寧夏某三甲醫院主診醫師負責制的實踐與思考

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

Abstract The medical treatment team led by the discipline director serves as the fundamental organizational unit of thedisciplineandrepresents aneworganizational modelfor medical doctor resources.By summarizing themain practices of the atending physician responsibility system，this paper analyzed the existing problems during the system's operation. It is proposed thatit is essential to adhere to the leadership responsibility system of clinical department directors，improve relevant personnel appointment systems，adopt arational perspective on the reasonable mobilityof talents，ensure that assessment indicators align with the hospital's development strategies.

Key words Tertiary Hospital; Attending Physician Responsibility System;Medical Quality

First-authorsaddress

People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region， Yinchuan，Ningxia，75oo04，China

醫務人員既是提供衛生健康服務的主力軍，也是深化醫改的核心推動力量。當前，公立醫院正處于高質量發展的關鍵時期，如何調動醫務人員的工作積極性，推進醫療服務模式創新，實現提質增效，成為社會關注的焦點。主診醫師負責制是指由臨床診療組長全面負責患者門診、住院、手術、康復等診療全過程，旨在以精細化、科學化的管理舉措，更好地實現醫療運行模式及醫療資源配置的優化，從以物質要素為重點逐步轉向以人才技術要素為中心，從而為醫院高質量發展提供有力支撐[1-2]。是國家建立健全現代醫院管理制度試點醫院，下設院本部、西夏分院、寧夏醫療急救中心、寧夏眼科醫院和寧南醫院5個院區，自2016年下半年開始推行學科主任領導下的主診醫師負責制，取得了良好效果。

1 管理實踐

1.1 診療組設置

醫院共有5個院區，設置診療組 304個，其中醫療學科診療組251個、 醫技學科診療組53個。

診療組設置實行動態管理，每年依據學科上一年度工作量、工作負荷和診療組配置原則確定學科診療組數量，其中：內科系統按照每15張床位設置1個診療組；外科系統按照每12張床位設置1個診療組；重癥醫學科按照每5張床位設置1個診療組。有床診療組依據上一年度工作量核算學科床位，對比工作量、學科亞專業數量增減診療組。同時，根據“大門診、小病區\"學科特點，設置門診無床診療組。無床診療組依據醫生日均擔負診療人次配置診療組，計算公式為：診療組數量 （總診療人次一總醫師數 × 每位醫師日均擔負診療人次 × 年工作日）/（總醫師數一有床診療組醫師數）/年工作日。

1. 2 診療組運行機制

診療組長經資格授權后，原則《中國衛生質量管理》第32卷第7期（總第212期）2025年7月上由學科自行組織，采取雙向選擇、內部協調等多種方式組建診療組，經診療組長聯席會議研究后報醫務部門備案。診療組成員一般由核心層（診療組長）、骨干層和基礎層三級醫師組成。每個診療組成員構成可根據科室人員及跨院區工作情況，原則上采取1：1：1或1：2：1或1：1：2模式[]。診療組成員發生變動，需經診療組長聯席會議研究，原則上統一按月度進行調整。各診療組骨干層醫師相對固定，因特殊原因需組間輪轉或調整的，需經診療組長聯席會議研究后，提交醫務部門備案。各診療組基礎層醫師由學科安排定期在院區間和診療組間輪轉，原則上每次輪轉時間不得少于6個月。住院醫師規范化培訓醫師、專科醫師規范化培訓醫師、規范化培訓技師和在讀碩士研究生，分別依據國家、高校及醫院有關規定，納入基礎層醫師開展規范化輪轉。診療組長若為學科主任、學科副主任、亞學科帶頭人，其原則上需相對固定在不同院區，時間不少于1a，期間需跨院區出門診、查房和手術，并統籌各院區行政和業務管理工作。

1.3 診療組長聘任和管理

1.3.1遴選

診療組長作為學科業務發展的核心力量，需通過資格認定并競聘后持證上崗。擔任診療組長的人員需熟練掌握本專業疾病的診療方法，能全面組織診療組開展業務技術工作，在現崗位工作成績突出，有良好的群眾基礎；獲得本專業副高級及以上專業技術職稱，部分急需緊缺專業要求高年資主治醫師職稱，取得臨床醫學本科學歷。通過個人報名 -資格審查結果公示 - 競聘演講 -"個人業績評價- 同行民主測評 - 專家測評 - 競聘成績公示 - 會議研究等程序，方可被授予診療組長資格。被取消診療組長資格者，當年不能再參加診療組長競聘。

1.3.2職責

診療組長在學科主任（副主任）、教學主任和亞學科帶頭人領導下，全面負責本組的醫療、教學和科研工作，包括：（1）本組患者的全程診療，包括明確疾病診斷、確定治療方案、主持手術等診療操作；（2）醫療文書的修改和質控；（3）將本組危重、疑難、重大手術等病例提交學科討論：（4）完成出院指導；（5）完成復診、隨訪等。

