基于 NNN 系統(tǒng)的兒童專科醫(yī)院智慧護理信息系統(tǒng)構建

中圖分類號：R47 文獻標識碼：B

Abstract The continuous advancement of nursing informatization construction and the promotion of deep integration between information technologyand nursing practiceareconducive to enhancing thequalityof nursing services.The nursing processserves as the core of nursing work，with standardized nursing terminology forming the foundation for nursing informatization construction.A pediatric specialty hospital，relying onthe NNN system，compiled various components of the nursing process with specialized characteristics，including nursing assessment，nursing diagnosis，nursing planning，nursing interventions，and nursing evaluation，in acordance with standardized nursing terminology.These were then input into the nursing information system，which was interconnected with other in-hospital systems toachieve intellgent guidance of the nursing process and decision support for nursing management.This initiative has improved nurses'work efficiency，enhanced the pediatric patients'healthcare experience，and elevated the level of nursing management.

Key words Nursing Process; Standardized Nursing Terminology ; NNN System; Pediatric Specialty Hospital;Intellgent lursing

First-author'saddress Shanghai Children's Hospital/Children's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai，20o062，China

兒童專科醫(yī)院病患群體具有特殊性，臨床護理工作內容復雜、難度高[1-2]。護士不僅要為患兒提供護理服務，還要應對家長多樣化需求，導致護理人力資源過度消耗[3]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》明確指出“要利用信息化手段，創(chuàng)新護理服務模式，為患者提供便捷、高效的護理服務。優(yōu)化護理服務流程，提高臨床護理工作效率，降低護士不必要的工作負荷”。護理程序是指為滿足患者的健康需求和促進其康復而采取的一系列系統(tǒng)化、科學化的護理措施，具有系統(tǒng)性、個體化和動態(tài)性等特點，在規(guī)范臨床護理工作中發(fā)揮著重要作用[4]。傳統(tǒng)護理模式中，兒童專科醫(yī)院護士在護理程序的指導下，依賴經(jīng)驗開展護理工作，并采取手工記錄，導致工作效率低下，易出現(xiàn)人為差錯，且不便于護理質控，影響了護理質量提升。在此背景下，以護理程序為理論框架，構建智能化護理信息系統(tǒng)，為護理人員提供精準的決策支持具有重要意義。

標準化護理術語為護理信息學發(fā)展提供了基本框架結構，是提升語義互操作性、知識表達一致性以及醫(yī)療資源共享性的有效手段[5]。標準化護理術語是指能夠清晰地描述護理過程的標準化語句，具備同質性、可操作性、可共享性等特點[6。目前，有學者將國際標準化護理術語與護理程序相結合，構建了智能護理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了護理程序的智能導引與護理工作的輔助決策[]。但其缺乏兒童專科醫(yī)院特色。國際上常用的標準化護理術語有北美護理診斷協(xié)會的護理診斷分類系統(tǒng)（northa-merican nursing diagnosis association—international，NANDA一I）、美國愛荷華大學的護理措施分類系統(tǒng)（nursing interventions classification，NIC）和護理結局分類系統(tǒng)（nursingoutcomes classification，NOC），三者簡稱NNN系統(tǒng)，以及Georgetown大學的臨床照護分類系統(tǒng)（clinical careclassification system，CCC），簡稱CCC系統(tǒng)。其中，NNN系統(tǒng)形成了從護理診斷、護理措施到護理結局的完整體系，全面覆蓋了護理工作的各個環(huán)節(jié)，能夠反映護理工作的連續(xù)性[8]。CCC系統(tǒng)雖然也包含護理診斷、護理干預和護理結局，但在系統(tǒng)性、完整性以及各部分之間的內在邏輯聯(lián)系方面，不如NNN系統(tǒng)[9-10]。

綜上，本研究基于NNN系統(tǒng)，開發(fā)兒童專科醫(yī)院智慧護理信息系統(tǒng)，并與護理管理系統(tǒng)鏈接，實現(xiàn)住院患兒個性化護理，輔助護理管理決策，從而提升護理服務質量。

