提高氣道造口患者家庭氣道護理合格率

中圖分類號：R197.323;R47 文獻標識碼：B

Abstract ObjectiveTo improve the qualification rate of home airway care for patients with tracheostomy.

MethodsA problem一solving quality control circle （QCC）activity was carried out. Through status checks，root cause analysis，and strategy formulation，interventions were implementedfrom multipleaspects，including establishinga multidisciplinarycollaborative familyparticipatorycontinuous care model for patients，anddeveloping an automatic humidification sputum suction catheter，a tracheotomy humidification protective cover，a tracheotomy sputum pocket and sputum specimen colection box cover，an airway humidification fluid pipeline placement box，andanairway management storage box.ResultsThe qualification rate of home airway care for patients with tracheostomy increased from 63.43% before the activity to 84.19% after the activity.Conclusion Conducting QCC activity can effectively enhance the qualification rate of home airway care for patients with tracheostomy and improve the quality of home airway care.

Key words Quality Control Circle;Problem-Solving Quality Control Circle；Tracheostomy；Home Airway Care;Nursing Quality

The First Affiliated Hospital of Naval Medical University，Shanghai，2Oo433，China

1 主題選定

全體圈員召開頭腦風暴會議，集中意見后提出6個備選主題，采用權重法及“5一3—1\"評分法，從領導重視度、重要性、迫切性、圈能力4方面進行主題評價，最終選定得分最高的“提高氣道造口患者家庭氣道護理合格率”為本期活動主題。

經QC一Story判定，本期活動主題為問題解決型品管圈。

名詞定義：（1）氣道造口術。指通過外科手術在氣管或喉部上開設一個通道，使氣道與外界相通，主要目的是在患者因呼吸道阻塞、嚴重疾病或需要長期機械通氣時，為之提供一個可行的呼吸通道[1]。（2）家庭氣道護理。患者或照護者居家進行氣道護理，如氣管造瘺口清潔與消毒、氣管套管清洗與消毒、氣管切開敷料更換、氣道濕化、維持套管通暢等[2]。（3）家庭氣道護理合格。家庭氣道護理合格標準參照中華護理學會《氣管切開非機械通氣患者氣道護理》團體標準相關規范執行[3]。

患者納排標準：（1）納入標準。① 氣管切開且術后需帶管出院； ② 意識清楚且智力正常； ③ 知情同意。（2）排除標準： ① 自身患有其他重大疾病； ② 自理能力缺失。

照護者納排標準：（1）納入標準。 ① 患者出院后能保證每天照顧時間 gt;4h ，且連續照顧 gt;3 個月； ② 年齡 gt;18 歲； ③ 具備正常溝通、行動能力，熟練使用電子設備。（2）排除標準： ① 自身患有重大疾病； ② 自理能力缺失。

衡量指標：氣道造口患者家庭氣道護理合格率 氣道造口患者家庭氣道護理合格項目數/氣道造口患者家庭氣道護理完成總項目數 x 100% 。

選題背景：據世界癌癥報告2020年數據顯示，全球新發喉癌患者184615例，死亡99840例4]。目前，喉癌的主要治療方式為手術治療[5]，大部分手術方式需通過氣管切開或氣管造瘺術建立人工氣道，以維持機體的正常呼吸功能。術后患者需短期佩帶氣管套管或長期帶有氣管造瘺口。家庭照護者需承擔患者氣管套管的清潔消毒、氣管切開換藥、氣道濕化等操作，易發生氣管套管脫出與堵塞、氣管切開處感染等多種居家不良事件[6]。國外研究表明，喉癌術后患者出院后一段時間內整體并發癥發生率高達67.5% ，非計劃再入院率高達16.5%^[7-8] 。經調查，海軍軍醫大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科的氣管切開帶管出院患者人數占85% ，家庭氣道護理合格率僅63.2% ，亟待改進。

2 活動計劃擬訂

長占總時長的 9% 。

3 現狀把握

3.1改善前氣道造口患者家庭氣道護理流程分析（圖1）

圖1改善前氣道造口患者家庭氣道護理流程

3.2 現狀查檢

2023年6月15日—8月15日，圈員采用自制查檢表在耳鼻喉科病區對氣道造口患者家庭氣道護理現狀及瓶頸問題進行調查。共計查檢氣道造口患者75人次，涉及525項家庭氣道護理項目，其中合格項目為333項，家庭氣道護理合格率為 63.43% 。

