡萄糖不能被細胞正常吸收利用，在體內大量聚集，導致血糖顯著升高；同時，體內葡萄糖利用障礙，迫使機體大量分解脂肪以獲取能量。而脂肪分解會產生大量酮體，如乙酰乙酸、β-羥丁酸等，并在血液中不斷聚集，導致血液pH值下降，引起酸中毒。

除了胰島素缺乏，感染、應激、不當飲食等均可誘發酮癥酸中毒。在胰島素治療過程中，患者擅自停用或減量胰島素，或未能及時調整劑量，也可能引起酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒的表現

酮癥酸中毒的常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、意識障礙等。其中，嘔吐是酮癥酸中毒最常見、最早出現的癥狀。酮癥酸中毒還會引起一系列代謝紊亂，患者常表現為煩渴多飲、多尿。有的患者會出現視物模糊，這是由于高血糖導致晶狀體腫脹、折光度改變引起的。隨著病情進展，患者會出現嗜睡、反應遲鈍等中樞神經系統癥狀，提示酸中毒加重。若不及時治療，患者可能出現譫妄、昏迷，最終導致死亡。

酮癥酸中毒還有一個特殊的臨床表現，患者呼出的氣體中帶有爛蘋果味，這是體內丙酮等酮體蒸發散發出的特殊氣味。

酮癥酸中毒患兒癥狀可能不典型，有的僅表現為食欲下降、煩躁不安、活動量下降等非特異性癥狀。

酮癥酸中毒的診斷

觀察臨床表現

糖尿病患者，尤其是兒童1型糖尿病患者，一旦出現惡心、嘔吐等消化道癥狀，或意識改變等神經系統癥狀，應考慮酮癥酸中毒的可能。

實驗室檢查

實驗室檢查可以為酮癥酸中毒的診斷提供有力證據。首先要測定血糖，患者通常血糖顯著升高。據統計，成人酮癥酸中毒患者平均血糖高達

30 mmol/L以上，兒童患者血糖可高達40～50 mmol/L。

動脈血氣分析

動脈血氣分析是酮癥酸中毒診斷的金標準。通過測定動脈血pH值、二氧化碳分壓等指標，可以確定是否存在代謝性酸中毒。典型酮癥酸中毒患者動脈血pH值低于7.3，二氧化碳分壓降低。

尿常規檢查

尿常規檢查是診斷酮癥酸中毒的重要輔助手段，因為尿糖、尿酮體檢測對酮癥酸中毒具有較高的靈敏度和特異度。尿酮體強陽性提示酮癥酸中毒的可能性很大。

測定血清電解質水平

酮癥酸中毒還會導致體內電解質紊亂，主要表現為低鈉血癥、低鉀血癥等。因此，測定血清電解質水平，可以全面評估酮癥酸中毒的病情嚴重程度。

其他檢查

對于疑似酮癥酸中毒的患者，還需要進一步檢查是否存在誘發因素，如感染灶、應激狀態等。常規檢查項目，如血常規、CRP、PCT等，有助于明確病因，指導治療。

酮癥酸中毒的治療

酮癥酸中毒是一種危重癥，需要立即住院治療。治療的總體原則是糾正酸中毒和脫水，控制高血糖，同時密切監測病情變化，防治并發癥。

液體復蘇

液體復蘇是酮癥酸中毒治療的第一步。由于嘔吐等原因，酮癥酸中毒患者通常存在不同程度的脫水，因此需要及時給予靜脈補液，以0.9%氯化鈉注射液為主，必要時加入鉀鹽，糾正水電解質紊亂。

注射胰島素

注射胰島素是酮癥酸中毒治療的關鍵。酮癥酸中毒早期，需要持續靜脈滴注胰島素，每小時監測血糖變化，動態調整胰島素劑量。待高血糖、酸中毒得到控制后，再過渡為皮下注射胰島素。

堿化治療

pH值低于7.0的嚴重酸中毒患者，在持續胰島素泵入的同時，需謹慎使用碳酸氫鈉進行堿化治療。具體方案為靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液，同時監測血氣指標。

抗生素治療

感染是酮癥酸中毒常見的誘因，也是影響預后的重要因素。一旦確診感染，要及時給予抗生素治療。抗生素的選擇應根據感染病灶和病原學檢查結果，遵循“先廣譜、后專一”的原則。

器官支持治療

對于昏迷、休克等重癥患者，還需要進一步的器官支持治療，包括呼吸機輔助通氣、糾正休克、維持循環穩定、防治腦水腫等。

酮癥酸中毒的預后

酮癥酸中毒雖然兇險，但只要診斷及時，治療得當，大多數成年患者預后良好。相比之下，兒童酮癥酸中毒的預后相對較差。主要是因為患兒起病急，病情進展快，常伴有嚴重脫水和電解質紊亂，加之兒童機體代償能力差，更容易出現嚴重并發癥。

影響酮癥酸中毒預后的因素還包括病程、反復發作、合并嚴重并發癥等。一般來說，糖尿病病程長、多次發作酮癥酸中毒的患者，預后較差。

此外，酮癥酸中毒還可引起一系列慢性并發癥，如糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等。因此，即便治愈酮癥酸中毒，患者也應定期隨訪，監測相關并發癥，以免延誤病情。

酮癥酸中毒的預防

健康教育

預防酮癥酸中毒，關鍵在于早期篩查和診斷糖尿病。這就需要加強糖尿病的宣傳教育，提高群眾對糖尿病的認識，養成定期體檢的良好習慣。對于糖尿病高危人群，如肥胖者、糖尿病家族史陽性者等，應進行重點篩查。醫護人員應向患者詳細講解酮癥酸中毒的臨床表現，教會患者自我監測血糖和尿酮體的方法。一旦發現血糖明顯升高、尿酮體陽性等危險信號，應及時就診。

血糖監測

已確診的糖尿病患者平時要加強血糖監測，尤其是病情不穩定期、胰島素用量發生改變時，更要密切關注血糖變化。同時，要遵醫囑用藥、規范飲食、適度運動、定期隨訪，避免酮癥酸中毒的發生。

預防感染

1型糖尿病患者平時還應注意預防感染。建議及時接種流感、肺炎等疫苗，養成良好的衛生習慣。還要特別注意學校生活的管理，避免因飲食、運動等影響病情。