系統(tǒng)構建

1.1 組建研究團隊

成立護理信息委員會，由護理部牽頭，信息科、醫(yī)務部等職能部門共同參與，構建顧問一護理部主任一執(zhí)行主任一秘書一兩院區(qū)信息負責人一科室信息專員架構。護理信息委員會負責相關要素指標的設定以及護理程序實施的質量控制。科室信息專員由工作年限 gt;10 a且職稱為護師以上的護士擔任。信息科工程師和護理團隊合力設計系統(tǒng)界面，同時在醫(yī)務部的配合下將護理程序內容與醫(yī)囑相關聯(lián)。

1.2 明確建設目標

從患者、護士、醫(yī)院3個層面分別開展調研，深入挖掘影響護理服務質量和患兒住院體驗的因素。根據(jù)調研結果，明確智慧護理信息系統(tǒng)的建設目標為：（1）構建護理評估一護理診斷一護理計劃一護理措施一護理評價的結構化護理程序閉環(huán)體系；（2）基于院內數(shù)據(jù)，建設患者病歷信息互聯(lián)共享的網(wǎng)絡體系，便于護士對患兒信息全面把控；（3）實現(xiàn)護理數(shù)據(jù)的集中和深度挖掘，推動護理工作實現(xiàn)智能化與精細化。

1.3 搭建系統(tǒng)架構

第一，系統(tǒng)檢索國內外文獻，篩選出一系列適配兒童專科醫(yī)院的評估表單，既有適用于多科室的普適性表單，如Barthel自理能力評分單、Humptyamp;Dumpty跌倒/墜床評估單、STAMP營養(yǎng)篩查評分單等，又涵蓋具備專科特色的表單，如NSRAS新生兒皮膚損傷風險評估單、肺栓塞風險因素評估單、PICC護理記錄單等。第二，各科室信息專員深入挖掘專科疾病特點與患兒護理需求，按照NNN系統(tǒng)的語言規(guī)范，編寫契合各科室特色的護理評估、護理診斷、護理計劃、護理措施及護理評價內容，由護理部組織專家審核、修改，形成一套標準化護理術語知識庫。第三，將標準化護理術語知識庫嵌入到護理5大環(huán)節(jié)中，使得整個護理程序步驟都在標準化護理術語體系范圍內。第四，將護理信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、放射科信息系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)等互聯(lián)，為護理決策提供數(shù)據(jù)支持。系統(tǒng)架構見圖1。

1.4 設計功能模塊

依托護理程序，系統(tǒng)在充分獲取患兒病史資料的基礎上啟動護理評估，根據(jù)評估結果自動生成護理診斷，根據(jù)護理診斷及目標，制訂護理計劃和詳細的護理措施，并推送給責任護士。責任護士根據(jù)系統(tǒng)推送的消息，綜合評判患兒病情后，實施護理措施，并將執(zhí)行結果反饋給系統(tǒng)。系統(tǒng)對反饋結果進行評估，確定護理問題是否解決。如已解決則結束本次護理計劃；如未解決，則調整護理計劃，再次生成護理措施，并根據(jù)執(zhí)行結果評估，直至護理問題全部解決。系統(tǒng)工作流程見圖2。

1.4.1護理信息采集及評估

一方面，護士對新入院患兒開展入院評估后，將患兒的一般資料、生命體征、營養(yǎng)狀況、壓力性損傷風險、跌倒/墜床風險、疼痛、戈登等11項護理功能型態(tài)評估結果勾選輸入系統(tǒng)，支持錯項、漏項提醒，可以同步至護理記錄單，為相應的護理診斷生成提供依據(jù)。另一方面，隨著病情發(fā)展，護士需對患兒進行風險（如深靜脈血栓、肺栓塞）評估，每個科室根據(jù)專科特點選擇評估單，系統(tǒng)內通過下拉菜單呈現(xiàn)，護士可按需勾選。

