基于 NNN 系統的兒童專科醫院智慧護理信息系統構建

中圖分類號：R47 文獻標識碼：B

Abstract The continuous advancement of nursing informatization construction and the promotion of deep integration between information technologyand nursing practiceareconducive to enhancing thequalityof nursing services.The nursing processserves as the core of nursing work，with standardized nursing terminology forming the foundation for nursing informatization construction.A pediatric specialty hospital，relying onthe NNN system，compiled various components of the nursing process with specialized characteristics，including nursing assessment，nursing diagnosis，nursing planning，nursing interventions，and nursing evaluation，in acordance with standardized nursing terminology.These were then input into the nursing information system，which was interconnected with other in-hospital systems toachieve intellgent guidance of the nursing process and decision support for nursing management.This initiative has improved nurses'work efficiency，enhanced the pediatric patients'healthcare experience，and elevated the level of nursing management.

Key words Nursing Process; Standardized Nursing Terminology ; NNN System; Pediatric Specialty Hospital;Intellgent lursing

First-author'saddress Shanghai Children's Hospital/Children's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai，20o062，China

兒童?？漆t院病患群體具有特殊性，臨床護理工作內容復雜、難度高[1-2]。護士不僅要為患兒提供護理服務，還要應對家長多樣化需求，導致護理人力資源過度消耗[3]。《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》明確指出“要利用信息化手段，創新護理服務模式，為患者提供便捷、高效的護理服務。優化護理服務流程，提高臨床護理工作效率，降低護士不必要的工作負荷”。護理程序是指為滿足患者的健康需求和促進其康復而采取的一系列系統化、科學化的護理措施，具有系統性、個體化和動態性等特點，在規范臨床護理工作中發揮著重要作用[4]。傳統護理模式中，兒童專科醫院護士在護理程序的指導下，依賴經驗開展護理工作，并采取手工記錄，導致工作效率低下，易出現人為差錯，且不便于護理質控，影響了護理質量提升。在此背景下，以護理程序為理論框架，構建智能化護理信息系統，為護理人員提供精準的決策支持具有重要意義。

標準化護理術語為護理信息學發展提供了基本框架結構，是提升語義互操作性、知識表達一致性以及醫療資源共享性的有效手段[5]。標準化護理術語是指能夠清晰地描述護理過程的標準化語句，具備同質性、可操作性、可共享性等特點[6。目前，有學者將國際標準化護理術語與護理程序相結合，構建了智能護理信息系統，實現了護理程序的智能導引與護理工作的輔助決策[]。但其缺乏兒童專科醫院特色。國際上常用的標準化護理術語有北美護理診斷協會的護理診斷分類系統（northa-merican nursing diagnosis association—international，NANDA一I）、美國愛荷華大學的護理措施分類系統（nursing interventions classification，NIC）和護理結局分類系統（nursingoutcomes classification，NOC），三者簡稱NNN系統，以及Georgetown大學的臨床照護分類系統（clinical careclassification system，CCC），簡稱CCC系統。其中，NNN系統形成了從護理診斷、護理措施到護理結局的完整體系，全面覆蓋了護理工作的各個環節，能夠反映護理工作的連續性[8]。CCC系統雖然也包含護理診斷、護理干預和護理結局，但在系統性、完整性以及各部分之間的內在邏輯聯系方面，不如NNN系統[9-10]。

綜上，本研究基于NNN系統，開發兒童?？漆t院智慧護理信息系統，并與護理管理系統鏈接，實現住院患兒個性化護理，輔助護理管理決策，從而提升護理服務質量。

系統構建

1.1 組建研究團隊

成立護理信息委員會，由護理部牽頭，信息科、醫務部等職能部門共同參與，構建顧問一護理部主任一執行主任一秘書一兩院區信息負責人一科室信息專員架構。護理信息委員會負責相關要素指標的設定以及護理程序實施的質量控制?？剖倚畔T由工作年限 gt;10 a且職稱為護師以上的護士擔任。信息科工程師和護理團隊合力設計系統界面，同時在醫務部的配合下將護理程序內容與醫囑相關聯。

1.2 明確建設目標

從患者、護士、醫院3個層面分別開展調研，深入挖掘影響護理服務質量和患兒住院體驗的因素。根據調研結果，明確智慧護理信息系統的建設目標為：（1）構建護理評估一護理診斷一護理計劃一護理措施一護理評價的結構化護理程序閉環體系；（2）基于院內數據，建設患者病歷信息互聯共享的網絡體系，便于護士對患兒信息全面把控；（3）實現護理數據的集中和深度挖掘，推動護理工作實現智能化與精細化。

