老年骨科患者手術(shù)麻醉管理與康復(fù)治療

對多數(shù)老年骨折患者而言，手術(shù)治療是恢復(fù)行走能力的有效手段，但伴隨而來的麻醉風(fēng)險卻成為不可回避的問題。由于老年人普遍存在器官功能衰退、藥物代謝能力下降、合并癥復(fù)雜等特點，麻醉管理的難度顯著增加。如何通過精細(xì)化、個體化的麻醉方案，為老年骨科患者構(gòu)筑安全防線，并促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)？

老年人的身體機能特點

隨著歲月的流逝，老年人的身體逐漸失去了往日的活力。

（1）心肺功能衰退。肺組織彈性降低導(dǎo)致呼吸做功增加，心肌收縮力減弱致使心輸出量減少，同時血管硬化加劇循環(huán)阻力。這種改變使患者在麻醉期間更易出現(xiàn)低氧血癥和血流動力學(xué)波動。

（2）肝腎功能下降。肝臟微粒體酶活性降低30%～40%，腎臟腎小球濾過率每年遞減1%，導(dǎo)致藥物清除能力顯著下降。這意味著老年人使用常規(guī)劑量的麻醉藥物可能產(chǎn)生蓄積中毒。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)退化。腦組織萎縮使神經(jīng)元數(shù)量減少，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，表現(xiàn)為痛覺敏感度降低而中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥敏感性增高。需要警惕的是，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率可達(dá)年輕患者的3倍。

（4）免疫防御削弱。T淋巴細(xì)胞功能衰退導(dǎo)致細(xì)胞免疫應(yīng)答減弱，加之營養(yǎng)不良等因素，使術(shù)后肺炎、切口感染等并發(fā)癥風(fēng)險倍增。

麻醉前的精細(xì)化準(zhǔn)備

全面術(shù)前評估體系

麻醉醫(yī)生需要對患者進(jìn)行全面的評估，了解其身體狀況和潛在風(fēng)險。

詳細(xì)的病史采集和體格檢查

麻醉醫(yī)生會詳細(xì)詢問患者的現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、過敏史等，并進(jìn)行全面的體格檢查，包括心血管、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌等，有助于評估患者的整體健康狀況。

器官功能專項評估

（1）心血管系統(tǒng)。通過動態(tài)心電圖評估心律失常風(fēng)險，心臟超聲測量射血分?jǐn)?shù)（EF值需＞50%），對冠心病患者行冠脈CTA檢查。高血壓患者需連續(xù)3 d監(jiān)測血壓，確保收縮壓穩(wěn)定在140 mmHg以下。

（2）呼吸系統(tǒng)。肺功能重點檢查FEV1/FVC比值（＜70%提示COPD），動脈血氣分析判斷氧合狀態(tài)。對存在睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）者，需準(zhǔn)備術(shù)后無創(chuàng)呼吸支持方案。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)。采用簡易智能狀態(tài)檢查表（MMSE）篩查認(rèn)知障礙，對腦卒中患者需明確病灶范圍及肢體功能障礙程度，必要時行頸動脈超聲評估斑塊穩(wěn)定性。

（4）肝腎系統(tǒng)。通過血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys-C）及腎小球濾過率（eGFR）分級腎功能（CKD分期），肝功能異常者需檢測凝血酶原時間（PT）。

特殊合并癥管理規(guī)范

（1）腦血管疾病。近期腦卒中（＜3個月）患者原則上延期手術(shù)。必須手術(shù)者需停用阿司匹林7 d、氯吡格雷5 d，期間采用低分子量肝素橋接抗凝（術(shù)前12 h停用）。嚴(yán)格控制術(shù)中血壓波動范圍在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)。

（2）糖尿病。術(shù)前3 d停用長效口服降糖藥（如格列本脲），胰島素依賴型患者術(shù)晨給予50%常規(guī)劑量。目標(biāo)血糖控制范圍是空腹6～10 mmol/L，餐后≤13.9 mmol/L。

（3）腎功能不全。根據(jù)肌酐清除率（Ccr）調(diào)整藥物。Ccr＞50 mL/min者，可用常規(guī)劑量；30～50 mL/min時，肌松藥減量30%；＜30 mL/min時，禁用經(jīng)腎排泄的加拉明、哌庫溴銨等，改用阿曲庫銨（順式阿曲庫銨更優(yōu)）。

