“互聯網十醫療健康”助力基層醫療衛生服務發展

Abstract \" Internet + Medical and Health\" represents a crucial approach for optimizing the allocation of medical resources and enhancing the capacity of primary-level medical services.This studysummarizes the construction experience of \"Internet + Medical and Health\" in the Ningxia Hui Autonomous Region. It highlights issues such as the inability toretain primary-level profesional talents due to inadequate stafing quotas，the dilemma of subsequent development caused byan undetermined alocation model，and the limited valueof reference stemming from thebias in existing policies.The study proposes policy recommendations，including improving the recruitment and retentionof primary—level talents and enhancing the provisionof specialized profesionals;acelerating theimplementation of performance appraisal systems and refining policy evaluations；perfecting the service pricing mechanism and leveraging the incentive role of medical insurance payments;and emphasizing the development of telemedicine to enhance the transferabilityof models.

Key words Primary-Level Medical and Health Services;\"Internet + Medical and Health\"；Medical Consortium First-author's address School of Biomedical Engineering，Tsinghua University，Beijing，lOoo84，China

1背景介紹

“互聯網 + 醫療健康”可滿足人民群眾多層次、多元化醫療健康需求，是優化醫療資源配置，提升基層醫療服務能力的重要路徑。2018年4月，國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網 + 醫療健康”發展的意見》，明確了“互聯網 + 醫療健康”在醫療服務、公共衛生服務、家庭醫生簽約服務等方面的實踐應用[1]。隨著《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》等政策法規出臺，互聯網 + 醫療健康”政策日益完善。在政策引導下，國內“互聯網 + 醫療健康”事業取得快速發展。

（以下簡稱“寧夏\"率先在全國開展“互聯網 + 醫療健康\"建設工作，這與其擁有扎實的基層醫療資源密不可分。寧夏地處我國西部地區，優質醫療資源和專業人才相對匱乏[2]，但基層醫療衛生服務能力扎實。20世紀90年代，寧夏開始在全區實施農村初級衛生保健工作，建設了一批農村初級衛生保健縣。隨著中英城市社區衛生服務與貧困救助項目、新型農村合作醫療、村衛生室標準化建設等一批項目的推進實施，寧夏城鄉基層醫療衛生服務能力顯著提高，具備了開展“互聯網 + 醫療健康\"建設的基礎[3]

2017年，寧夏以全民健康信息框架體系為基礎，率先在基層開展“互聯網 + 醫療健康”建設，協調開展遠程醫療、互聯網醫院、互聯網診療服務。同時，先后出臺《寧夏“互聯網 + 醫療健康”便民惠民行動計劃（2018—2020）》《“互聯網+ 醫療健康”示范區建設規劃（2019年—2022年）》《互聯網醫院管理實施辦法（試行）》《加快“互聯網 + 醫療健康”高質量發展實施方案》《“互聯網 + ”醫療服務醫保支付管理辦法》等政策文件，以促進“互聯網 + 醫療健康”規范發展，力圖破解區域內醫療資源分布不均、縣域醫療資源不足的難題。

2 建設經驗

2017年9月，寧夏頒布《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施方案》，強調要全面啟動多種醫療聯合體建設，鼓勵支持“互聯網 + 醫療健康”發展，大力建設遠程醫療協作網，推進大數據、云計算、“衛生云\"等新技術在醫療健康領域的使用，提升基層醫療服務能力[4]。經過多年建設，“互聯網+ 醫療健康”助力寧夏基層醫療衛生服務取得了顯著成效，形成了一套具有寧夏特色的“互聯網 + 基層衛生服務\"體系機制（見圖1）。具體而言，該體系主要由核心目標、組織結構、功能部署和流程規劃四大部分構成。

2.1 核心目標

“互聯網 + 基層衛生服務\"體系強調通過“互聯網 + 醫療健康”等技術，提升寧夏基層就診率和基層醫療衛生服務供給能力與醫療質量，保障居民實現“大病不出縣、小病不出鄉”目標。