進一步對192項家庭氣道護理不合格項目進行分析發現，氣道黏膜出血、氣管切開周圍皮膚紅腫、內套管卡頓三項累計百分比為80.21% ，依據80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

目標值設定：2024年5月31日前將氣道造口患者家庭氣道護理合格率提高至 82.82% 。

設定理由：圈員從工作年資、學歷、主題改善能力以及品管圈經驗值4方面，對本期活動圈能力進行測算，得出本期活動圈能力為66.09% 。依據目標值計算公式[10]，目標值 現狀值 +（1- 現狀值） x 改善重點 × 圈能力 =63.43%+ （1-63.43%）×80.21%×66.09%≈ 82.82% 。

5.1 原因分析（圖2、圖3、圖4）

5 解析

5.2 要因分析

全體圈員采用“ 5-3-1 ”評分法對3個魚骨圖中的所有末端因素進行評分，總分50分，根據80/20原則， ?40 分為選定要因。選定“氣道黏膜出血”的要因為氣道濕化落

云隨訪健康宣教平臺課程內容；護士長負責推送健康宣教內容；主管護師負責培訓所有護士、患者及家屬，教會其使用云隨訪平臺；護師負責查看并評估出院患者及家屬對健康宣教內容的掌握情況；軟件工程師負責協助護師完善云平臺模塊內容，并承擔日常后臺維護工作。

（2）制訂五階段情景式人工氣道家庭護理指導計劃表。第一階段發放人工氣道家庭護理包并指導物品使用；第二階段告知患者及照護者獲取氣道護理視頻途徑并指導定期觀看；第三階段演示氣道濕化和居家吸痰方法并指導照護者練習，講解半脫管和脫管應急處理方法；第四階段落實患者及照護者相關操作評價；第五階段指導患者出院后第三天、第七天上傳照片，由護士完成效果評估。

實差、吸痰操作未掌握、空氣干燥；選定“氣管切開周圍皮膚紅腫”的要因為痰液清理不及時、宣教方式單一；選定“內套管卡頓”的要因為家庭護理用物準備不全、出院后缺乏專業性指導。

5.3 真因驗證

圈員依據7個要因制訂真因驗證查檢表，遵循5W2H原則，對2023年9月1日—24日耳鼻喉科病區氣道造口患者家庭氣道護理不合格項目進行“現場、現實、現物”調查，根據80/20原則，結合查檢結果，確定真因為：氣道濕化落實差、家庭護理用物準備不全、痰液清理不及時、出院后缺乏專業性指導。

6 對策擬訂

全體圈員采用頭腦風暴法，針對4條真因廣泛提出對策，并通過

4 5-3-1 ”評分法對每一條對策的可行性、經濟性、效益性進行評價，共13人參與評價，總分195分，根據80/20原則， ?156 分為采納對策，見表1。共選出14條有效對策，圈員根據對策共性將之整合為4大對策群組予以實施：（1）基于云平臺開展患者家庭參與式延續護理模式；（2）制作自動濕化吸痰管和氣管切開濕化防護罩；（3）制作氣管切開痰兜及痰標本留取盒蓋；（4）制作氣道濕化液管道放置盒及氣道管理收納盒。

7 對策實施與檢討

對策一：基于云平臺開展患者家庭參與式延續護理模式

對策措施：（1）組建云隨訪平臺護理團隊，包括主任醫師1名、護士長1名、主管護師4名、護師2名、軟件工程師1名。主任醫師負責審核

（3）建立氣道造口健康宣教資源庫。結合氣道造口患者疾病及康復特點，制作健康宣教材料，包括氣道生理解剖、氣管切開居家換藥方法、氣管套管清洗與消毒、氣管切開并發癥識別和護理等內容，以文字、圖片、視頻、音頻等方式展示。

（4）開發云隨訪系統。系統集隨訪、科普、復診提醒等于一體，借助醫院信息系統（HIS），通過互聯網與健康宣教資源庫對接，分為患者端（微信）和醫護端（網站電腦端）。患者入院時，護士指導患者及家屬掃碼關注并注冊賬號，告知加入系統的目的、服務內容和使用方法并要求演示。醫生開具出院醫囑后，系統在設定時間內自動給患者及家屬發送出院后健康教育課程。護士通過系統可查看患者及家屬課程學習情況，如未及時學習，可通過系統發送信息或電話聯系督促，并定期評估患者及家屬的掌握情況。