功能儲備量化評估

采用日常生活能力量表（ADL）和工具性日常生活能力量表（IADL）評估生活自理能力，6 min步行試驗（6MWT）測試心肺儲備功能。這些指標(biāo)直接關(guān)聯(lián)術(shù)后康復(fù)速度和并發(fā)癥發(fā)生率。

麻醉方案的個體化設(shè)計

麻醉方式選擇策略

（1）局部麻醉。適用于體表短小手術(shù)（如橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位）。優(yōu)勢在于操作簡便、對生理干擾小，但需注意老年患者痛閾升高可能掩蓋局麻藥中毒早期癥狀（耳鳴、口唇麻木）。

（2）神經(jīng)阻滯。上肢手術(shù)推薦肌間溝臂叢阻滯（0.375%羅哌卡因20 mL），下肢手術(shù)適用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯（0.25%布比卡因各

15 mL）。超聲引導(dǎo)技術(shù)可使成功率提升至95%以上，但需警惕誤入血管，從而導(dǎo)致局麻藥全身毒性反應(yīng)（LAST）。

（3）椎管內(nèi)麻醉。髖部骨折首選輕比重單側(cè)腰麻（0.5%布比卡因6～8 mg），可減少雙下肢同時阻滯引發(fā)的血流動力學(xué)劇烈波動。對腰椎退變嚴(yán)重者，硬膜外麻醉更具優(yōu)勢（試驗劑量1.5%利多卡因3 mL）。

（4）全身麻醉中。復(fù)雜脊柱手術(shù)或多發(fā)骨折需采用氣管插管全麻。特別注意老年人咽喉部組織松弛，其困難氣道發(fā)生率是年輕患者的2.3倍，應(yīng)常規(guī)備好視頻喉鏡及喉罩。

（5）聯(lián)合麻醉技術(shù)。全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯（如全髖置換術(shù)采用全身麻醉+髂筋膜阻滯）可減少阿片類藥物用量50%，顯著降低術(shù)后譫妄風(fēng)險。

麻醉藥物精準(zhǔn)調(diào)控

（1）誘導(dǎo)階段：采用滴定法給藥，丙泊酚起始劑量降至1 mg/kg（每10 s推注20 mg），聯(lián)合瑞芬太尼0.5 μg/kg緩慢推注（＞60 s），可減輕血壓驟降。肌松藥首選羅庫溴銨（0.6 mg/kg），禁用琥珀膽堿（高鉀血癥風(fēng)險）。

（2）維持階段：吸入麻醉藥優(yōu)選七氟烷（維持MAC 0.6～0.8），其血氣分配系數(shù)低（0.65），蘇醒速度顯著快于異氟烷。靜脈鎮(zhèn)痛推薦瑞芬太尼0.05～0.1 μg/kg/min持續(xù)泵注，其被血漿酯酶代謝的特性不依賴肝腎功能。

（3）特殊人群調(diào)整：癡呆患者避免使用抗膽堿藥（如東莨菪堿），帕金森病患者禁用氟哌利多（加重錐體外系反應(yīng)）。

麻醉中生命體征的閉環(huán)管理

當(dāng)對老年骨科患者實施麻醉后，麻醉醫(yī)生會密切關(guān)注其生命體征的變化，從而確保麻醉的安全和有效。

基本生命體征監(jiān)測

持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等基本生命體征。

呼吸功能監(jiān)測

（1）對于接受全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的患者，使用呼吸末二氧化碳監(jiān)測儀（ETCO2）監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。

（2）定期進(jìn)行動脈血氣分析，評估患者的氧合情況和酸堿平衡狀態(tài)。

（3）對于呼吸困難或呼吸功能不全的患者，可能需要進(jìn)行機械通氣支持，并密切監(jiān)測呼吸機的參數(shù)和患者的呼吸情況。

神經(jīng)功能監(jiān)測

在手術(shù)過程中，根據(jù)手術(shù)部位和患者的情況，可能需要進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測，如體感誘發(fā)電位（SSEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）等，可以幫助及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行保護(hù)和修復(fù)。

