糖尿病患者需警惕酮癥酸中毒

“媽媽，我好難受，一直想吐……”15歲的小明無精打采地向媽媽抱怨。媽媽以為孩子肚子不舒服，讓他多喝點(diǎn)水，休息一下。可漸漸地，小明開始嘔吐、嗜睡，精神越來越差。看到病情加重，媽媽趕忙帶孩子去醫(yī)院。經(jīng)過一系列檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小明患了糖尿病酮癥酸中毒，這是一種威脅生命的急性并發(fā)癥。

什么是糖尿病酮癥酸中毒

酮癥酸中毒是糖尿病最常見、最危險(xiǎn)的急性并發(fā)癥，多發(fā)生于胰島素依賴型（1型）糖尿病患者，也是1型糖尿病患者的主要死因。統(tǒng)計(jì)顯示，我國兒童1型糖尿病發(fā)病率以每年3%～5%的速度遞增，其中50%以上的患兒首次就診即被診斷為酮癥酸中毒。近年來，隨著2型糖尿病呈年輕化趨勢(shì)，酮癥酸中毒在這類糖尿病患者中的發(fā)生率也逐漸上升。

酮癥酸中毒的發(fā)生機(jī)制

簡(jiǎn)單來說，由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，葡萄糖不能被細(xì)胞正常吸收利用，在體內(nèi)大量聚集，導(dǎo)致血糖顯著升高；同時(shí)，體內(nèi)葡萄糖利用障礙，迫使機(jī)體大量分解脂肪以獲取能量。而脂肪分解會(huì)產(chǎn)生大量酮體，如乙酰乙酸、β-羥丁酸等，并在血液中不斷聚集，導(dǎo)致血液pH值下降，引起酸中毒。

除了胰島素缺乏，感染、應(yīng)激、不當(dāng)飲食等均可誘發(fā)酮癥酸中毒。在胰島素治療過程中，患者擅自停用或減量胰島素，或未能及時(shí)調(diào)整劑量，也可能引起酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒的表現(xiàn)

酮癥酸中毒的常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、意識(shí)障礙等。其中，嘔吐是酮癥酸中毒最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。酮癥酸中毒還會(huì)引起一系列代謝紊亂，患者常表現(xiàn)為煩渴多飲、多尿。有的患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊，這是由于高血糖導(dǎo)致晶狀體腫脹、折光度改變引起的。隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示酸中毒加重。若不及時(shí)治療，患者可能出現(xiàn)譫妄、昏迷，最終導(dǎo)致死亡。

酮癥酸中毒還有一個(gè)特殊的臨床表現(xiàn)，患者呼出的氣體中帶有爛蘋果味，這是體內(nèi)丙酮等酮體蒸發(fā)散發(fā)出的特殊氣味。

酮癥酸中毒患兒癥狀可能不典型，有的僅表現(xiàn)為食欲下降、煩躁不安、活動(dòng)量下降等非特異性癥狀。

酮癥酸中毒的診斷

觀察臨床表現(xiàn)

糖尿病患者，尤其是兒童1型糖尿病患者，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，或意識(shí)改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮酮癥酸中毒的可能。

實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查可以為酮癥酸中毒的診斷提供有力證據(jù)。首先要測(cè)定血糖，患者通常血糖顯著升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成人酮癥酸中毒患者平均血糖高達(dá)

30 mmol/L以上，兒童患者血糖可高達(dá)40～50 mmol/L。

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪峭Y酸中毒診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。通過測(cè)定動(dòng)脈血pH值、二氧化碳分壓等指標(biāo)，可以確定是否存在代謝性酸中毒。典型酮癥酸中毒患者動(dòng)脈血pH值低于7.3，二氧化碳分壓降低。

尿常規(guī)檢查

尿常規(guī)檢查是診斷酮癥酸中毒的重要輔助手段，因?yàn)槟蛱恰⒛蛲w檢測(cè)對(duì)酮癥酸中毒具有較高的靈敏度和特異度。尿酮體強(qiáng)陽性提示酮癥酸中毒的可能性很大。