2.2 組織結構

過在自治區、市級三級醫院建立信息服務與互聯共享中心等，建立三級服務網，為基層社區衛生服務中心、社區醫院等提供醫療服務與技術支持；農村地區主要通過建立緊密型縣域醫共體，按“五統一\"“七不變\"原則指導實現縣、鄉、村三級互通[5]。此外，寧夏還重構了“縣鄉之間”“自治區與市（縣）之間”“自治區內外”的三組合作關系，構建了“國家—自治區—市—縣—鄉”五級遠程醫療協作網，促進了醫療資源下沉[5]。

2.3 功能部署

（1）遠程醫療。具體包括遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程檢驗診斷等。此外，通過在自治區三級醫院設立線上專家門診，并與其他醫療資源豐富地區建立互聯網門診合作，為基層群眾提供便利的專家醫療服務，解決疑難問題。（2）智能輔助。部分基層醫療機構還設有智能輔助診斷終端設備，如疾病診斷機器人等，能夠協助基層醫務人員做出初步疾病診斷。（3）健康管理。主要涉及慢病管理和醫防融合兩大內容。由大醫院專科醫師、基層家庭醫生和健康管理師共同組成服務團隊，形成“互聯網 + 三師共管”模式，建立健康檔案，為基層慢性病患者提供定制化、連續性診療，實現“有病治病、未病防病”的目的。（4）互聯網醫院。通過引入“丁香園”“北大醫信”“春雨醫生”等社會力量舉辦互聯網醫院，落實專科建設，實現線上線下一體化診療服務。

2.4 流程規劃

在“互聯網十醫療健康”體系的助力下，基層患者可在當地完成基礎檢查，當基層醫務人員無法準確診斷病情，檢查后的影像等結果則會通過聯網設備上傳至上級醫療機構，待上級醫院醫生做出具體診斷后再與首診醫生商討下一步治療方案。當患者治愈后，再次轉回基層進行康養與基礎健康管理等。最終實現“檢查在基層，診斷在三甲，康養下基層，全域皆共認”的醫療服務供給[6]。

以寧夏中寧縣為例，為實現“數據多跑路，群眾少跑腿”，縣財政投入2500余萬元，打造了“互聯網十醫療健康”一體化平臺，共設有遠程醫療、雙向轉診、電子病歷共享、互聯網+ 處方流轉、公共衛生管理等45個功能模塊。截至2021年10月，中寧縣醫療健康總院遠程影像診斷中心開展遠程診斷1920例，遠程心電診斷7600例，有效提升了縣域醫療服務能力與醫療質量。

3 問題分析

3.1 編制不足導致基層專業人才 “留不住”

一方面，“互聯網 + 醫療健康”服務離不開信息化系統和數據平臺。這對相關工作人員的技術背景、復合知識要求較高。但實際上，由于缺少編制，許多復合型技術人才不愿意留在基層，導致“互聯網 + 醫療健康”面臨建設困境。另一方面，基層人才隊伍的年齡結構不合理，醫務人員普遍年齡偏大，學歷層次總體偏低。因此，在應用“互聯網+ 醫療健康”等各項技術時，存在人才短缺等問題[]

3.2分配模式未確定造成發展困境

當前“互聯網 + 醫療健康”服務涉及多方主體，利益分配模式和定價機制尚未確立。具體而言，主要存在三類問題：一是政府與互聯網企業之間。以銀川市“互聯網醫院”建設為例，其主要投資方為信息技術企業，而政府則主要扮演“產品經理\"角色，負責互聯網醫院的功能設計和孵化推廣。在這一過程中，政府與企業的后續收益分配模式未確定。二是醫療聯合體內部。即當“互聯網 + 醫療健康”服務的遠程診療等開展運用時，醫療聯合體內部的利益劃分仍需確認。三是醫療聯合體與醫保之間。當前“互聯網 + 醫療健康”的服務定價尚不明確，醫保參與保障范圍存在界定難題[8]，后續醫保支付比例也會受到影響。在以上三類問題被清晰界定前，“互聯網 + 醫療健康”在服務基層時或將面臨運行困境。