1.4.2護理診斷

護理診斷模塊綜合患兒入院評估結果、實驗室檢驗結果、影像科檢查結果等客觀指標，生成護理問題。

圖1基于NNN系統(tǒng)的兒童專科醫(yī)院智慧護理信息系統(tǒng)架構

1.5 優(yōu)化系統(tǒng)功能

1.5.1高風險患兒監(jiān)控

高風險患兒監(jiān)控管理是獨立于護理信息系統(tǒng)以外的子系統(tǒng)，但其是在整個護理過程中產(chǎn)生的。系統(tǒng)根據(jù)患兒的壓瘡、跌倒、導管三張評估表單的分值，觸發(fā)高風險患兒追蹤程序。當患兒壓瘡風險評估結果?16 分、導管風險評估結果 ?10 分、跌倒風險評估結果 ?15 分時，追蹤程序界面會顯示該患兒信息，護士需要上報并重點追蹤，護士長、科護士長、護理部需進行三級監(jiān)測。

1.5.2移動終端操作

一方面，為便于操作，系統(tǒng)支持護士使用移動PDA對患兒進行評估，且通過移動PDA即可完成評估結果錄人、護理措施執(zhí)行掃碼等工作。另一方面，將護理信息系統(tǒng)與釘釘App鏈接，責任護士點開手機即可實現(xiàn)遠程移動查房。

護士可對相關護理問題進行調整、新增和作廢，對特殊內容須進行說明，最終確定以NNN系統(tǒng)為框架的常見護理診斷列表。護士只需勾選最恰當?shù)淖o理診斷即可進入到下一步護理計劃環(huán)節(jié)，確保護理診斷的同質化和科學性。

1.4.3護理計劃

系統(tǒng)根據(jù)各科室特點，納入了各專科主要護理問題及相應的護理計劃和護理措施。當護理診斷提出后，系統(tǒng)會自動觸發(fā)護理計劃內容，護士可根據(jù)實際進行勾選，在同一界面可設定預期目標。當系統(tǒng)中護理計劃無法滿足需求時，護士也可手動錄人護理計劃。

1.4.4護理措施

當護理診斷生成后，護理措施會在“今日護理模塊\"以任務形式呈現(xiàn)。“今日護理模塊”用于錄入當日護理服務內容，顯示護理計劃中執(zhí)行的護理措施。護理措施執(zhí)行后，相應監(jiān)測指標值（如疼痛評分）會同步到護理記錄單，自動完成護理記錄。系統(tǒng)對未完成的護理措施有超時 30min， 提醒。

1.4.5護理評價

護理評價模塊主要對應護理目標是否實現(xiàn)，并顯示執(zhí)行狀態(tài)。系統(tǒng)應用Likert3級測量方法評價護理效果。若評價為已解決，則本次護理計劃結束；若評價為未解決或部分解決，說明護理措施未達到預期效果，系統(tǒng)將再次進入評估階段，

2 應用效果

截至2024年底，上海市兒童醫(yī)院所有病房實現(xiàn)了智慧護理信息系統(tǒng)的全覆蓋，取得了良好效果。

一是提高了護士工作效率。護士護理文書平均書寫時間由2020年的 1.5h 縮短至2024年的 0.5h ，每名患者護理計劃平均制訂時間由2020年的 30min 縮短至2024年的18min ，護理記錄準確率由2020年的76% 上升至2024年的 96% 。

二是提高了患兒家長滿意度。采用自行編制的滿意度調查表，在系統(tǒng)應用前后，對住院患兒家長各80名開展調查。結果顯示：系統(tǒng)應用前，住院患兒家長護理服務滿意度為 65%（52/ 80）；系統(tǒng)應用后，住院患兒家長護理服《中國衛(wèi)生質量管理第32卷第7期（總第212期）2025年7月務滿意度提升至 90%（72/80） 。

3 討論

《進一步改善護理服務行動計劃（2023-2025 年）》指出，加強護理信息化建設，充分運用新一代信息技術，改進優(yōu)化護理服務流程，提高護理工作效率。上海市兒童醫(yī)院以國際標準護理術語NNN系統(tǒng)為依托，建立了智慧護理信息系統(tǒng)，取得了良好效果。

