上海市某三甲綜合醫(yī)院四級日間手術(shù)開展路徑研究

中圖分類號：R197.323 文獻標(biāo)識碼：B

Abstract To promote the development of grade IV day surgery，Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University Schoolof Medicine participated in theconstruction of a regional day一case medical dataset，established evidence一based selection criteria for grade IVdaysurgery，created a perioperative management system with standardized pathways，improved the quality monitoring and standardized diagnosis and treatment management system，and explored a continuous improvement model for specialized day一case medical care.Through the pilot practiceof grade IVday surgery，the hospital has graduallyshortened patients'hospitalstaysandutilizedtheenhancementofthequalityofday-case medical diseases as a starting point to drive the development of clinical specialty capabilities.

Keywords DaySurgery;Grade IV Surgery;Medical Quality;Medical Safety

First-author's address Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai，2Ool27，China

近年來，日間手術(shù)作為一種高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)模式，在全球范圍內(nèi)得到了廣泛推廣。在歐美許多國家，日間手術(shù)已占擇期手術(shù)的80% 以上[]，成為衡量醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。在我國，日間手術(shù)雖然起步稍晚，但發(fā)展快速。《2023年度全國三級公立醫(yī)院績效監(jiān)測分析情況通報》顯示，全國 83.27% 的三級公立醫(yī)院開展了日間手術(shù)，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例為 16.4%^[2]"。日間醫(yī)療服務(wù)逐漸成為推動公立醫(yī)院改革，提升醫(yī)療服務(wù)效率的關(guān)鍵舉措。

四級手術(shù)通常是指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險高的手術(shù)類型，將其納入日間手術(shù)范疇，不僅是對傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的一次挑戰(zhàn)，更是對現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平及管理服務(wù)能力的全面檢驗。《2020年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，在三級醫(yī)療機構(gòu)中，四級手術(shù)占所有日間手術(shù)比例的中位數(shù)為 4.25%^[3] 。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）》中，四級手術(shù)比例僅占 0.56%^[4] 。這表明我國日間手術(shù)中四級手術(shù)的比例存在較大提升空間[5]。雖有部分專科醫(yī)院進行了四級手術(shù)日間化的積極探索[]，但四級手術(shù)比例偏低仍然是制約日間手術(shù)進一步推廣的關(guān)鍵因素。

長期以來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理第32卷第7期（總第212期）2025年7月院附屬仁濟醫(yī)院日間醫(yī)療規(guī)模始終保持上海市第一，近5年共計16個臨床科室開展日間手術(shù)，日間手術(shù)（ 24h 內(nèi)出院）占擇期手術(shù)比例達32% 。然而，盡管取得了一定成績，該院在進一步拓展日間醫(yī)療服務(wù)時，仍面臨如何逐步實現(xiàn)四級手術(shù)日間化的挑戰(zhàn)。為滿足患者日益增長的多樣化醫(yī)療服務(wù)需求，該院通過對現(xiàn)有日間手術(shù)管理模式進行系統(tǒng)性優(yōu)化，在四級日間手術(shù)領(lǐng)域展開了積極探索。

1 四級日間手術(shù)管理實踐

1.1 構(gòu)建區(qū)域日間醫(yī)療數(shù)據(jù)集

為優(yōu)化健康醫(yī)療數(shù)據(jù)利用并推動日間手術(shù)發(fā)展，建立可橫向?qū)Ρ鹊膮^(qū)域日間醫(yī)療數(shù)據(jù)集是關(guān)鍵舉措。在上海市衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，2024年，上海市日間醫(yī)療管理質(zhì)量控制中心掛靠該院。以此為契機，該院推動區(qū)域日間醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，依托上海申康醫(yī)院發(fā)展中心市級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價與促進平臺，建立了日間醫(yī)療數(shù)據(jù)監(jiān)測模塊，并指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)通過改造醫(yī)生工作站、采集病案首頁數(shù)據(jù)以及優(yōu)化結(jié)構(gòu)化電子病歷，實現(xiàn)數(shù)據(jù)源頭治理與字段標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。日間醫(yī)療數(shù)據(jù)監(jiān)測模塊涵蓋8個主要目錄菜單：面上醫(yī)院指標(biāo)、日間時間分布、面上手術(shù)指標(biāo)、面上手術(shù)診斷指標(biāo)、日間診斷排名、日間其他手術(shù)排名、日間患者明細以及四級日間手術(shù)明細等。其支持多維度數(shù)據(jù)篩選（如月度、季度、年度）及醫(yī)院類型對比，使醫(yī)療機構(gòu)可對專科、病種及術(shù)式的日間手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)進行全周期監(jiān)控。同時，各醫(yī)療機構(gòu)通過與全市同級醫(yī)院橫向?qū)Ρ扰c院內(nèi)縱向分析，可對全院、科室、主診組及主刀醫(yī)師的業(yè)務(wù)指標(biāo)進行公示，識別問題并驅(qū)動改進，從而提升區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2 建立基于循證依據(jù)的四級日間手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)

