基于加速康復外科的肩關節鏡下肩袖修補術日間手術研究

中圖分類號：R197.323;R687.4 文獻標識碼：B

MethodsA total of 4OO patients who underwent arthroscopic rotator cuff repairata tertiary hospital in Shanghai from January 2023 to May 2O24 were selectedand randomly divided into an experimental group and acontrol group，with 200 patients in each group.The control group folowed the traditional inpatient surgical process，while theexperimental group adopted a day surgery protocol based on enhanced recovery after surgery （ERAS）.ResultsThe average length of hospital stayintheexperimental group was1day，significantlyshorterthanthatinthecontrolgroup.Thetotal hospitalizationcosts and inpatient treatment expenses in the experimental group were significantlylower than thosein the control group.Theshoulderfunction recoveryand pain scoresatlmonth，3 months，and6 months postoperatively were superior in the experimental groupcompared with thecontrol group.Patient satisfaction was also higher inthe experimental group.There wereno statistically significant differences intheincidencerates of postoperativecomplications and adverse reactions between the two groups.ConclusionArthroscopic rotator cuf repair performed under aday surgery modelis safe and eficient.By establishing a qualitycontrol indicator systemandoptimizing processs，the qualityof medical services has been effectively improved，and the patient medical experience has been enhanced.

Key words Day Surgery;Grade IV Surgery;Arthroscopic Shoulder Surgery；Rotator Cuff Repair;Enhanced Recovery after Surgery

First-author'saddress Shanghai First People's Hospital，Shanghai，2Ol6Oo，China

展仍面臨諸多挑戰，如醫療質量與安全保障措施的落實、患者術后恢復的監控等[4]

隨著醫療技術的發展和醫療模式的創新，日間手術在我國得到了快速發展。日間手術具有高效、便捷、住院時間短、醫療費用低等特點[1]。近年來，我國政府積極推動公立醫院高質量發展，鼓勵醫療機構提高日間手術比例，以提升醫療服務效率[2]。然而，在日間手術的推廣過程中，四級手術比例偏低，成為日間手術推廣的瓶頸[3]。目前，四級手術在日間開

肩關節鏡下肩袖修補術于2019年被列人三級公立醫院績效考核四級手術目錄。隨著肩關節鏡微創技術的進步、加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念的更新5和國內日間手術的發展，使得肩關節鏡下肩袖損傷手術在日間開展成為可能。然而，現有研究普遍缺乏日間手術模式下肩關節鏡下肩袖修補術的全面質量管理，存在多學科協作不夠和延伸服務薄弱等問題，且忽視了患者的主觀體驗[6-8]。本研究旨在探討基于ERAS的肩關節鏡下肩袖修補手術在日間開展的實踐，以探索肩關節鏡下肩袖修補術日間化管理的新路徑。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2023年1月—2024年5月上海某三甲醫院運動醫學科收治的400例肩關節鏡下肩袖修補術患者作為研究對象。研究對象納人標準：（1）患者滿足肩袖損傷診斷標準；（2）撕裂程度為小型（長度 lt;1cm 或中型（長度在 1cm～3cm ）；（3）患者為首次接受肩袖修補手術；（4）患者能夠積極參與康復訓練；（5）患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。研究對象排除標準：（1）存在意識或語言溝通障礙；（2）有精神障礙或神經功能疾病；（3）延遲出院。將400例患者隨機分配到實驗組和對照組，每組各200例。比較兩組患者的性別、年齡、損傷部位、肩袖撕裂長度、術前肩關節活動度、術前肩關節功能以及術前疼痛視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評分等一般資料，差異均沒有統計學意義 ?Pgt;0.05? ，具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1對照組

對照組患者接受標準住院手術流程。門診醫生安排患者人院，并預約手術時間。入院當天，患者接受術前健康教育，通常在入院后第二天或第三天進行手術。手術完成后，患者根據常規護理程序接受術前和術后護理及康復指導，通常術后 d出院。出院后1w內，患者會接到電話隨訪。