效果：家庭氣道護理合格率由63.43% 提升至 70.93% 。

表1提高氣道造口患者家庭氣道護理合格率的對策擬訂

對策二：制作自動濕化吸痰管和氣管切開濕化防護罩

對策措施：（1）研發一種雙腔自動濕化吸痰管（圖5）。為醫用塑料材質的U形雙腔吸痰管，內設獨立吸痰腔與濕化液腔。吸痰腔通過負壓接頭連接負壓設備，末端設多吸痰口并配置濾膜及吸附痰液的海綿體；濕化液腔通過頂部進氣孔蓋控制大氣壓，實現濕化液自動勻速滴注。工作時，負壓吸痰與氣壓驅動濕化同步進行，兼具痰液過濾和濕化液定量控制功能。

（2）設計一種家用氣管切開濕化防護罩（圖6）。其主體由三層結構構成，即接觸創面的抗菌硅膠外層、中間高分子吸水樹脂層（含納米級吸水顆粒）及透氣防水的聚氨酯內襯，通過魔術貼調節的固定帶實現可拆卸。該裝置通過吸水樹脂的物理吸液特性持續吸收氣道呼出水分，表面微孔結構實現空氣過濾與濕氣緩釋雙重功能，為流線型外觀

圖5一種雙腔自動濕化吸痰管

設計，在保證醫療防護效果的同時提升居家使用美觀度。

（3）為進一步優化患者居住環境，引入遠程智能除菌加濕器。加濕器內置氧化鋅抑菌濾網及UV燈殺菌配件，能夠有效對抗空氣中的細菌和病毒，為患者提供更加清潔的呼吸環境。患者和家屬可以通過手機遠程調節室內溫濕度，將環境溫度控制在 22^°C～24^°C 、濕度控制在 50%～70% 。

（4）為便于患者及照護者自行評估氣道濕化效果，配備氣道濕化效果判定卡（圖7）。患者及照護者使用判定卡觀察痰液性狀、咳嗽難易度、吸痰連接管內痰液滯留等指標，對照判定卡的分級標準進行評估。若結果為“I”度，可維持當前濕化方案（如霧化頻率、使用加濕器等）；若為“II\"或“III\"度，則需調整措施（如增加霧化次數、改變濕化方式或調整環境濕度等），同時記錄變化并復評，確保氣道濕化有效且避免過度或不足。

效果：家庭氣道護理合格率由70.93% 提升至 79.36% 。

對策三：制作氣管切開痰兜及痰標本留取盒蓋

對策措施：（1）設計一種新型氣管切開痰兜（圖8）。采用聚四氟乙《中國衛生質量管理》第32卷：第7期（總第212期）2025年7月烯防水膜布制成頂面開口的盒體，置于患者頸部前方，通過兩條上下分布的海綿綁帶（含粘扣帶）在頸后固定，避免勒壓皮膚。盒體主立面設有第一通孔用于觀察頸部狀況，兩側第二通孔供氣管導管穿出；盒體開口處覆蓋網狀透氣防塵蓋，兼具遮擋異物與保持氣道通暢功能。其工作機制為：通過防水盒體收集咳出痰液，結合綁帶固定、通孔適配導管及透氣防塵結構，有效減少痰液飛濺污染，降低院內感染風險，同時提升患者佩帶舒適性。

（2）研發一種多功能氣管切開患者痰標本留取盒蓋（圖9）。其由蓋體、固定罩、收集漏斗及剪切組件（固定刀片、轉動刀片、彈簧片）構成。固定罩與蓋體一體成型，收集漏斗設有導流孔，金屬轉動刀片通過固定軸和彈簧片實現旋轉開合，配合固定刀片剪切吸痰管。操作時，拉動手柄使轉動刀片開啟，插入含痰液的吸痰管后，刀片剪切截留樣本至漏斗，痰液經導流孔流人痰盒，同時蓋體右側的負壓對接套和吸痰管對接套連接外部設備，維持負壓環境，實現無菌高效取樣。