為確保四級日間手術(shù)的安全性與有效性，該院基于日間醫(yī)療數(shù)據(jù)監(jiān)測模塊，綜合考量體量、費用、效率、安全及技術(shù)規(guī)范等指標(biāo)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化評估體系。通過與同級醫(yī)院橫向?qū)Ρ龋髋R床科室梳理制訂日間手術(shù)適宜術(shù)式目錄，經(jīng)醫(yī)院主管部門審核后納人實施清單。術(shù)式選擇遵循以下原則：優(yōu)先納人無即時并發(fā)癥風(fēng)險、術(shù)后恢復(fù)迅速且技術(shù)成熟的手術(shù)類型，并動態(tài)調(diào)整。對于復(fù)雜術(shù)式，采用分階段引入策略，如先選擇特定患者群體或時段試點，逐步提升 24h 出院率。當(dāng)前，該院試點的四級日間手術(shù)包括頭頸外科的單側(cè)甲狀腺切除伴峽部切除術(shù)、關(guān)節(jié)外科的肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)、脊柱外科的經(jīng)皮椎骨成形術(shù)、泌尿外科的經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)、眼科的后人路玻璃體切割術(shù)以及耳鼻咽喉科的支撐喉鏡下喉部分切除術(shù)等。

1.3 打造標(biāo)準(zhǔn)化路徑的圍手術(shù)期管理體系

多年來，該院已成熟運行日間手術(shù)圍手術(shù)期管理體系，即“三個準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)\"（醫(yī)生準(zhǔn)入、手術(shù)/治療準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入）、“三個評估標(biāo)準(zhǔn)\"（患者入院前評估、治療/麻醉前評估、離院前評估）、“三個應(yīng)急預(yù)案”（住院期間應(yīng)急搶救預(yù)案、住院期間會診轉(zhuǎn)科預(yù)案、出院后應(yīng)急預(yù)案）。在此基礎(chǔ)上，針對四級日間手術(shù)，強調(diào)：第一，在圍手術(shù)期綜合評估術(shù)后營養(yǎng)管理、鎮(zhèn)痛方案、并發(fā)癥風(fēng)險及患者自理能力等。具體標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）術(shù)后快速恢復(fù)進食能力，采用多模式鎮(zhèn)痛（如區(qū)域麻醉、局部浸潤麻醉等）；（2）排除高并發(fā)癥風(fēng)險術(shù)式，對行動不便、精神狀態(tài)不佳或肥胖患者進行個體化評估；

（3）通過手術(shù)與麻醉技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科協(xié)作及加速康復(fù)外科路徑，制訂覆蓋院前、院中、院后的全流程質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。第二，建立基于標(biāo)準(zhǔn)化出院管理的質(zhì)量控制：（1）患者需通過疼痛評分、活動能力評估及用藥指導(dǎo)核查，確保無遺漏；（2）依據(jù)明確的標(biāo)準(zhǔn)，確保日間診療流程的可靠性和一致性；（3）若未達出院標(biāo)準(zhǔn)，需分析原因并整改。質(zhì)量控制指標(biāo)設(shè)定為：一般手術(shù)計劃外留院率 6% ，復(fù)雜手術(shù)留院率 61% 。

1.4 完善質(zhì)量監(jiān)測與規(guī)范化診療管理體系

2022年12月，該院獲評全國首批日間醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理哨點醫(yī)院。在哨點醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，該院構(gòu)建了一套全面的日間醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，涵蓋術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、全麻患者入院前麻醉評估完成率、入院當(dāng)天手術(shù)臨時取消率、日間手術(shù)患者當(dāng)日轉(zhuǎn)專科病房比例、隨訪完成率、離院前評估完成率等關(guān)鍵指標(biāo)。為進一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，該院還建立了專門的術(shù)式質(zhì)量評價體系，包含4項考核指標(biāo)（輸血例數(shù)、非計劃再次手術(shù)例數(shù)、7d內(nèi)再入院率、住院時間 ?24h 患者比例），并設(shè)有一項監(jiān)測指標(biāo)（集中式收治比例）。為實現(xiàn)全院分散式與集中式日間醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)一監(jiān)管，在入院管理環(huán)節(jié)增設(shè)“日間醫(yī)療\"標(biāo)識，將分散手術(shù)納入全院日間質(zhì)量數(shù)據(jù)監(jiān)測。同時，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)采集逐步以數(shù)據(jù)直采代替手工填報，覆蓋診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)信息化動態(tài)監(jiān)測與高風(fēng)險預(yù)警，提升問題響應(yīng)效率，為行業(yè)提供可復(fù)制的質(zhì)量控制范式。