1.2.2實驗組

實驗組患者實施基于ERAS的日間手術方案。這一方案涵蓋從門診評估、確認患者符合日間手術條件到出院后的服務延伸全流程，形成連貫的一站式服務體系。

1.3基于ERAS的肩關節鏡下肩袖修補術日間手術方案

1.3.1建立日間ERAS質控指標

為確保肩關節鏡下肩袖修補術日間手術質量，該院邀請10位來自上海市級綜合醫院的臨床專家和醫務管理專家，基于ERAS理念，參考三維質量結構模型[9]，探討構建結構型、過程型、結果型三維質量日間手術評價體系，為肩關節鏡下肩袖修補術日間手術過程的規范化管理提供依據。參與論證專家均有副高級及以上職稱，擁有從事/負責日間手術相關工作 gt;5 a經歷。專家團隊按照代表性、重要性、可及性3個方向，依次對每個指標進行賦分，按照高、中、低3檔分別賦5分、3分、1分。其中：代表性指該指標測算口徑對指標意義的反映程度，完全反映賦5分，部分反映賦3分，少部分反映賦1分；重要性指該指標在日間手術過程中的推薦程度，高度推薦賦5分，中度推薦賦3分，低度推薦賦1分；可及性指該指標測算口徑的可直取程度，可直取賦5分，部分直取賦3分，不可直取賦1分。經過3輪專家論證，最終確定39項指標（表2），覆蓋從術前到術后的整個診療過程，涉及醫務、管理、外科、麻醉、護理、檢查檢驗、心理及康復等多個學科，其中包含11項負向指標、28項正向指標。

1.3.2日間手術全流程管理方案

（1）院前準備。參照ERAS指南和專家共識[10]制訂院前準備流程，包括對患者進行術前健康教育，確保患者了解術前禁食禁飲要求，以及術前所需的特定檢查和麻醉評估。術前檢查包括體格檢查、影像《中國衛生質量管理》第32卷第7期（總第212期）2025年7月學檢查以及實驗室檢查，以評估肩袖損傷程度和范圍，為制訂手術方案提供依據。通過醫院信息系統（hospitalinformationsystem，HIS）自動向患者推送手術信息和術前準備要求，提高信息傳遞的準確性和效率。

表1肩關節鏡下肩袖修補術實驗組與對照組患者一般資料比較

注：ASES評分即美國肩肘外科協會評分（americanshoulderandelbow surgeons'form），為美國肩與肘協會研究通過的肩關節功能評價標準；Consatnt評分即constantshoulderscor系統，又稱constant一murley肩關節評分量表，為歐洲肩肘關節外科學會統一采用的肩關節評分方法。

表2日間ERAS質控指標

注：為正向指標，即在診療過程中應積極開展和推廣的措施；為負向指標，即在診療過程中應盡量避免或控制的措施。

（表3），共同參與患者的出院評估。

（2）術中管理。采用微創技術，減少手術創傷，加快術后恢復。術中，醫生使用肩關節鏡進行觀察和操作：患側肩峰后角內、下 1cm 處各做一長約 0.7cm 的切口，依次切開皮膚、深淺筋膜和關節囊；插入肩關節鏡，按順序檢查關節腔，并進行常規松解肩袖間隙；在肩峰外緣遠側 3.5cm 處做一長約 0.7cm 的切口，進入肩峰下間隙，使用等離子刀清理肩峰下增生的滑囊組織，用磨鉆清理增生骨贅；在肩關節鏡下尋找肩袖撕裂部位，通過后外側入路準備肩袖撕裂處骨床，將肌腱斷端牽拉回止點處，采用縫線橋技術縫合肌腱斷端；手術結束后，縫合切口，并用外展包固定患肩。同時，實施術中保溫（使用保溫毯，輸入液體、沖洗液等均加溫至 37^°C ）、控制性降壓（收縮壓保持在 90mmHg～ 100mmHg 和液體管理（注意控制術中輸液量）等措施，確保手術過程中患者生理的穩定性。

（3）疼痛管理與康復。組建疼痛管理團隊，采用多模式鎮痛方案，包括：術前采用塞來昔布、對乙酰氨基酚、加巴噴丁的聯合療法，以提高疼痛閾值；術中執行微創操作和局部浸潤麻醉；術后通過地佐辛靜脈注射和環氧合酶 -2（COX-2） 抑制劑口服治療。組建康復團隊，為患者設計個性化康復訓練方案，包括：術前準備教育；術后 24h 內指導患側肢體正確擺放，肘部、腕部和手部主動運動；術后 ^48h 開始逐步開展鐘擺式鍛煉。康復團隊還通過微信公眾號提供在線指導和康復效果評估。

（5）個性化隨訪。隨訪計劃包括電話隨訪、門診隨訪、互聯網醫院復查等多種形式。電話隨訪主要用于監測患者的恢復進程和識別潛在問題，門診隨訪及互聯網醫院復查則提供更加深入的評估和干預。在肩關節鏡下肩袖修補術日間手術隨訪中，運動處方（表4）是個性化隨訪