1.3.3考核

醫院制訂年度崗位考核方案，對診療組長進行崗位考核，考核指標見表1。診療組長考核設定單項否決指標，包括考核期內診療組發生醫療事故，診療組發生一例負完全責任或兩例負主要責任醫療糾紛，年度醫德醫風考評結果不合格等。同時，診療組長有以下情況之一，經醫院會議研究取消其任職資格，包括：年度診療組長考核不合格，或連續兩年考核基本合格；年度診療組長考核基本合格，且本學科診療組長考核排名末位。

1.4 診療組運行保障機制

1.4.1診療組長聯席會議

學科管理遵循學科主任負責制，診療組長聯席會議作為學科決策的核心機制，旨在充分發揮診療組長的骨干作用，確保學科決策的科學化、民主化。會議每月至少召開一次，若遇特殊情況可隨時召開。會議的主要議題涵蓋：（1）傳達醫院《中國衛生質量管理第32卷第7期（總第212期）2025年7月有關工作會議和文件精神，確保學科團隊對醫院整體戰略規劃的及時、準確理解；（2）深入探討學科工作制度、工作流程、質控、院感、醫療質量安全等相關問題；（3）研究解決學科主診醫師負責制運行過程相關事宜；（4）討論確定學科建設、規劃、工作計劃、總結以及年度人員需求計劃等事宜；（5）討論學科各崗位績效考核、人才培養、科研、教學、設備儀器購買與配置、新增耗材等事宜。

表1主診醫師負責制診療組長考核指標及評分細則

1.4.2特設診療組長

寧南醫院為醫院與海原縣人民政府合作共建醫院，地處寧夏南部山區，距離銀川市約 300km ，該地區經濟相對落后，醫療基礎條件差，醫務人員輪轉至寧南醫院工作意愿較低，導致寧南醫院的醫療服務水平與其他4個院區存在較大差距。對此，該院建立寧南醫院特設診療組機制。在每年完成各院區診療組長配置的基礎上，根據寧南醫院學科發展需要，由相關學科召開診療組長聯席會議，遴選寧南醫院特設診療組組長，提交院長辦公會研究審定。特設診療組在寧南醫院運行期間，組長可享受診療組長相關待遇；若組長離開寧南醫院，診療組長資格及相關待遇將自動取消，但其擔任寧南醫院學科負責人或特設診療組長經歷可作為參加診療組長競聘的優先條件。

1.4.3后備診療組長

為確保診療組的穩定運行與醫療服務的持續性，針對診療組長因外出學習、病假或其他原因離崗3個月及以上的情況，學科可根據實際需求采取相應措施。具體而言，學科主任可依據診療組長競聘成績，提出后備診療組長建議人選。該建議人選需提交至醫院深化改革領導小組、院長辦公會以及黨委會進行研究審定。若因醫院發展規劃、各院區功能定位調整或學科優化整合等特殊情況，導致醫技學科診療組無法規范、有效運行，醫院應根據工作實際，將相關情況提交至醫院深化改革領導小組、院長辦公會以及黨委會研究審定。在診療組長離崗期間，后備診療組長需履行相應職責，并享受相關待遇。當診療組長返院履職后，后備診療組長的資格及相關待遇將自動取消。

2 實施成效

自2016年下半年起，該院打破傳統科室醫師配置模式，推行主診醫師負責制，積極探索“以患者為中心”的新型診療服務模式，即“患者跟隨床位走、診療組跟隨患者走”。2017年底，主診醫師負責制實現臨床科室全覆蓋。為科學評估該模式的實施成效，依據每三年開展一次聘期考核要求，本研究以2023年醫院病案首頁數據為研究對象，剔除受新型冠狀病毒感染疫情干擾年份數據，采用Excel軟件進行數據統計分析，對比改革前（2016年）和聘期滿（2023年）相關數據。

2.1醫療服務質量和效率持續提高

表2顯示：2023年醫院診療人次達2508362人次，出院患者達121865人次，手術臺次達56543臺次，分別較2016年增長49. 31% 7 41.66% 和92.85% ；平均住院日為 6.92d ，較2016年縮短 3.59d 這表明主診醫師負責制通過優化資源配置和提升醫務人員工作效率，顯著縮短了患者住院時間，提高了醫院運營效率。

2.2 醫務人員工作積極性得以全面調動

實施主診醫師負責制后，醫院建立了體現醫務人員技術勞務價值的崗位薪酬制度，職工人均薪酬較改革前穩步提升，2023年人員支出占業務支出比例為 37.5% ，較2016年 （28.0% ）增加9.5百分點。新的考核分配管理辦法打破了原有薪酬制度，編制內和編制外人員薪酬待遇按統一標準發放，體現了醫務人員技術勞務價值，充分調動了醫務人員工作積極性。

2.3 群眾看病就醫負擔明顯減輕

2023年醫院門診次均藥品費用為117.22元，較2016年下降 19.44% ；住院次均費用為12251.5元，較2016年下降 10.71% ;藥耗占比為 46.47% ，較2016年下降15.73百分點。這表明主診醫師負責制通過優化診療流程，提高診療服務能力，減少了不必要的藥品和耗材使用，顯著減輕了患者的經濟負擔。