1.3 搭建系統架構

第一，系統檢索國內外文獻，篩選出一系列適配兒童?？漆t院的評估表單，既有適用于多科室的普適性表單，如Barthel自理能力評分單、Humptyamp;Dumpty跌倒/墜床評估單、STAMP營養篩查評分單等，又涵蓋具備?？铺厣谋韱危鏝SRAS新生兒皮膚損傷風險評估單、肺栓塞風險因素評估單、PICC護理記錄單等。第二，各科室信息專員深入挖掘?？萍膊√攸c與患兒護理需求，按照NNN系統的語言規范，編寫契合各科室特色的護理評估、護理診斷、護理計劃、護理措施及護理評價內容，由護理部組織專家審核、修改，形成一套標準化護理術語知識庫。第三，將標準化護理術語知識庫嵌入到護理5大環節中，使得整個護理程序步驟都在標準化護理術語體系范圍內。第四，將護理信息系統與醫院信息系統、臨床信息系統、實驗室信息系統、放射科信息系統、影像歸檔和通信系統等互聯，為護理決策提供數據支持。系統架構見圖1。

1.4 設計功能模塊

依托護理程序，系統在充分獲取患兒病史資料的基礎上啟動護理評估，根據評估結果自動生成護理診斷，根據護理診斷及目標，制訂護理計劃和詳細的護理措施，并推送給責任護士。責任護士根據系統推送的消息，綜合評判患兒病情后，實施護理措施，并將執行結果反饋給系統。系統對反饋結果進行評估，確定護理問題是否解決。如已解決則結束本次護理計劃；如未解決，則調整護理計劃，再次生成護理措施，并根據執行結果評估，直至護理問題全部解決。系統工作流程見圖2。

1.4.1護理信息采集及評估

一方面，護士對新入院患兒開展入院評估后，將患兒的一般資料、生命體征、營養狀況、壓力性損傷風險、跌倒/墜床風險、疼痛、戈登等11項護理功能型態評估結果勾選輸入系統，支持錯項、漏項提醒，可以同步至護理記錄單，為相應的護理診斷生成提供依據。另一方面，隨著病情發展，護士需對患兒進行風險（如深靜脈血栓、肺栓塞）評估，每個科室根據?？铺攸c選擇評估單，系統內通過下拉菜單呈現，護士可按需勾選。

1.4.2護理診斷

護理診斷模塊綜合患兒入院評估結果、實驗室檢驗結果、影像科檢查結果等客觀指標，生成護理問題。

圖1基于NNN系統的兒童?？漆t院智慧護理信息系統架構

1.5 優化系統功能

1.5.1高風險患兒監控

高風險患兒監控管理是獨立于護理信息系統以外的子系統，但其是在整個護理過程中產生的。系統根據患兒的壓瘡、跌倒、導管三張評估表單的分值，觸發高風險患兒追蹤程序。當患兒壓瘡風險評估結果?16 分、導管風險評估結果 ?10 分、跌倒風險評估結果 ?15 分時，追蹤程序界面會顯示該患兒信息，護士需要上報并重點追蹤，護士長、科護士長、護理部需進行三級監測。

1.5.2移動終端操作

一方面，為便于操作，系統支持護士使用移動PDA對患兒進行評估，且通過移動PDA即可完成評估結果錄人、護理措施執行掃碼等工作。另一方面，將護理信息系統與釘釘App鏈接，責任護士點開手機即可實現遠程移動查房。

護士可對相關護理問題進行調整、新增和作廢，對特殊內容須進行說明，最終確定以NNN系統為框架的常見護理診斷列表。護士只需勾選最恰當的護理診斷即可進入到下一步護理計劃環節，確保護理診斷的同質化和科學性。

1.4.3護理計劃

系統根據各科室特點，納入了各專科主要護理問題及相應的護理計劃和護理措施。當護理診斷提出后，系統會自動觸發護理計劃內容，護士可根據實際進行勾選，在同一界面可設定預期目標。當系統中護理計劃無法滿足需求時，護士也可手動錄人護理計劃。

1.4.4護理措施

當護理診斷生成后，護理措施會在“今日護理模塊\"以任務形式呈現。“今日護理模塊”用于錄入當日護理服務內容，顯示護理計劃中執行的護理措施。護理措施執行后，相應監測指標值（如疼痛評分）會同步到護理記錄單，自動完成護理記錄。系統對未完成的護理措施有超時 30min， 提醒。

1.4.5護理評價

護理評價模塊主要對應護理目標是否實現，并顯示執行狀態。系統應用Likert3級測量方法評價護理效果。若評價為已解決，則本次護理計劃結束；若評價為未解決或部分解決，說明護理措施未達到預期效果，系統將再次進入評估階段，