3.3現有政策利好會影響實踐價值

如前所言，寧夏是“互聯網 + 醫療健康”的先鋒示范地區，在發展中享有優越的政策環境支持和多方力量保障。事實上，調研發現，正是由于寧夏處于政策高地，許多互聯網技術企業愿意在發展初期自費進入以期搶占市場份額，但公益性合作始終與企業的營利性質不能很好兼顧。據統計，近年來已有 15.07% 0 （66/438） 的互聯網醫療企業從寧夏退出（見表1）。其中，在已注銷互聯網企業中，2021年進人市場的公司占近四成， 70% 以上企業注冊資本超過100萬， 58% 以上企業注冊資本超過500萬，已注銷互聯網醫院的平均存活時長為 712d 。在所有已注冊的寧夏互聯網醫院中，有

53.23%（198/372） 開展了依托實體醫院的醫療服務；在已注銷互聯網醫院中，僅 43.94%（29/66） 的企業涉及線下實體醫院業務合作（見表2）。不難看出，寧夏“互聯網 + 醫療健康”的發展，未來如何保障經費與后續投入，如何保障政府與企業雙贏，如何保證互聯網技術企業在寧夏的可持續發展，還需進一步探索。此外，當其他非試點地區或城市開始采用“互聯網 + 醫療健康\"基層衛生服務時，有關企業應當如何應對非政策紅利下的大量費用開銷，即“寧夏模式\"如何能夠平穩在其他地區落地，值得進一步研究探討。

4 討論與建議

4.1 做好基層人才引留，提升專業化 人才配備

人才問題是基層醫療衛生服務面臨的首要難題[9]。在“互聯網 + 醫療健康”的政策背景下，做好基層人才引留，能夠助力新技術更好落地。具體而言，一是要結合當前基層醫療衛生發展實際，確定好專業化人才引進目標，拓展人才引進、校企合作、實習見習等多元化渠道，吸引更多人才參與到基層醫療衛生事業中。二是要引領基層人才積極參與到各項工作中，充分發掘人才專長和優勢，人盡其才、才盡其用，加深其對醫療衛生健康文化內涵的理解。幫助基層人才積極轉變理念，提升專業素養，促進基層醫療健康實現全面發展。

三是在醫療聯合體內部加強培訓，完善人才培養體系，創新培訓活動形式，鼓勵人才根據內部需要動態調整，充分發揮專業人才所長，助力基層新技術落地。

4.2 加快推進績效考核，完善政策評估

通過績效考核激勵醫療機構開展“互聯網 + 醫療健康”服務。未來可將“互聯網 + ”相關技術應用指標加入醫療聯合體考核體系中，強化基層建設與“互聯網 + 醫療健康”的融合。同時，參考“互聯網 + 醫療健康”的試點地區經驗，設立完善的績效考核機制，制訂分配規則與具體方案，并從衛生經濟等角度系統評價模式的有效性。通過開展有效性評估，全面總結“試點經驗”，從而有效推動“互聯網 + 醫療健康”在基層的可持續增長。此外，針對“互聯網 + 醫療健康\"背景下不同機構、人員分工協作的績效評價與激勵問題，構建一套綜合評價體系，明確各主體職責與貢獻度，將政府引導、企業技術創新、醫療機構服務效率及患者滿意度等多維度指標納入考量，通過數據共享與智能分析，采用定性與定量相結合的方式，對各參與主體的貢獻度進行客觀評價，實現高效、精準的績效評估。同時，建立靈活多樣的激勵機制[10]，如基于績效的財政補貼、專項獎勵基金等，以激發各方積極性，確保“互聯網 + 醫療健康”服務在基層的長效運行與持續優化。