體溫監(jiān)測

維持患者的正常體溫對于手術(shù)的成功和預(yù)后非常重要。使用體溫監(jiān)測設(shè)備，如體溫計或溫度探頭，定期測量患者體溫。對于需要長時間手術(shù)，大量輸液等容易發(fā)生低體溫的患者，可采取使用保溫毯、加熱輸液等保溫措施，以防止低體溫的發(fā)生。

其他監(jiān)測

根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)需求，還可能進(jìn)行其他監(jiān)測（如尿量監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、腦電波監(jiān)測等），可以提供更多關(guān)于患者生理功能的信息，有助于及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的問題。

危急并發(fā)癥的預(yù)控機制

術(shù)中低血壓是老年患者常見并發(fā)癥，尤其在椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉誘導(dǎo)后。一旦發(fā)生，需立即加快輸液（晶體液 5～10 mL/kg），同時靜脈注射麻黃堿（5～10 mg）或去甲腎上腺素（4～8 μg）維持血壓，避免腦、心等重要臟器灌注不足。若低血壓持續(xù)超過 5 min，需排查出血、過敏等潛在原因，必要時進(jìn)行輸血治療。

除了使用保溫毯、加熱輸液外，還需維持手術(shù)室溫度在24～26 ℃，術(shù)中沖洗液提前加溫至37 ℃，并通過鼻咽溫探頭實時監(jiān)測體溫，確保核心體溫不低于36 ℃，以減少心律失常、凝血功能障礙等風(fēng)險。對于合并房顫的患者，術(shù)中需維持心率在 60～100 次 / min，心率過快時可靜脈注射艾司洛爾

（10～20 mg），過慢時使用阿托品（0.5～1 mg），同時避免血壓劇烈波動引發(fā)房顫血栓脫落。

術(shù)后康復(fù)治療

手術(shù)結(jié)束后，患者的康復(fù)之旅才剛剛開始，這如同一場漫長的馬拉松，需要患者和醫(yī)護(hù)人員共同努力。

物理治療

物理治療是術(shù)后康復(fù)治療的重要組成部分，包括按摩、熱敷、冷敷、電療等手段，可有效緩解疼痛、腫脹、肌肉僵硬等不適癥狀，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，加速組織修復(fù)和再生。物理治療需分階段實施：術(shù)后 1～3 d采用冷敷（每次 15～20 min，3～4 次/d）減輕切口腫脹；4～7 d改用熱敷促進(jìn)局部血液循環(huán)；1 周后可結(jié)合低頻電療（20～30 min / 次）緩解肌肉痙攣。

康復(fù)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練是術(shù)后康復(fù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括運動訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、職業(yè)訓(xùn)練等，有助于患者恢復(fù)肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度、平衡能力、協(xié)調(diào)能力等，可提高日常生活自理能力和工作能力。康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn)。術(shù)后 1～2 周以被動訓(xùn)練為主，如家屬協(xié)助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)被動活動（≤30°），避免過度活動影響傷口愈合；3～4 周過渡到主動訓(xùn)練，如直腿抬高（每次 10～15 次，3 組/ d）、股四頭肌等長收縮，增強肌肉力量；5～8 周加入平衡訓(xùn)練，如靠墻站立、借助助行器行走，逐步提高平衡能力。

營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是術(shù)后康復(fù)治療的重要保障，包括飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)補充等方式，可幫助患者補充營養(yǎng)物質(zhì)，提高身體免疫力和抵抗力，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。營養(yǎng)支持需個性化，每日保證蛋白質(zhì)攝入 1.2～1.5 g/kg（如雞蛋、魚肉、蛋白粉），補充維生素 D（800 IU / d）促進(jìn)鈣吸收，貧血患者增加含鐵食物（瘦肉、動物肝臟），糖尿病患者選擇低 GI 食物（雜糧、蔬菜），監(jiān)測血糖波動，確保營養(yǎng)補充與基礎(chǔ)病管理同步。

綜上所述，老年骨科患者的麻醉管理，是科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)與人文關(guān)懷的深度融合，要求麻醉醫(yī)生具備扎實的專業(yè)知識，傾注細(xì)致入微的人文關(guān)懷。從手術(shù)前評估到麻醉方式選擇，再到術(shù)中生命體征監(jiān)測，每一步都至關(guān)重要。