2 應用效果

截至2024年底，上海市兒童醫院所有病房實現了智慧護理信息系統的全覆蓋，取得了良好效果。

一是提高了護士工作效率。護士護理文書平均書寫時間由2020年的 1.5h 縮短至2024年的 0.5h ，每名患者護理計劃平均制訂時間由2020年的 30min 縮短至2024年的18min ，護理記錄準確率由2020年的76% 上升至2024年的 96% 。

二是提高了患兒家長滿意度。采用自行編制的滿意度調查表，在系統應用前后，對住院患兒家長各80名開展調查。結果顯示：系統應用前，住院患兒家長護理服務滿意度為 65%（52/ 80）；系統應用后，住院患兒家長護理服《中國衛生質量管理第32卷第7期（總第212期）2025年7月務滿意度提升至 90%（72/80） 。

3 討論

《進一步改善護理服務行動計劃（2023-2025 年）》指出，加強護理信息化建設，充分運用新一代信息技術，改進優化護理服務流程，提高護理工作效率。上海市兒童醫院以國際標準護理術語NNN系統為依托，建立了智慧護理信息系統，取得了良好效果。

一是提高了護理工作效率。傳統工作模式下，明確患者護理診斷需要護理人員花費大量時間在紙質記錄單和電子表格中查找與患者相關的信息，制訂的護理計劃依賴于護士手工記錄，開展護理評價會打斷工作節奏，各類護理文書需要護士手工書寫，這不僅耗時而且易出現人為差錯。而智慧護理信息系統可以自動提取患兒病史數據，縮短了護理人員在患者病情信息檢索方面的耗時，實現了護理診斷、護理計劃和護理措施的自動導引，同時護士在執行護理操作后，相關數據錄入系統后會自動記錄，不僅節省了文書書寫時間，還確保了記錄的完整性和準確性。

二是提高了護理質量，改善了患兒就醫體驗。傳統護理工作模式下，由于缺乏科學的評估體系，護士對患兒的護理往往依賴經驗，對于不同病情、不同年齡段的患兒，護理措施區別度不夠明顯。同時，紙質版護理記錄容易出現不完整、不準確的情況，導致下一班次護理人員難以全面了解患兒的護理過程和病情變化，影響護理工作的連續性和有效性。智慧護理信息系統在NNN系統術語知識庫基礎上，補充了契合兒童專科醫院不同?？铺厣淖o理評估表單以及相應的護理診斷、護理計劃、護理措施，護士能夠從多個維度評估患兒，且基于評估結果，系統根據NIC護理措施分類，自動為患兒定制專屬護理計劃，并自動記錄，實現了護理服務的個體化和精準化。此外，NNN系統的標準化護理術語和程序化的護理操作流程減少了不同護理人員之間的護理差異，保障了護理質量的穩定性。

三是優化了護理管理模式。在護理人力資源管理方面，以往護士長主要依賴經驗進行排班，缺乏精準的數據支持。智慧護理信息系統應用后，護士長通過對護理評估、護理診斷、護理措施的全面分析，評估每項護理任務的難度和工作量，調配護理人力。在護理質量控制方面，傳統質控模式主要依賴定期的護理文書檢查和不定期的病房巡查。護理文書檢查多為人工查閱，主要核對各項護理記錄是否完整、規范，這種方式效率低下且容易遺漏問題。系統應用后，護理人員執行護理任務時，系統會自動記錄各項護理措施的執行時間、執行者、執行情況等信息，并形成完整的護理記錄軌跡，有效提升了護理質控的效率。例如：護理管理者可依據護士制訂的護理計劃，檢查護理任務執行情況，對執行不及時或不到位的情況進行提醒；還可根據評價結果，判斷護理措施的有效性，督促護士及時調整護理措施。

然而，系統仍有提升空間。一方面，在應對兒童罕見病、復雜病癥時，系統可能存在護理診斷和護理措施不夠精準的情況，NNN系統的標準化護理術語在特殊病例中的適配性有待進一步提高；另一方面，系統的智能化程度有待提升，如病情變化的實時監測和智能預警還不能完全滿足臨床需求。未來，還需豐富和細化針對特殊病例的護理診斷和護理措施；同時，持續優化系統功能，實現對患兒病情的實時、精準監測及預警，進一步為兒童專科醫院的護理工作提供有力支持。

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通信作者：

侯冷晨：上海申康醫院發展中心醫療事業部副

主任、研究員

E-mail：houlengchensk@126.com

陸群峰：上海市第六人民醫院/上海交通大學

醫學院附屬第六人民醫院護理部主任

E-mail：luluroom2004@163.com

收稿日期：2024—12-06修回日期：2025—03—11本文編輯：任紅霞