（3）為輔助照護者更好地監測和評估患者的痰液狀況，配備痰液比對卡（圖10）。比對卡能夠直觀地幫助照護者判斷痰液的性狀，包括顏色、黏稠度等，從而及時調整護理方案，確保患者得到適宜的護理。

效果：家庭氣道護理合格率由79.36% 提升至 81.67% 。

對策四：制作氣道濕化液管道放置盒及氣道管理收納盒

對策措施：（1）設計一種居家使用的氣道管理收納盒（圖11）。該盒分為多層結構：上層用于放置無菌水杯和清潔水杯，便于患者日常使用和清潔；上層中間的藍色盒子專門用于存放吸痰管，確保清潔和便于取用；

圖6 一種家用氣管切開濕化防護罩

圖7氣道濕化效果判定卡

圖8一種新型氣管切開痰兜

圖9 一種多功能氣管切開患者痰標本留取盒蓋

圖10 痰液比對卡

下層為一個抽屜盒，用于存放手套、膠布等備用物品。這種設計既方便又衛生，有助于降低交叉感染風險。

圖11一種居家使用的氣道管理收納盒

（2）為進一步防止感染，研發了一種氣道濕化液管道放置盒（圖12）。其采用醫用塑料（如丙烯腈、丁二烯、苯乙烯三種單體的三元共聚物）和彈性材料（如硅膠）制成，由筒狀盒本體和可調節導管夾構成。盒本體分為底座（內置電源及充電口）、中層抽屜（存放消毒片及備用導管夾）及頂部紫外線消毒室（含紫外線燈），通過扇形活動板控制管道入口，利用磁吸系統固定導管夾。導管夾通過多檔位卡接凸起調節松緊，弧形凹面設計避免管道壓損，支持持續濕化（固定于衣物）和間斷使用（管道消毒存放）兩種模式。

圖12 一種氣道濕化液管道放置盒

（3）研發了一種氣道造口應急包（圖13）。其主體由具備縫合紡織材質的包體與塑料/金屬結構的包蓋架構成。核心組件包括外部放置袋、內部隔板分區、集成紫外線殺菌系統及電子控制模塊。包體內部分層存放獨立包裝的碘消毒棉簽、無菌紗布、氣道造口圍簾、備用的氣管套管內芯等材料，并通過包蓋架底部的紫外線燈組（連接蓄電池和充電接口）實現物品殺菌及造口輔料消毒雙重功能。智能控制面板可啟動殺菌程序，支撐架設置的放置孔配合紫外線照射實現物品的快速干燥滅菌。輔助功能包括自封拉鏈袋存放護理清單，彈性約束帶固定書寫工具和記事本，形成集規范收納、智能殺菌、操作指導與護理記錄于一體的家庭護理系統，有效降低感染風險，提升居家護理安全性。

圖13一種氣道造口應急包

效果：家庭氣道護理合格率由81.67% 提升至 83.62% 。

8 效果確認

（1）有形成果。2024年3月15日一4月25日，圈員采用自制查檢表在耳鼻喉科病區對氣道造口患者家庭氣道護理現狀及瓶頸問題進行調查。共計查檢525項家庭氣道護理項目，其中合格項目為442項，家庭氣道護理合格率為 84.19% ，達到了活動目標。

（2）無形成果。活動后，圈員在品管手法、解決問題能力、溝通協調能力、查閱文獻能力等方面均較活動前有一定提升。

9 標準化

將有效對策納入標準化，共形成4項標準化作業書并在臨床推廣應用，分別為：氣道造口家庭氣道護理指導標準化流程、家庭用氣道造口應急包使用規范、家庭氣道護理濕化標準化流程、家庭氣道內套管消毒規范化標準流程。

10 檢討與改進

遺留問題：針對科室督促力度不

夠的情況，可以將氣道造口患者家庭氣道護理合格率作為評優指標之一，以提高護士積極性。

下一期活動主題：降低頭頸腫瘤手術患者中重度癌因性疲乏發生率。

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通信作者：

徐菲：海軍軍醫大學第一附屬醫院耳鼻咽喉

頭頸外科護士長

E-mail：feifei08082010@163.com

收稿日期：2024—12—27修回日期：2025—05—15本文編輯：吳小紅

（專家點評見第91頁）