（4）出院評估。嚴謹的出院評估是確保日間手術患者安全的重要內容。組建多學科團隊，包括骨科醫生、麻醉師、護士、物理治療師、營養師和心理醫生等，依據出院評估量表計劃的重要組成部分。為加強隨訪管理，該院引人隨訪管理系統，將運動處方設置成隨訪表單，自動化采集患者信息，確保隨訪材料的完整性。

表3肩關節鏡下肩袖修補術日間

表4肩關節鏡下肩袖修補術日間手術隨訪運動處方

注：BMI即身體質量指數（bodymassindex）。

（6）智慧化宣教與“互聯網 + ”服務。通過微信群等社交媒體平臺，實現醫護人員與患者之間的實時交流，為患者提供“一對一”或“多對一”個性化醫療支持。建立科普指導平臺，如公眾號、短視頻、直播平臺、小程序等，在出院小結上添加科普視頻二維碼，幫助患者實現自我監測和管理。

1.3.3優化院內流程

（1）設立麻醉評估門診。傳統模式下，患者入院后進行麻醉風險評估。本研究在患者入院前，由麻醉醫生通過麻醉評估門診對患者進行全面的健康狀況評估，包括但不限于心肺功能、凝血狀態、藥物過敏史等[11]。同時，麻醉醫生還會根據需要，安排特定的檢查項目，如氣道評估、神經功能評估等[11]，以進一步確保評估的全面性和準確性。此外，麻醉門診還承擔著向患者解釋麻醉方案的責任。通過設立麻醉評估門診，能夠更好地識別和處理可能影響手術安全和術后恢復的因素，從而為患者提供更高質量的醫療服務。

《中國衛生質量管理第32卷第7期（總第212期）2025年7月

（2）推行自助人院。為提升日間手術入院效率，引入自助入院系統，簡化患者入院步驟。患者可以通過自助設備快速完成信息登記、信息提交和預交款等操作，不僅縮短了等待時間，而且提高了醫院運營效率。同時，由于肩關節損傷患者中老年患者占比較高，系統進行了適老化升級，通過增設“長輩關懷模式”，提供放大字體、全程語音提示等功能，以滿足老年患者需求。此外，自助服務的適老化設計還考慮到了操作的簡便性和信息的易讀性，使用簡化版的用戶界面和直觀的指示圖標，確保老年患者能夠無障礙地操作與使用。

（3）開展周末人院。為緩解工作日的手術壓力，該院增開周末入院。此舉不僅縮短了患者的床位等待時間，而且提高了手術室的利用率。通過合理調配醫療資源，醫院能夠確保患者及時接受必要的手術治療。

1.4 觀察指標

本研究數據來源于HIS病案首頁、標準化隨訪記錄及滿意度調查問卷，包括：（1）平均住院日；（2）住院費用，涵蓋住院總費用以及住院治療費用，后者包括治療費、護理費、床位費等；（3）術后可能的并發癥，如出血、感染、肩袖再次撕裂、肩關節僵硬、深靜脈血栓和肺栓塞等；（4）術后不良反應，如惡心嘔吐、頭暈以及重度疼痛（VAS評分 ?7 分）；（5）肩關節功能評估，包括術前和術后1個月、3個月、6個月時的肩關節活動范圍（前屈、外展、中立位外旋、體側內旋），以及術前和術后6個月時的ASES評分和Con-stant評分；（6）術后疼痛程度，通過隨訪時的VAS評分來評估，時間點為術后1個月、3個月、6個月；（7）患者滿意度，采用自行設計的調查問卷，在患者出院時進行面對面調查，內容包括對手術流程、醫護服務、術后康復指導等方面的滿意度，采用Likert5級評分法（1分為非常不滿意，5分為非常滿意），滿意度 （4分 +5 分）人數/總人數 ×100% 。

1.5 統計分析方法

采用SPSS25.0軟件進行數據統計分析。通過Shapiro—Wilk檢驗評估數據的正態分布性。對于遵循正態分布的定量數據，采用 表示，手術前后的比較通過配對樣本 Ψ_t 檢驗進行，不同組間的比較采用獨立樣本 Ψ_t 檢驗進行。對于不遵循正態分布的定量數據，采用 M 《中國衛生質量管理第32卷第7期（總第212期）2025年7月（P^₂₅，P^₇₅） 描述，并應用Wilcoxon符號秩檢驗。對于分類數據的組間比較，使用卡方檢驗。對于有序分類數據的組間比較，采用Wilcoxon符號秩檢驗。所有統計測試的顯著性水平設定為 α=0.05 。