1.5 探索日間醫(yī)療專科化持續(xù)改進模式

綜合醫(yī)院通常設(shè)置有較為齊全《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷第7期（總第212期）2025年7月的學(xué)科，能夠廣泛開展多種類型的日間手術(shù)。考慮到不同病種和術(shù)式之間的差異性以及評價指標(biāo)的獨特性，在推進四級手術(shù)日間化過程中，需從各專科具體情況出發(fā)，制訂針對性策略。在該院日間醫(yī)療管理實踐中，對于日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例超過2/3且已成熟的術(shù)種，建議逐步將之移回專科病區(qū)進行操作，并指導(dǎo)科室根據(jù)特定病種特點，構(gòu)建專科化、專病化的日間手術(shù)管理模式[9]。例如：對于婦科、關(guān)節(jié)外科等科室，支持其在專科病區(qū)設(shè)立日間病房；對于日間手術(shù)量占擇期手術(shù)約 50% 的泌尿外科，將一個院區(qū)打造成以泌尿外科為主體的特色醫(yī)療中心，探索利用日間手術(shù)量優(yōu)勢積極開展臨床研究，進一步縮短日間手術(shù)住院時間，提升四級手術(shù)日間化比例，為更新和拓展日間手術(shù)操作規(guī)范提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，引領(lǐng)示范性日間醫(yī)療院區(qū)建設(shè)。

2 管理成效

2.1 逐步縮短了試點四級日間手術(shù)患者住院時長

按照《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2024版）》要求，日間手術(shù)統(tǒng)計口徑放寬至“住院時間不超過48h^′′ 。為同時滿足技術(shù)與政策層面的統(tǒng)計需求，該院在推進四級日間手術(shù)過程中，統(tǒng)計 24h 內(nèi)出院、 ^48h 內(nèi)出院兩個時間段，并關(guān)注 48h～72h 內(nèi)出院例數(shù)及占比，作為下一階段設(shè)置目標(biāo)值的重要參考。在病案首頁診斷和手術(shù)編碼按照國家公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)完成轉(zhuǎn)碼和數(shù)據(jù)質(zhì)控后，通過對該院試點四級日間手術(shù)術(shù)種的患者2023年一2024年病案首頁住院天數(shù)進行統(tǒng)計，比較分析2023年與2024年住院時長。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過試點四級日間手術(shù)的推進，相關(guān)術(shù)種住院患者更多地實現(xiàn)了24h 內(nèi) ?48h 內(nèi)出院，見表1。

2.2以日間醫(yī)療病種質(zhì)量提升為 切入點推動臨床專科能力建設(shè)

考慮到四級日間手術(shù)開展對于圍手術(shù)期團隊專業(yè)素養(yǎng)要求較高，該院所有試點四級日間手術(shù)患者均收治在專科病房，采取分散收治、集中管理模式。2024年試點四級日間手術(shù)的4580名患者中，質(zhì)量指標(biāo)均處于較高水平，2024年術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與2023年持平，7d內(nèi)再人院率較2023年有所降低，且未出現(xiàn)死亡、輸血、非計劃再次手術(shù)病例，未因住院時長縮短而降低質(zhì)量安全水平，見表2。

日間醫(yī)療專科化持續(xù)改進，不僅提升了服務(wù)能力，而且提高了醫(yī)療質(zhì)量，進而助推了臨床專科能力建設(shè)。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心2024年公布的上海市級醫(yī)院臨床專科能力評價結(jié)果顯示，作為日間醫(yī)療的代表性科室，該院泌尿外科位列全市第一，正偏離度高達 40.74% ，頭部優(yōu)勢較大。同時，依托全市日間醫(yī)療數(shù)據(jù)監(jiān)測模塊，各醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了日間醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)院際間橫向比較。該院在對標(biāo)學(xué)習(xí)各專科最佳實踐經(jīng)驗的同時，以日間醫(yī)療為抓手，積極推動臨床專科能力建設(shè)。一是加快推進微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的綜合應(yīng)用，重視培育臨床專科技術(shù)特色。如，婦科治療性宮腔鏡的應(yīng)用，使得患者在院時間不超過 ²h ，逐步形成了具備專科特色和核心競爭力的前沿醫(yī)療技術(shù)項目。二是推動診療技術(shù)持續(xù)發(fā)展。充分利用臨床專科建設(shè)工作中多學(xué)科融合的優(yōu)勢，以解決臨床實際問題為導(dǎo)向，推動臨床診療技術(shù)進步。以經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影為例，作為操作難度系數(shù)高、風(fēng)險大的內(nèi)鏡手術(shù)之一，在膽總管結(jié)石、膽管狹窄、梗阻性黃疸、膽漏和胰瘺等中的應(yīng)用越來越廣泛。通過嚴(yán)格控制膽源性胰腺炎患者的人組條件和早期胰腺支架置人，術(shù)前常規(guī)直腸給藥吲哚美辛栓、術(shù)后積極補液處理等規(guī)范化診療監(jiān)管，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低至 3.0% ，遠低于文獻報道的 11.4%^[10] ，從而逐步實現(xiàn)日間化。