表1寧夏互聯網醫院退出統計表

表2寧夏互聯網醫院業務覆蓋統計表

單位：所

4.3 完善服務定價機制，發揮醫保支付激勵作用

在“互聯網 + 醫療健康”醫療服務模式中，服務定價和醫保支付不僅是影響醫療服務可及性和患者負擔的關鍵因素，而且是推動醫療服務創新和提高醫療服務質量的重要杠桿。“互聯網 + 醫療健康”的建設，一定要做好醫療服務定價工作[11]，發揮好醫保支付方式改革指揮棒的作用。具體而言，一是要優化互聯網醫療服務定價機制，探索“互聯網 + 護理”“互聯網 + 藥學”服務定價政策，在完善定價政策的基礎上納入醫保支付范圍，帶動基層“互聯網 + ”醫療服務多元化發展。二是要建立動態化價格調整機制，利用大數據、人工智能技術等，分析患者行為與醫療服務效果，為“互聯網 + ”模式提供可動態調整的定價機制。三是要保障“互聯網 + 醫療健康”服務的價格公開透明，讓患者能夠清楚地了解服務內容和費用。四是要擴大“互聯網 + ”醫療服務異地就醫直接結算服務范圍，方便群眾異地就醫。五是要結合醫療聯合體內部醫保打包付費的趨勢，重點關注“互聯網 + 慢病管理”“互聯網+ 健康監測”等服務，引導基層醫療機構做好健康管理工作。

4.4注重遠程醫療建設，增加模式的可遷移性

一項診療模式的可復制性與可遷移性是影響其持續發展的關鍵。當前，寧夏“互聯網 + 醫療健康”的部分模塊功能在建設過程中比較依賴政策紅利，且需要企業前期投人大量研發和推廣成本等，后續遷移至其他非試點地區的難度相對較大。遠程醫療涉及的技術難度相對較低，“互聯網 + ”技術的不斷發展能夠豐富和完善遠程醫療的服務內容和服務方式，且能夠提升服務精度與準度等[12]，是優質醫療資源突破時間與空間界限配置的最優渠道。目前，全國已廣泛開展“縣域醫共體”“城市醫療集團”等緊密型醫聯體建設[13]。在村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心以及縣級醫院人、財、物一體化流動的背景下，以遠程醫療形式引入優質醫療資源服務基層具有可行性，能形成可遷移、可推廣的服務模式。因此，后續可推進遠程醫療發展，在技術標準、倫理規范、信息安全等方面制訂更加詳細明確的規定，形成基于醫療聯合體的長效服務機制，進而輔助“互聯網 + 醫療健康”模式逐步從試點地區順利推廣至其他地區。

5 小結

在政策支持下，通過“互聯網十醫療健康”模式，以遠程醫療協作網為核心連接各級醫療機構，開展遠程診斷、線上門診服務，由“三師共管”加強患者慢性病管理，促進醫療資源流通。同時，提供多種形式的互聯網診療服務，增加醫療服務供給，增強基層醫療衛生機構服務能力。但是，當前“互聯網 + 醫療健康”在人才支撐、經濟激勵、模式可持續性和可遷移性等方面存在短板，其服務模式和長期效果仍有待觀察，相關管理規范尚處于發展階段。未來，可考慮從人員編制和績效管理方面加大政策支持力度，推廣遠程醫療建設，開展慢病患者在線復診、配藥等互聯網輔助診療服務，探索通過“互聯網 + ”滿足居民醫療衛生服務需求，提升基層醫療衛生服務能力，促進基層“互聯網 + 醫療健康”建設取得實效。

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通信作者：

張宗久：清華大學醫院管理研究院常務副

院長

E-mail：zhangzongjiu@tsinghua.edu.cn

收稿日期：2024—05-27修回日期：2024—09-20本文編輯：姚濤