2 結果

2.1 兩組患者平均住院日比較

實驗組患者平均住院日為 ¹d 短于對照組患者的 （4.56±0.94）d 兩組比較差異有統計學意義（ Plt; 0.05）。

2.2 兩組患者住院費用比較

實驗組患者住院總費用以及住院治療費用均顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（ Plt; 0.05），見表5。

2.3 兩組患者術后并發癥和不良 反應比較

實驗組患者術后并發癥發生率[肩袖再次撕裂3例， 1.50% （3/200）]低于對照組[肩袖再次撕裂5例， 2.50%（5/200）] ，術后不良反應發生率[惡心嘔吐6例， 3. 00%（6/ 200）]與對照組[惡心嘔吐6例，3.00%（6/200）. 持平，兩組比較差異均無統計學意義（ ?Pgt;0. 05 。

2.4 兩組患者肩關節功能評估和疼痛程度比較

在術后1個月的評估中，實驗組患者在肩關節前屈、外展以及中立位外旋方面的活動度顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（ Plt; 0.05）。在術后3個月的評估中，實驗組患者在肩關節前屈、外展、中立位外旋以及體側內旋方面的活動度顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（ Plt;0. 05） 。在術后6個月的評估中，實驗組患者在肩關節前屈、外展、中立位外旋、體側內旋方面的活動度顯著高于對照組（ Plt; 0.05），但在ASES評分和Constant評分方面，兩組比較差異無統計學意義 ?Pgt;0. 05 ，見表6。同時，實驗組患者在術后1個月、3個月和6個月的隨訪中，VAS評分均顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（ Plt; 0.05），見表7。

2.5 兩組患者滿意度比較

實驗組患者滿意度為 98.50% （197/200），高于對照組的 87.00% （174/200），兩組比較差異有統計學意義 （Plt;0.05） 。

3 討論

肩關節鏡下肩袖修補術是一種微創技術，在治療肩袖損傷方面具有切口小、康復快、疼痛輕等優勢[12-14]。然而，肩關節鏡下肩袖修補術在日間開展也面臨一些挑戰：一是技術專業程度高，對團隊技術水平及合作要求較高；二是術后管理連續性不足，無法確保手術效果的持久性和患者功能的完全恢復；三是四級手術在日間的推廣和應用需要相應政策支持和醫療資源配置，包括流程優化和患者教育等。

針對以上挑戰，本研究建立了基于ERAS的日間手術全流程管理《中國衛生質量管理》第32卷第7期（總第212期）2025年7月方案，實現了系統性突破。在技術風險控制方面，構建多學科協作模式，建立39項三維質量結構ERAS質控指標體系，降低了實驗組患者術后并發癥發生率，提升了肩關節功能，驗證了高難度手術日間化的安全性和有效性。針對術后管理碎片化問題，依托“互聯網 + ”隨訪系統與個性化運動處方、延續性護理服務，實驗組患者術后6個月的肩關節功能評分及患者滿意度顯著提升，且術后1個月、3個月、6個月的VAS疼痛評分持續低于對照組，有效解決了傳統模式下康復指導脫節的難題。此外，通過設立麻醉評估門診、開展自助入院等流程優化措施，實驗組患者平均住院日縮短至1d，住院總費用降低約 5% （住院治療費用降幅達約 16% ），為高難度手術日間化的推廣提供了經濟性的實證支持。上述結果表明，通過技術標準化、管理智能化與資源集約化的協同推進，能夠在不影響醫療質量的前提下，顯著提升復雜手術的日間化可行性，同時優化患者體驗與醫療效率，為微創外科的臨床實踐與政策制訂提供了參考。

表5肩關節鏡下肩袖修補術實驗組與對照組患者住院費用比較 單位：元

表6肩關節鏡下肩袖修補術實驗組與對照組患者肩關節功能評估效果比較

表7肩關節鏡下肩袖修補術實驗組與對照組患者術后VAS評分比較 單位：分

在日間手術方案應用過程中，需關注以下內容。第一，麻醉評估門診的開設需要確保麻醉資源配置充足，如麻醉醫生排班與門診場地等，以避免患者等待時間過長。第二，個性化康復方案的制訂需結合患者的具體情況，如年齡、基礎疾病等，避免“一刀切”式的康復訓練。第三，互聯網平臺的運用雖然提高了隨訪效率，但需注意患者隱私保護和數據安全問題。第四，多學科協作模式的成功實施依賴于團隊成員的緊密溝通和協作，因此需定期開展團隊培訓和召開反饋會議，以確保各環節順暢運行。