一是提高了護理工作效率。傳統(tǒng)工作模式下，明確患者護理診斷需要護理人員花費大量時間在紙質記錄單和電子表格中查找與患者相關的信息，制訂的護理計劃依賴于護士手工記錄，開展護理評價會打斷工作節(jié)奏，各類護理文書需要護士手工書寫，這不僅耗時而且易出現(xiàn)人為差錯。而智慧護理信息系統(tǒng)可以自動提取患兒病史數(shù)據(jù)，縮短了護理人員在患者病情信息檢索方面的耗時，實現(xiàn)了護理診斷、護理計劃和護理措施的自動導引，同時護士在執(zhí)行護理操作后，相關數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)后會自動記錄，不僅節(jié)省了文書書寫時間，還確保了記錄的完整性和準確性。

二是提高了護理質量，改善了患兒就醫(yī)體驗。傳統(tǒng)護理工作模式下，由于缺乏科學的評估體系，護士對患兒的護理往往依賴經(jīng)驗，對于不同病情、不同年齡段的患兒，護理措施區(qū)別度不夠明顯。同時，紙質版護理記錄容易出現(xiàn)不完整、不準確的情況，導致下一班次護理人員難以全面了解患兒的護理過程和病情變化，影響護理工作的連續(xù)性和有效性。智慧護理信息系統(tǒng)在NNN系統(tǒng)術語知識庫基礎上，補充了契合兒童專科醫(yī)院不同專科特色的護理評估表單以及相應的護理診斷、護理計劃、護理措施，護士能夠從多個維度評估患兒，且基于評估結果，系統(tǒng)根據(jù)NIC護理措施分類，自動為患兒定制專屬護理計劃，并自動記錄，實現(xiàn)了護理服務的個體化和精準化。此外，NNN系統(tǒng)的標準化護理術語和程序化的護理操作流程減少了不同護理人員之間的護理差異，保障了護理質量的穩(wěn)定性。

三是優(yōu)化了護理管理模式。在護理人力資源管理方面，以往護士長主要依賴經(jīng)驗進行排班，缺乏精準的數(shù)據(jù)支持。智慧護理信息系統(tǒng)應用后，護士長通過對護理評估、護理診斷、護理措施的全面分析，評估每項護理任務的難度和工作量，調配護理人力。在護理質量控制方面，傳統(tǒng)質控模式主要依賴定期的護理文書檢查和不定期的病房巡查。護理文書檢查多為人工查閱，主要核對各項護理記錄是否完整、規(guī)范，這種方式效率低下且容易遺漏問題。系統(tǒng)應用后，護理人員執(zhí)行護理任務時，系統(tǒng)會自動記錄各項護理措施的執(zhí)行時間、執(zhí)行者、執(zhí)行情況等信息，并形成完整的護理記錄軌跡，有效提升了護理質控的效率。例如：護理管理者可依據(jù)護士制訂的護理計劃，檢查護理任務執(zhí)行情況，對執(zhí)行不及時或不到位的情況進行提醒；還可根據(jù)評價結果，判斷護理措施的有效性，督促護士及時調整護理措施。

然而，系統(tǒng)仍有提升空間。一方面，在應對兒童罕見病、復雜病癥時，系統(tǒng)可能存在護理診斷和護理措施不夠精準的情況，NNN系統(tǒng)的標準化護理術語在特殊病例中的適配性有待進一步提高；另一方面，系統(tǒng)的智能化程度有待提升，如病情變化的實時監(jiān)測和智能預警還不能完全滿足臨床需求。未來，還需豐富和細化針對特殊病例的護理診斷和護理措施；同時，持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能，實現(xiàn)對患兒病情的實時、精準監(jiān)測及預警，進一步為兒童專科醫(yī)院的護理工作提供有力支持。

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通信作者：

侯冷晨：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部副

主任、研究員

E-mail：houlengchensk@126.com

陸群峰：上海市第六人民醫(yī)院/上海交通大學

醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院護理部主任

E-mail：luluroom2004@163.com

收稿日期：2024—12-06修回日期：2025—03—11本文編輯：任紅霞