2.4患者綜合滿意度進一步提升

2023年患者綜合滿意度達90% 以上，較2016年提升了約10百分點。主診醫師負責制切斷了醫務人員收人與藥品、耗材、檢查等收入的直接聯系，促使醫務人員更加關注患者的實際需求，提升了醫患溝通質量，使患者對醫療服務的整體滿意度顯著提高。

3 討論

3.1 問題分析

主診醫師負責制的核心在于將醫療資源（如醫師、護士、設備等）按照特定病種或患者群體進行分組管理，充分發揮亞專業優勢，從而提高診療效率和資源利用率[3]。其本質是科主任管理權利的下放，由診療《中國衛生質量管理》第32卷第7期（總第212期）2025年7月組長負責各組的診療事務，充分發揮各級醫師的能力，使科主任專注于科室的整體管理[4]。然而，主診醫師負責制作為一種新型管理模式，在實施過程中也面臨諸多挑戰。

表2實施主診醫師負責制前后醫院運行相關指標數據統計

3.1.1診療組長資質由醫院考核授 予，缺乏上位法支撐

診療組長資質與執業醫師資質不同，它不是法律法規要求的必備資質，而是因醫院管理需求而產生。三級查房制度指出，診療組長或主診醫師是科主任根據科室/病區床位、工作量、醫師的專業資質層次和能力等要素，組建若干個醫療團隊后指定的醫療團隊負責人[5]。如“低職高聘\"的高年資主治醫師擔任診療組長后，手術資格、醫療核心制度執行等都將面臨新的挑戰。當前，國家衛生健康行政部門未就不同類別醫療機構診療組長的數量、資質、管理權限等提出明確要求。

3.1.2診療組長考核授權標準不完善，組長能力有差異

診療組長是醫院根據專科特點、醫師能力及科室管理需求而設立的，競聘資格條件會因臨床專科要求不同而有所區別，部分學科會出現高年資主治醫師“低職高聘”。在組長資質授予時，會因申請人員的工作經歷、職稱、技術水平、醫療質量等因素出現“高職低能”。這些因素中，工作經歷、職稱、工作數量等屬于可量化指標，但技術水平、醫療質量、臨床思維等指標無法客觀量化，仍需要臨床診療工作來驗證。因此，在執行過程中會出現診療組長無人選擇、診療組長技術水平低、診療組醫療質量不高等問題，各科室診療組長的醫療能力良莠不齊。

3.2 建議策略

3.2.1診療組仍實行科主任領導負責制

主診醫師負責制是對傳統診療模式的創新，目的是提高運營效率、激活醫師資源、便捷患者就醫，但執行過程中會出現診療組各自為政、診療組長職責不清甚至不服從科主任管理的現象。這就要求在制度中明確區分科主任和診療組長的權利與職責，即科主任對診療組制度執行負管理責任，統籌科室發展，避免出現診療組間交流溝通壁壘，保證診療質量同質化；診療組長是在學科主任領導下開展診療活動，是全面負責本組的醫療、教學和科研工作。因此，診療組的各項管理制度的執行情況、醫療目標的完成情況等均應納入科主任考核指標中[4]

3.2.2診療組團隊雙向選擇的執行需完善人事相關制度

診療組團隊組建采取雙向選擇、內部協調和學科建設相結合方式，必然會出現人員在不同亞專業、不同診療組、不同院區間流動[3]。診療組組建過程中，確定無下級醫師選擇的診療組長，可經醫院會議研究取消其任職資格，崗位降至骨干層；確定無診療組長選擇的醫師，經醫院會議研究調整至其他工作崗位，并重新認定崗位和崗級。這就需要醫院完善人事相關制度，尤其是對崗位設置體系、崗位聘任機制、績效考核評價等予以明確規定[6]

3.2.3診療組長落聘后應理性看待人才的合理流動

診療組長年度崗位考核實施后，將會出現診療組長的解聘、資質取消等情況，這是對既往“鐵飯碗”崗位管理制度的突破，同時部分學科允許高年資主治醫師競聘，打破了“論資排輩”。如高級職稱醫師在競聘過程中落聘或考核不合格，必將出現人才的流動。醫院應理性看待人才的合理流動，建立寬容的人才流動機制，新流人人才將為學科建設帶來新的理念、技術、創新驅動力，而人才的合理流動將推動組織機構內部的人才梯隊建設[6]。

3.2.4診療組考核指標應與醫院發展戰略相適應

實行主診醫師負責制需要配套出臺績效考核評價制度。這就要求醫院打破傳統的院科兩級管理、核算模式和以經濟指標考核為主的薪酬激勵機制，全面轉向以公益性為導向，以服務效率、服務質量、成本管控、滿意度、科研教學質量、黨建、醫德醫風建設等關鍵指標為主的績效考核分配機制[。同時，指標也要體現國家三級公立醫院績效考核、診療組團隊人才培養、醫院重點工作任務執行落實等，以充分體現多勞多得、優勞優得的原則。

參考文獻

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通信作者：程霞：寧夏回族自治區人民醫院（寧夏醫科大學附屬自治區人民醫院）組織人事處處長E-mail：chengxia1981@126.com

收稿日期：2024—10—14修回日期：2025—03-12本文編輯：吳小紅