盡管本研究取得了顯著成效，但在實際應用中仍面臨一些挑戰。

（1）日間手術的推廣依賴于患者對微創手術的認知度和接受度，目前部分患者對日間手術的安全性仍存有疑慮，需進一步加強教育。（2）術后康復的長期效果需進一步驗證，尤其是對于老年患者和復雜病例患者，可能需要更長時間的隨訪和更精細的康復方案。（3）多學科協作模式雖然提高了手術效率，但在資源有限的情況下，如何平衡各科室的工作負荷需進一步探索。未來將通過引入人工智能輔助決策系統、優化康復訓練方案、加強患者教育等措施，進一步提升日間手術質量和效率。

本研究還存在一定局限性：（1）樣本量相對有限，且隨訪時間較短（僅6個月），未能全面評估術后長期效果；（2）僅在一所三甲醫院開展，結果的普適性需進一步驗證，未來需擴大樣本量，延長隨訪時間，并在不同級別的醫院中開展多中心研究，以驗證方案的廣泛適用性；（3）未對患者的經濟負擔進行深入分析，未來可結合衛生經濟學評估，進一步優化日間手術的成本效益。

參考文獻

[1］俞德梁，劉小南.我國日間手術政策文件的可視化分析[J].中國衛生質量管理，2022，29（10）：31-34.

[2]國家衛生健康委.《關于推動公立醫院高質量發展的意見》政策解讀[EB/OL].（2021—06-04）[2024-08-25].ht-tps：//www.gov.cn/zhengce/2021-06/04/content_5615496.htm.

[3]婁潔瓊，侯旭敏，鄭 悅，等.胸外科四級手術日間化研究與探索[J].中國衛生質量管理，2024，31（5）：29-31.

[4]孫輝，王 凱，朱 宏，等.2016一2022年我國日間手術術式變化及對日間手術規范化發展的思考［J].中國醫院，2022，26（8）：10—12.

[5]KHANDHAR SJ，SCHATZ CL， COLLINSDT，etal.Thoracic enhanced recoverywithambulationafter surgery：a 6- yearexperience[J].EurJCardio-thorac

Surg，2018，53（6）：1192—1198.

[6]鄭軍，費文勇，朱長仁，等.全流程優化日間手術方案在關節鏡下肩袖修補術中的應用效果評價[J].實用臨床醫藥雜志，2023，27（12）：63-68.

[7]時培麗，張曉琴.基于多學科協作的快速康復外科護理對肺癌手術患者術后恢復的影響[J].吉林醫學，2023，44（1）：207—210.

[8]劉冰山，陳欣欣，武豪杰，等.肩關節鏡手術聯合ERAS治療肩袖損傷合并凍結肩的臨床價值[J].中國骨與關節損傷雜志，2021，36（7）：743—746.

[9]伍苑晨，李金學，李小玉，等.基于三維質量結構模式的護理信息化管理質控評價指標體系構建[J].中國衛生質量管理，2024，31（3）：40-44.

[10］國家衛生健康委加速康復外科專家委員會骨科專家組，中國研究型醫院學會骨科加速康復專業委員會，中國康復技術轉化及促進會骨科加速康復專業委員會.骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識［J].中華骨與關節外科雜志，2022，15（10）：767-774.

[11]梁鵬.麻醉醫師在日間手術全流程管理中的作用[J].實用醫學雜志，2024，40（8）：1031—1037.

[12]王廷江，胡闖，湯志宏.關節鏡下修補術與開放式肩袖修補術對肩袖損傷患者的臨床療效差異探析[J].當代醫學，2021，27（34）：71—74.

[13] CORREIAFD，MOLINOS M， LUIS S，et al. Digitally assisted versus conventional home-basedrehabilitationafter arthroscopic rotator cuff repair：a randomizedcontrolledtrial[J].AmJPhysMed Rehabil，2022，101（3）：237—239.

[14]DOMMER LM，CHLASTA A，ROJASJT，etal.Massiverotatorcufftearswithshorttendon length can be successfullyrepaired using synthetic patch augmentation[J].JShoulder Elbow Surg，2023，32（10）：2089-2096.

通信作者：

李群：上海市第一人民醫院醫務處處長

E-mail：qunli70@126.com

收稿日期：2024—07—12修回日期：2024—10-30本文編輯：吳小紅