測(cè)定血清電解質(zhì)水平

酮癥酸中毒還會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，主要表現(xiàn)為低鈉血癥、低鉀血癥等。因此，測(cè)定血清電解質(zhì)水平，可以全面評(píng)估酮癥酸中毒的病情嚴(yán)重程度。

其他檢查

對(duì)于疑似酮癥酸中毒的患者，還需要進(jìn)一步檢查是否存在誘發(fā)因素，如感染灶、應(yīng)激狀態(tài)等。常規(guī)檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、CRP、PCT等，有助于明確病因，指導(dǎo)治療。

酮癥酸中毒的治療

酮癥酸中毒是一種危重癥，需要立即住院治療。治療的總體原則是糾正酸中毒和脫水，控制高血糖，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化，防治并發(fā)癥。

液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇是酮癥酸中毒治療的第一步。由于嘔吐等原因，酮癥酸中毒患者通常存在不同程度的脫水，因此需要及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，以0.9%氯化鈉注射液為主，必要時(shí)加入鉀鹽，糾正水電解質(zhì)紊亂。

注射胰島素

注射胰島素是酮癥酸中毒治療的關(guān)鍵。酮癥酸中毒早期，需要持續(xù)靜脈滴注胰島素，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素劑量。待高血糖、酸中毒得到控制后，再過渡為皮下注射胰島素。

堿化治療

pH值低于7.0的嚴(yán)重酸中毒患者，在持續(xù)胰島素泵入的同時(shí)，需謹(jǐn)慎使用碳酸氫鈉進(jìn)行堿化治療。具體方案為靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)。

抗生素治療

感染是酮癥酸中毒常見的誘因，也是影響預(yù)后的重要因素。一旦確診感染，要及時(shí)給予抗生素治療。抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)感染病灶和病原學(xué)檢查結(jié)果，遵循“先廣譜、后專一”的原則。

器官支持治療

對(duì)于昏迷、休克等重癥患者，還需要進(jìn)一步的器官支持治療，包括呼吸機(jī)輔助通氣、糾正休克、維持循環(huán)穩(wěn)定、防治腦水腫等。

酮癥酸中毒的預(yù)后

酮癥酸中毒雖然兇險(xiǎn)，但只要診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，大多數(shù)成年患者預(yù)后良好。相比之下，兒童酮癥酸中毒的預(yù)后相對(duì)較差。主要是因?yàn)榛純浩鸩〖保∏檫M(jìn)展快，常伴有嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂，加之兒童機(jī)體代償能力差，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

影響酮癥酸中毒預(yù)后的因素還包括病程、反復(fù)發(fā)作、合并嚴(yán)重并發(fā)癥等。一般來說，糖尿病病程長(zhǎng)、多次發(fā)作酮癥酸中毒的患者，預(yù)后較差。

此外，酮癥酸中毒還可引起一系列慢性并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等。因此，即便治愈酮癥酸中毒，患者也應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥，以免延誤病情。

酮癥酸中毒的預(yù)防

健康教育

預(yù)防酮癥酸中毒，關(guān)鍵在于早期篩查和診斷糖尿病。這就需要加強(qiáng)糖尿病的宣傳教育，提高群眾對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成定期體檢的良好習(xí)慣。對(duì)于糖尿病高危人群，如肥胖者、糖尿病家族史陽性者等，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)篩查。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者詳細(xì)講解酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體的方法。一旦發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高、尿酮體陽性等危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)及時(shí)就診。

血糖監(jiān)測(cè)

已確診的糖尿病患者平時(shí)要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，尤其是病情不穩(wěn)定期、胰島素用量發(fā)生改變時(shí)，更要密切關(guān)注血糖變化。同時(shí)，要遵醫(yī)囑用藥、規(guī)范飲食、適度運(yùn)動(dòng)、定期隨訪，避免酮癥酸中毒的發(fā)生。

預(yù)防感染

1型糖尿病患者平時(shí)還應(yīng)注意預(yù)防感染。建議及時(shí)接種流感、肺炎等疫苗，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。還要特別注意學(xué)校生活的管理，避免因飲食、運(yùn)動(dòng)等影響病情。