3 討論

3.1 日間醫(yī)療理念需要進一步更新

日間醫(yī)療服務(wù)與傳統(tǒng)住院服務(wù)的區(qū)別，不僅體現(xiàn)在住院時長與報《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理第32卷第7期（總第212期）2025年7月銷類別上，更是提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量、優(yōu)化患者就醫(yī)體驗的模式變革，代表了醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展趨勢。在常態(tài)化開展日間手術(shù)的歐洲、北美地區(qū)，髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換[11-12]、腹腔鏡前列腺切除[13]、機器人輔助下腎部分切除[14]等，均已實現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天出院，在復(fù)雜手術(shù)日間化方面取得了顯著成效。我國醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)借鑒這些成功經(jīng)驗，推動對日間醫(yī)療理念的再轉(zhuǎn)變，即從“為什么要做日間手術(shù)\"轉(zhuǎn)變?yōu)椤盀槭裁床荒茏鋈臻g手術(shù)”，這種反向思維有助于醫(yī)生更加積極主動地推廣日間手術(shù)。

表1仁濟醫(yī)院試點四級日間手術(shù)患者住院時長統(tǒng)計

表2仁濟醫(yī)院試點四級日間手術(shù)患者質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計

注：死亡例數(shù)、輸血例數(shù)、非計劃再次手術(shù)例數(shù)3項指標(biāo)在2023年、2024年均為0，表中未展示。

3.2 智慧醫(yī)療是推動四級日間手術(shù)發(fā)展的重要工具

對于三甲綜合醫(yī)院而言，除臨床能力突破和管理水平提升外，智慧醫(yī)療在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用將是助推我國四級日間手術(shù)發(fā)展的重要工具。四級手術(shù)本身具有較高風(fēng)險，四級日間手術(shù)的推廣需要以患者安全為核心。下一階段建設(shè)方向為：在全流程風(fēng)險管理中，引入實時數(shù)據(jù)采集與智能預(yù)警系統(tǒng)，通過集成電子病歷、麻醉記錄、隨訪數(shù)據(jù)等多源信息，實現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險動態(tài)評估。例如，利用機器學(xué)習(xí)模型對患者術(shù)后生命體征波動進行實時分析，自動觸發(fā)高風(fēng)險患者預(yù)警并推送至責(zé)任醫(yī)師，建立“指標(biāo)監(jiān)測一問題溯源一干預(yù)反饋一效果驗證”數(shù)字化閉環(huán)，實現(xiàn)可視化監(jiān)控與智能決策支持。

3.3 推進四級日間手術(shù)面臨的挑 戰(zhàn)與建議

目前，開展日間醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多且分布廣泛，但各醫(yī)療機構(gòu)之間的水平差異較大，日間手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也不一致，不同醫(yī)療機構(gòu)和專科之間的診療能力存在顯著差異。因此，推進四級日間手術(shù)需要根據(jù)具體情況制訂不同的策略。共性挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)以及社會支持體系的完善上。一方面，醫(yī)療機構(gòu)需通過強化學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，推動更多關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)新。例如，依托微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的優(yōu)化、麻醉和康復(fù)策略的改進，逐步擴展日間手術(shù)術(shù)式范圍。同時，培養(yǎng)專業(yè)化的醫(yī)護團隊，提升團隊的技術(shù)水平和服務(wù)能力，這是確保四級日間手術(shù)順利實施的關(guān)鍵。另一方面，政府有關(guān)部門應(yīng)進一步完善社會支持體系，尤其是針對部分四級手術(shù)術(shù)后需要專門康復(fù)治療的患者。為此，需要加強日間醫(yī)療服務(wù)的社會體系建設(shè)，包括健全雙向轉(zhuǎn)診體系，推進縱向醫(yī)療資源整合，將術(shù)后康復(fù)、化療等環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體單位；同時，建設(shè)社區(qū)康復(fù)中心和居家護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供多樣化的醫(yī)療照顧配套服務(wù)，滿足患者術(shù)后康復(fù)需求；此外，信息化平臺的建設(shè)也不可或缺，通過實現(xiàn)患者信息的共享和實時監(jiān)控，便于醫(yī)護人員及時了解患者的康復(fù)情況并提供必要的指導(dǎo)和支持。

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通信作者：

龔興榮：

醫(yī)務(wù)處處長

E-mail：gongxingrong@renji.com

收稿日期：2025—04—24修回日期：2025—05-26本文編輯：吳小紅